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L’abstract della comunicazione orale al XXIV Congresso Nazionale SIUMB

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Sono molto grato a tutte le persone che negli anni passati mi hanno permesso di perseguire queste “intuizioni” e felice di potere continuare in questa direzione

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Considerazioni Osteopatiche in libertà / p. 2

[segue da parte 1]

…”Strutturale cervicale si? no!”… questo era il mio pensiero quando finii la scuola e mi diplomai nel 2002…

Soprattutto il rachide cervicale mi trovava sbilanciato, con la sensazione di non averlo nelle mie corde ma anche di non essere io nelle sue: non eravamo fatti l’uno per l’altra 🙂 Non posso chiamarla paura ma la sensazione è la stessa di quando devi comportarti in un modo che non ti appartiene…come quando all’età di 7 anni mia madre volle che, in occasione del saggio di chitarra classica alla Scuola Civica di Corsico, indossassi la giacchina color vinaccia che “…ti sta benissimo…” soprattutto con il dolcevita color panna sotto; delusi mia madre entrando sul palcoscenico della sala anfiteatro senza giacchina e con la sola dolcevita…(fosse stata nera avrei potuto precorrere Jobs 🙂 ) ma quel brano di Sagreras risuona ancora nella mia testa (come può un chitarrista suonare con la giacchina? soprattutto quando la mia chitarra medium-size aveva in bella mostra l’adesivo del concerto di Woodstock sulla cassa (!)…opera di mio fratello Valerio, l’attore, hendrixiano midollare.

Ognuno quindi cerca la sua modalità per affrontare le proprie prove…la cosa importante è conoscere e cercare di capire il perchè alcuni meccanismi non si attivano…dove è quel maledetto selettore, quel bottoncino che attiva tutto, che permette un download alla Matrix delle tecniche …

Purtroppo non ho mai sopportato di sentirmi riferire di “osteopati” che lavorano a distretti e in sedute successive (oggi il cranio, la prossima volta strutturale, però solo arti inferiori perché i superiori la prossima volta!! la mando da un collega che è esperto in problemi e tecniche strutturali agli arti superiori!!) amici carissimi vorrei fossero solo battute per fare il comico ma ahimè questo è un caso capitato per davvero; altri che scelgono una categoria di tecniche e le utilizzano non in un paziente che ha quelle specifiche problematiche (i.e. tecniche viscerali per paz. con ernia jatale) ma che utilizzano solo una categoria quale che sia la problematica e la sua origine, perchè in quella sono dei “campioni”. Capisco ma non la giustifico soprattutto se utilizzata a sproposito per fini ingannevoli verso i pazienti.

Dalla fine della scuola passarono almeno 2 anni prima che le tecniche di thrust come per magia divenissero “semplici” e “efficaci”. In quei due anni lavorai molto con i miei amici e compagni di lavoro, Emilio Maggi e Alessandro Fugazza, e in particolare fu Ale a darmi la fiducia che mi mancava…offrendosi come cavia per le tecniche, cosa che già facevamo prima del Diploma e nelle cliniche che ci inventavamo per affinare le tecniche.

Nelle disfunzioni cervicali le tecniche che fino a quel momento utilizzavo erano le funzionali, le miotensive e quelle ad energia muscolare secondo quanto ci era stato insegnato a scuola…anche se Sutherland era veramente scomodo. I thrust mi affascinavano per la loro precisione, per l’estetica e per la loro efficacia così immediata, quando correttamente impostati..ecco forse era quella la chiave, quello il modo per poterne beneficiare, capire e affinare la posizione con il tensionamento e il piccolo impulso, piccolo per ampiezza e di alta velocità…ci vollero numerosi pazienti e molti mesi.

Cosicchè mi ritrovai ad eseguire le tecniche di manipolazione strutturale delle cervicali senza che neanche me ne accorgessi (!)…”all’8° anno” come ho sempre detto ai miei studenti del corso di vertebrale quando al 3° anno di corso, affrontando le cervicali, mi rivedevo in loro con le stesse perplessità, timori e una grande “?” che usciva dalla testa (talvolta mi spaventava di più un “!“). Dicevo loro che non dovevano correre per imparare ad imitare, scimmiottare, le posizioni che vedevano eseguire da me o dagli altri insegnanti o dai tutor, ma dovevano digerire e metabolizzare la tecnica raggiungendone la conoscenza adeguata per non creare danni e per non renderne nulla l’efficacia; con il tempo sarebbero arrivati a scegliere la strada per loro congeniale, per ognuno, singolarmente.

