La cura e la malattia un vizio di forma

Vorrei commentare quanto posso solo intuire cosa in parte è già accaduto e che ancora potrebbe accadere in un immediato futuro (l’uso del condizionale è obbligatorio perché spero sempre in una illuminazione divina)  visti i limiti e i tagli che imposti dal Governo alle prescrizioni per esami diagnostici, strumentali e non, di imaging e non, ancora una volta disorientando non solo le persone che sono l’oggetto dei follow-up  ma quelle che normalmente sono oggetto o meglio “erano” oggetto di screening.

Ancora una volta per poter recuperare o meglio “fare cassa” si tagliano le spese sanitarie. Questo sarebbe fantastico se coincidesse con una vera “rivoluzione della specie” dal paziente incosapevolmente medicalizzato a quello conscio di esserlo anche se intanto io direi <<al solito>> tagliamo il considerato superfluo. A dirlo sono anche le associazioni dei medici anche se forse il messaggio è stato travisato.

Sento dire che in un paziente ipercolesterolemico il prelievo per il controllo della colesterolemia potrà essere fatto, se a spese del SSN, dopo solo 5 aa. Che il medico prescrittore potrebbe essere multato a meno che non stili una speciale richiesta che motivi clinicamente il perché ed il percome di quella richiesta? Quindi il paziente assumerà statine per 5 anni senza verificare la loro efficacia se non a spese proprie? Un paziente che assume un farmaco potrà valutarne gli effetti solo dopo 5 anni a meno che non paghi lui stesso “privatamente” l’esame?

Meno male che non si deve pagare di propria tasca il medico curante per avere parametri di polso e pressione altrimenti in un paziente iperteso dovremmo aspettare che passino 5 anni per verificare l’efficacia della terapia anti-ipertensiva impostata.

Sto solo ipotizzando …giocando forse … ma

Bah! penso che lo scenario che si prospetta sia realmente raccapricciante.

Leggendo le review internazionali sullo screening preventivo (ndr unica vera salvezza per lo stato di salute del genere umano..non arrivare alla patologia che ha costi biologici e sanitari molto ma molto più alti sic!) si vede che ad esempio per poter seguire con follow-up un paziente HCV+ (positivo per epatite C) al fine di ricercare le peggiori complicanze come ad esempio focus di Ca epatocellulare o di altre località tipiche da metter in Diagnosi differenziale si debbano eseguire esami di imaging (ad es. ecografia) di base e poi eventualmente esami di contrasto (ecografia con mezzo di contratto, RMN …) che hanno un costo. Quindi? potranno essere fatti? dobbiamo pagarceli di tasca nostra?

Al solito molto poco si capisce di quali saranno le reali norme e soprattutto la loro fattività.

Mi dispiace pensare che il medico non abbia più la libertà, ovviamente quella esclusivamente deontologica,  quella di programmare controlli seri e necessari nei suoi pazienti, che debba creare una ridondanza di valutazioni a “rimbalzo” (medico curante, specialista 1, specialista 2 …) per poter ad esempio prescrivere una normale RMN ad un paziente con una sciatica i cui segni clinici (una volta la si chiamava semeiotica ed era un esame fondamentale sia nel percorso di laurea che parte fondamentale all’esame di abilitazione professionale … l’ESAME DI STATO) e non rimbalzarlo a destra e sinistra perché se “non è specialista” non la può prescrivere. Che uno specialista non abbia l’idea di prescrivere un numero efficace di trattamenti per esempio di terapia fisica (ultrasuoni, TNS, ecc.) ma cabalisticamente un numero il “10”…mentre, magari, già dopo 4 o meglio ancora 3 oppure 15 !! sedute il paziente è clinicamente guarito e può fare altro se ben indirizzato dal proprio medico di fiducia.

Perché un clinico non può seguire delle linee guida dedicate per ogni singolo paziente!? perché non può decidere che un esame sia meglio dell’altro in un particolare stato biologico!? perché la medicina, così come l’educazione, sono sempre considerate solo sprechi e non investimenti? Ah perché i fenomeni pensavano che trasformandole in azienda potessero dare utili? utili da spartirsi tra loro?. Che tristezza…io me lo ricordo ancora quando ero il responsabile dei DRG’s nel mio reparto di chirurgia…una tristissima storia che ogni giorno si ripete

Che poi vi siano esami inutili o non indicativi come per esempio l’ecografia quando vi sia un addome meteorico (sapendo che il gas intestinale è quanto di peggio vi possa essere per una difficile se non impossibile valutazione con ultrasuoni) mentre un tempo una radiografia a paziente supino e eretto, tangenziale o frontale,  poteva rilevare livelli idroaerei o sofferenze ideali tipiche di una sindrome occlusiva per poi proseguire gli accertamenti.