[Ritengo fondamentale quanto ho trascritto alcuni mesi fa su FB, partendo da un aforisma, sul principio di insegnare dubbi, non certezze e soprattutto di insegnare a dubitare sempre di ciò che insegni…porre il dato critico come filtro per quanto si riceve ma anche per quanto si da…non credendo mai al fatto che ciò che insegni sia stato chiaro ma fare come nel mio adorato jazz “registrando” takes e alternative takes].

Come si può uscire da questo labirinto?

Personalmente penso fondamentale sia la presa di coscienza dei propri limiti e nel riconoscere che tali limiti siano solo volontariamente nostri e che, citando S. Zanolli, “la consapevolezza della paura, la possibilità dell’osservarla senza negarla, sono punti di partenza per uscire dal circolo vizioso che aggiunge paura a paura” e che, ancora S.Z., “solo prendendo coscienza di quanto deboli ed esposti siamo agli stimoli esterni saremo in grado di controllarli”*

*Sebastiano Zanolli “Paure a parte” – FrancoAngeli Ed. 2006

L’aspetto che ho trovato interessante è quanto si possa essere indotti nella fragilità e nei dubbi del nostro operato quando non ci si metta in posizione neutrale nei confronti dell’altro, del nostro paziente. Si deve però tenere ben presente cosa sia la “neutralità” che non considero affatto l’essere asettici, distaccati bensì compassionevoli ma non di riflesso. Neutri nel senso del non aggiungere del “nostro” al “loro”. Parole grosse, si! perché se si è vitali, viventi e nutriti dal mondo, si è anche coinvolti da tutto ciò che ci riguarda (la vita, gli affetti, il lavoro, la politica, l’economia…) ma non si debbono trasformare questi elementi in filtri o peggio in elementi additivi.

In quanto segue illustrerò il mio modo di interagire con il paziente, in particolare per problematiche che coinvolgano il tratto vertebrale cervicale anche se ritengo queste “note” o “cenni” universali.

Quando lo si approcci dobbiamo utilizzare delle regole precise e dei protocolli di valutazione che poi perfezioneremo rendendoli nostri, standard per il nostro modo di lavorare. Devo fare due precisazioni:

1. non mi sto contraddicendo parlando di protocollo perché, mentre li trovo penalizzanti nelle tecniche (fatto salvo alcune precise indicazioni che vedrò di segnalarVi prossimamente) così non li considero nei test che dal generale si devono dirigere poi al particolare (“l’aquila e la tartaruga” per citare uno dei miei maestri: l’amico Pascal Ceyrat DO MROF)

2. standardizzare il nostro modo di lavorare non è un limite e non è neppure un’applicazione fantasiosa ma è il risultato di un processo di organizzazione dei dati acquisiti per poi organizzare il programma terapeutico (test e normalizzazioni osteopatiche)

3. Capita spesso di seguire corsi, di leggere pubblicazioni, dove si introducono nuovi metodi di valutazione e di indagine. Alcune volte questi nascono per caso, per la curiosità degli operatori, dei professionisti, che utilizzano alcuni test che divenendo ripetibili e riproducibili possono essere considerati validi.

I test, che ricercano disfunzioni di mobilità, devono essere necessariamente meccanici, cercando i movimenti delle vertebre nei tre piani dello spazio, attorno agli assi ortogonali ai piani. Qui di seguito alcune immagini schematizzate dei tre movimenti che debbono essere sempre visualizzati dall’osteopata quando si eseguino i test.

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Movimenti sagittali (flessione/estensione) sul piano sagittale

attorno ad un asse trasversale

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Movimenti di inclinazione laterale [SB side-bending] (destro o sinistro) sul piano frontale

attorno ad un asse antero-posteriore (nell’immagine un SB sin)

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Movimenti di rotazione [R] (destra o sinistra) sul piano orizzontale

attorno ad un asse verticale

Dobbiamo considerare che biomeccanicamente i movimenti in E o F, che possono interessare “coppie” funzionali e movimenti isolati di una vertebra rispetto la sottostante, vedono associarsi movimenti di rotazione e inclinazione omolaterale. Quando si abbiano le curve di ampi gruppi di vertebre (i.e. scoliosi) si assiste ad una R che è opposta al lato di SB. Oltre alle scoliosi possiamo riferirci alla “pisa syndrome” [una NSR tardiva talvolta reversibile anche con terapia farmacologica] che puó riscontrarsi in pazienti affetti da patologie neurologiche come il Parkinson o in pazienti trattati con Risperidone (Altzheimer disease).

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Considerazioni Osteopatiche in libertà / p. 1

Alcune settimane fa nel cercare articoli di recente e non recente pubblicazione riguardanti il low back pain (n.d.r. ammetto che il mio particolare interesse per il LBP è legato alle correlazioni viscerali renali che abbiamo trovato, verificato, studiato e in seguito pubblicato io con Paolo Tozzi e per vedere quali sono le “new clinical directions”) mi sono imbattuto in un articolo, pubblicato nel Maggio scorso sul JAOA, dal titolo “EFFICACY OF OSTEOPATHIC MANIPULATIVE TREATMENT FOR LOW BACK PAIN IN EUHYDRATED AND HYPOHYDRATED CONDITIONS: A RANDOMIZED CROSSOVER TRIAL”, dove veniva valutata, in modo curioso, l’efficacia del trattamento manipolativo osteopatico (OMT) nel dolore lombare basso. Il dolore lombare è uno degli elementi più valutati per il fatto che l’85% di tutti gli individui ne sono affetti, in particolare dalla variante nota come LBP (Low Back Pain), che definisce la Lombalgia (da non confondere con la Lombo-sciatalgia o Sciatalgia). Questa pubblicazione ha attirato la mia attenzione per la corrispondenza che talvolta mi capita di verificare clinicamente tra la risoluzione di “lombalgie” lievi e moderate attraverso la assunzione di abbondanti quantità d’acqua, la cosiddetta “idropinoterapia”…è quindi curioso trovarsi di fronte a una pubblicazione che  combina l’idratazione con OMT…ma ben vengano le associazioni. Cosí si stimolano le discussioni che altrimenti si esaurirebbero all’interno di un gruppo senza la multidisciplinarietà e lacomplementarietà che è la forza delle discipline “figlie” e “sorelle” dell’Osteopatia.

Anche altri  lavori, più o meno attuali, hanno valutato l’associazione con procedure od elementi complementari che, associati alla OMT, potessero modificare i risultati nel senso di una diminuzione della percentuale di insuccessi.

Per esempio una revisione delle medicine Alternative e Complementari “Survey Results: OMT and CAM” (J Am Osteopath Assoc. 2009 Jul;109(7):346-7) o anche “Effectiveness of Osteopathy in the Cranial Field and Myofascial Release Versus Acupuncture as Complementary Treatment for Children With Spastic Cerebral Palsy: A Pilot Study” (J Am Osteopath Assoc. 2008 Oct;108(10):559-70) confortano il dato.

Tra le altre associazioni riportate in letteratura possiamo citare anche quella con lo Yoga pubblicato sul JBMT di Leon Chaitow nel gennaio 2011 (Osteopaty and hatha yoga) di cui riporto l’abstract a pié dell’articolo **

Vorrei ora, dopo queste premesse e a tale proposito, condividere il mio pensiero su questo ricorrente  “elemento” concettuale: associazione

Da quando ho iniziato a praticare come osteopata ho avuto sempre una sensazione mista di grande compiutezza ma, di contro, anche di carenza. Se da un lato infatti coglievo la possibilità di ottenere risultati talvolta eccezionali in situazioni che non avevano avuto completo beneficio dalle tecniche più note ed accreditate, dall’altro accusavo il senso di frustrazione quando i risultati non si verificavano (incredibilmente piú nei casi considerati semplici a priori…ma questo aspetto meriterebbe un post a parte) e di conseguenza la necessità, non solo mia ovviamente, di colmare il vuoto attraverso l’associazione con procedure adiuvanti.

Ho pertanto maturato con il tempo il seguente personale pensiero: Considerare l’Osteopatia come una Medicina a sé stante ci porta talvolta a volerne ampliare i margini e i territori di intervento, oltrepassando ciò che è nella sua specificità l’ambito funzionale. Se consideriamo l’Osteopatia come una scelta terapeutica complementare, pertanto associabile ad altre procedure pur partendo da fondamenti filosofici differenti, questa deve raggiungere assieme alle altre medicine l’obiettivo comune che risiede nella salute dei pazienti.

L’associazione dell’OMT con altre procedure dovrebbe essere considerato perciò non un obiettivo semmai un tramite per raggiungere lo scopo sopra citato.