Poi ti capita di fare una ecografia ad un paziente che ha dolori epigastrici e tensione in ipocondrio sinistro, trentenne, con diagnosi di sd. ansioso depressiva e crisi di panico da un paio di anni, in terapia con psicofarmaci…che tu osservi, valutando la facies (meno male che sono solo un chirurgo!! 🙂 ) e al quale domandi dopo aver fatto rigorosamente l’indagine richiesta << posso guardarle la tiroide … non mi deve nulla solo così per un sospetto!!>> <<si grazie!>> <<ha una tiroidite…meglio controllare gli esami della tiroide perché penso vi sia un forte sospetto di ipotiroidismo>>. (P.S. l’ecografia dell’addome era negativa!)

Quanti di voi correlano un ipotiroidismo con uno stato di ansia alzino la mano!!!.

Poi ancora ti capita di vedere una paziente inviata da una amica perché questa cliente del suo negozio di prodotti naturali ha un cambiamento del proprio umore, depressa e iperattiva. La signora, sessantenne, durante attività di palestra per migliorare il tono degli addominali a seguito di ricorrenti risentimenti lombaggini vede la comparsa di una piccola deiscenza di ferita laparotomica per colecistectomia, con questo piccolo “laparocele” il Trainer la invita a farsi vedere dal suo Medico Curante che la invia dallo specialista chirurgo che non per l’effetto (laparocele) ma per la causa, l’origine del problema  (lombalgia ricorrente) la invia dall’ortopedico il quale a sua volta la invia dal reumatologo che, a fronte di una completa negatività di tutti gli indicatori di flogosi agli esami di laboratorio (VES, PCR, ANA ….), formula diagnosi di fibromialgia con terapia farmacologica tipica C… e Ly… con le conseguenze disastrose sullo stato dell’umore, comportamentale e iperattività. Come medico mi sono preso la responsabilità di sospendere la cura progressivamente scalando dosi e dosaggi con rientro in una quadro di normalità della paziente.

Siamo un paese povero, non abbiamo soldi e di questo non possiamo che convincerci…preferirei pagare l’ICI sulla prima casa e avere una sanità funzionante, piuttosto che vedere balzelli e tassazioni illogiche che penalizzano indiscriminatamente tutti mentre il lusso proporzionalmente ne resta indenne…vogliamo parlarne? già! ma con chi?

Lottiamo contro chi ci vorrebbe nella condizione Sub-Health … malaticci e longevi. Meglio longevi e sani!!!

Buon giornata fellows

D. Bongiorno

 

, , ,

Il Cyrano Osteopatico: la concettualizazione dello spazio virtuale (parte 1)

<<Il Cyrano è tornato a guardare la Luna, innamorato e fiducioso del suo amore>>

 

La mia ambizione, ma molto spesso la mia necessità, quella cioè di Davide l’osteopata curioso, più che dell’osteopatia stessa, è spesso stata quella di considerare che le tecniche dovessero avere un substrato concreto, palpabile su cui agire, da dimostrare. Soprattutto nell’osteopatia viscerale che è territorio quasi esclusivo, ahi ahi quante dolorose contraddizioni, di alcuni grandi pensatori, teorizzatori e tecnicisti dell’osteopatia. Così come con la mia “creatura” FUSAE ho impostato il lavoro di valutazione ecografica sulle “relazioni” tra gli organi e sul loro scivolamento reciproco, così anche nell’osteopatia viscerale la mia considerazione si sta orientando sugli spazi più che sugli organi.

La mia considerazione di “spazio” però identifica quello connettivale, quello degli scmabi e non quello organo specifico. Considerate ad esempio l’architettura del lobulo epatico, consideratene i contorni “poligonali” e le strutture vascolari e sinusoidali biliari che vi entrano e che lo delimitano con un reticolo strutturale di tipo connettivale che avvolge le unità epatocellulari. Lo spazio tra gli epatociti è connettivale ed è la sede dello scambio di informazioni tra le singole unità funzionali e ancora seguendo le immagini delle strutture in un movimento retrogrado dal particolare al generale, come in una sequenza caleidoscopica di tipo frattale, si considera che tutto lo spazio sia dato dal conntettivo che è solidità e elasticità, fissazione e movimento…incredibile a pensarci ma forse non per noi comuni mortali dotati della visione “osteopatica” del corpo vivente.

Il “connettivo” è la struttura che pervadendo gli organi ne  garantisce perciò la “concretezza”. Sappiamo però che oltre a determinarne il supporto strutturale ne rappresenta il network di tipo nutrizionale, informativo e relazionale.

Ahimè !! Rappresenta però il bersaglio delle principali patologie infiammatorie … la matrice!

Se osserviamo, facendo un altro esempio, la tiroide, vediamo che nelle patologie tiroidee a carattere infiammatorio il tessuto connettivo perde la sua “elasticità” irrigidendo la struttura della ghiandola e diventando esso stesso promotore in un secondo tempo della disfunzione tireocitaria. La stessa cosa accade, riferendoci all’esempio precedente,  nei casi di epatite dove la fibrosi è a carico del tessuto connettivo, della matrice con conseguente coinvolgimento epatocellulare ma solo in un secondo tempo.

La alterazione del connettivo intraorgano (inner conjunctive)  non è immediatamente sempre causa di insufficienza d’organo perchè i sistemi di compenso possono ritardare o addirittura stabilizzare quello che sembrerebbe inevitabile. In molte occasioni un quadro di tiroidite con flogosi dello stroma connettivale di sostegno della ghiandola non trova alterazioni di tipo ipo- o iperfunzionante,l lasciando i pazienti affetti in uno stato di eutiroidismo. Analogamente le epatoptie croniche non hanno sempre alterazioni della funzionalità epatica con segni di aumento degli enzimi di sintesi (gamma-glutamiltranspeptidasi GGT ) o degli enzimi di necrosi (transaminasi ossalacetica e piruvica: GOT/AST e GPT/ALT). Il margine di sicurezza, come amo definirlo ai miei pazienti sottoposti a follow-up epatologica dove io sono la figura dell’ecografista, può essere anche molto ampio e ” il piede dell’acceleratore lo hai tu e tocca a te talvolta staccarlo e rallentare per non finire rovinosamente contro il muro”.

 

Considerando i concetti tensegritivi siamo indotti a pensare quindi che una tecnica fasciale, seppur eseguita a distanza (ricordiamoci però del focus intenzionale!), vada ad agire sugli organi proprio perché attraverso il “connettivo” possiamo indurre una migliore relazione dell’organo stesso con il suo network esterno.

Se consideriamo gli organi viscerali, il connettivo che si trova al loro interno ha correlazioni anatomiche dirette con l’envelope esterno e da qui ai meso, epiploon e omento.

Il peritoneo è pertanto il tramite da parietale a viscerale alle sue diramazioni intra-organo e inter-organo.

Il peritoneo però sottendere uno spazio di grandissimo interesse, denominato “retroperitoneo”, spazio virtuale ma specializzato e sede di alcuni tra gli organi più importanti (grossi vasi, reni, pancreas, surreni etc) anche se a ben vedere tutti gli organi addominali sono, alcuni virtualmente altri notoriamente, retroperitoneali.

Ogni struttura è avvolta da una sierosa peritoneale per per comodità definiamo peritoneo viscerale ma lo spazio che viene racchiuso tra i due foglietti non comprende solo ad esempio un segmento di intestino tenue ma anche lo spazio che prosegue retroperitonealmente.

Potremmo affermare quindi che per la medicina e per la chirurgia in particolare la definizione è utile per definire l’interessamento di alcune strutture piuttosto che altre ma per noi Osteopati ogni spazio è virtualmente connettivale e in addome retroperitoneale…così come nel torace lo potremmo definire azzardatamente retropleurico

Questo è lo spazio delle relazioni … lì vi è il tutto su cui noi lavoriamo (ad onor del vero se conoscete alcuni principi dell’omeopatia e soprattutto dell’omotossicologia è proprio sulla matrice che ci si trova a lavorare nel passaggio tra forme acute e croniche. Ad es. Fasi di deposito e di impregnazione: la prima ancora compensativa/reattiva la seconda scompensata/insufficiente

 

 

(segue…)

Ricerca voluta, agognata e Ricerca Ricercata

 

Questo piccolo post mi è nato tra le mani, non è nulla di scientifico, se si possono definire scientifici gli altri post che ho sin qui pubblicato. Forse potrei definirli di argomento scientifico ma la Scienza, quella vera, non è certamente scritta qui, l’ho letta, ascoltata, sfiorata e accarezzata nella sua ideazione, negli anni che sono passati ed ancora  voluta, agognata e ricercata… trovata… chissà

 

<<Scusa ma come faccio a fare una ricerca? >> <<Vorrei pubblicare una ricerca ma tu sai come posso fare?>>

Questa domanda mi venne posta durante un Workshop qualche tempo fa.

Non potete immaginare quale fu la mia sorpresa, neppure la faccia di PT alle mie spalle, nel sentirmi porre una così richiesta netta e definita… senza possibilità di interpretazioni. Come poter fare ricerca?? Chiesta così, semplicemente, come una domanda qualsiasi,  da porre a chiunque così come si può chiedere a qualcuno dove si può mangiare una buona pizza o trovare quelle scarpe derby blue che indossi. La cosa fu assai strana soprattutto per chi me la pose e che poi lasciò l’aula ed anche senza salutare forse perché poco interessato alla materia…di ricerca.

Questa domanda che per molti di voi potrebbe sembrare un inutile motivo di discussione non lo è per me perchè dimostra quanto sia “luogo comune” pensare che una ricerca nasca così semplicemente, decidendo che tutto quello che fai possa essere oggetto di ricerca, oggetto di studio…questo è vero quando vi siano delle definite linee di comportamento e di attuazione di un progetto… cioè “disegnare” un progetto che viene delimitato nei contenuti e nella forma per essere poi applicabile… se così non fosse ognuno di noi potrebbe concludere che il proprio “operato” sia una ricerca da pubblicare. Beh mi piacerebbe fosse così; in tal caso avremo migliaia di studi da poter portare a nostro favore nel tanto agognato R I C O N O S C I M E N T O.

 

Allora ?!?! diciamo che la prima cosa da fare è avere lo spirito della condivisione! Fare qualcosa soltanto perchè si voglia avere credito di immagine, diventare “famosi”, essere citati, indicizzati, richiesti, convocati, non basta. L’avere fatto un buon lavoro ? non basta. E’ soprattutto quanto ho visto in tutti i miei anni di lavoro come medico, osteopata, di frequentazione dei gruppi di studio, dei congressi e dei corsi dagli anni ’80 ad ora e, ancora, dimostrasi realmente disponibili a condividere con gli altri ad essere elemento fondamentale su cui si basa la professione del ricercatore o, meglio, la vocazione.

Non stiamo parlando di copyright o diritti su prodotti commerciali, stiamo parlando della crescita culturale e professionale di ognuno di noi. Ma in “quella” domanda si nascondeva un sentore di “notorietà” purtroppo impoverita dalla mancanza di conoscenza non solo del metodo (n.b. metodologia della ricerca) ma anche dei sistemi disponibili e dedicati alla possibilità di “oggettivare l’oggetto” (strumenti di misurazione, apparecchiature diagnostiche, etc);  sperando, io,  che non fosse solo la notorietà il movente ma la verifica e conseguentemente la conferma di efficacia del trattamento X piuttosto che Y.

Non esistono dati talmente secretati o confidenziali a tal punto dal non poter essere diffondibili, soprattutto se si voglia accrescere il livello scientifico dell’osteopatia, la sua forze dialettica in ambiti istituzionali. Purtroppo quello che vedo porta sempre lì, alla mancanza di una anima comune, di un comune cuore pulsante per l’osteopatia, di un univoco sentire…il feeling of soul.

 

Non ho soluzioni, ne le cerco, perché ognuno è libero di fare, dire e pensare a modo suo in un mondo libero e democratico purché democritico (ehm … scusate il gioco di parole) dove siamo noi a dover criticare il nostro stesso operato.

DBo

<<I would like to push myself back to the bubble-gum flavored time>>