Quando il Dr. Still compì l’opera di strutturare e regolamentare l’osteopatia era non solo un medico in rottura con il suo tempo ma soprattutto un pioniere, secoli avanti rispetto a quanto la medicina ufficiale spiegava nei concetti di malattia e salute, benessere e malessere, concetti di cui ancora oggi si parla e con i quali si fa spesso confusione. Il suo essere avanti rispetto ai suoi contemporanei lo esponeva a critiche ma lo rendeva anche libero di potersi occupare di ciò che nessuno aveva tra i propri obiettivi:

1. la centralità dell’uomo, una visione olistica primordiale sicuramente strana per un medico dell’occidente (unità di corpo, mente e spirito)

2. il matrimonio concettuale e filosofico con il pragmatismo americano (Pierce)

Senza correre il rischio di essere definito blasfemo considero personalmente A.T. Still talmente avanti che se fosse ancora presente, pur noto per la sua personalità forte e determinata, oggi avrebbe certamente superato alcune delle attuali convinzioni che vedono l’osteopatia, o che la vogliono, ferma e statica: forse trovando un punto di equilibrio tra le varie medicine perché i radicalismi non soltanto non portano da alcuna parte ma sicuramente non ci fanno crescere.

Filosoficamente e concettualmente ciò che è anti-dogmatico corre il rischio di diventarlo…il combattere strenuamente contro una teoria/disciplina/credenza ci porta inevitabilmente a crearne un’altra ancora più chiusa e rigida.

Un giorno durante una simulazione di  “pratica clinica” in classe mi trovai a discutere animatamente con l’insegnante di allora, affermando che ciò che piú amavo dell’osteopatia era la  libertà che concedeva nello scegliere la strada nell’approccio e le modalità di test e tecnica. Venivo da un mondo rigido (ndr la chirurgia!!) e cercavo una reale alternativa che fosse piú congeniale al mio modo di vedere e che lo fosse con il paziente. A tale proposito, qualche tempo dopo,  con i miei compagni di lavoro e di scambio Alessandro Fugazza (DO) e Emilio Maggi (DO) iniziammo a lavorare nel creare correlazioni tra i motivi di consulto osteopatico e le biomorfologie, le biotipologie della medicina ippocratica (sanguigno, bilioso, nervoso, linfatico)…trovando interessante e complementare l’ottenimento di una “lettura” puntuale dei pazienti (ndr altro grande elemento ben più importante della applicazione di grandiose tecniche!!).

In questo brevi note di osteopatia ho voluto riportare e condividere gli elementi di questa “mutazione”, di questo cambio di rotta, per evitare di finire naufrago sulla spiaggia dei dimenticati. Sono fortemente convinto che non lo saró ne io ne tutti quelli che lavorano per portare l’osteopatia negli altri ambiti, quelli piú difficili ed ostili…ambiti dove si trovano gli ignoranti per scelta e gli ostili per vocazione.

Queste che seguono avrebbero dovuto essere la prefazione ad un manuale di osteopatia (un breviario a la Proust ?! ) per una versione scritta, arricchita e meglio strutturata di quello che è stato il Corso di Osteopatia Strutturale del Rachide, Torace e Coste, da me tenuto presso la ATSAI (A. T. Still Academy Italia) negli anni 2007-2012.

Perchè pubblicarlo nel blog? forse perchè mi sembrava un peccato non aggiungere qualcosa di personale a quanto è stato da me tentato di spiegare, sia in teoria che in pratica, dopo anni di studio, insegnamento e di pratica osteopatica.

Ho voluto seguire tracce già da altri indicate, non potendo inventare nulla di nuovo (“una rosa è una rosa”) ma migliorando e esemplificando vecchi concetti e intuizioni personali.

e di questo sono felice (…questa in fondo mi sembra cosa di non poco conto)

Ringrazio pubblicamente quanti hanno voluto premiare la mia tenacia e la pazienza di coloro che si sono consumati ascoltandomi 🙂

<<Non solo l’osteopatia ma molte medicine cosiddette non-convenzionali (ad es. medicina steineriana presentatami da una collega con cui lavoravo nel 2003-2004) ritengono “centrale” il ruolo di supporto dinamico del rachide. L’alternanza delle note curve fisiologiche, comprendendo anche la forma convessa posteriormente dell’occipite e del sacro, vedono un alternarsi di superfici convesse e concave che, quando l’equilibrio le mantiene, si completano nel ruolo di ammortizzatori verticali disponendosi a formare diaframmi paralleli al terreno. Questi diaframmi si localizzano nel punto di transito delle curve rachidee e sono definibili, elencandole in direzione cranio-caudale, come d. occipito-atlantoideo, d. cervico-dorsale o toracico superiore, d. dorso-lombare o toracico inferiore e d. addomino-pelvico. Il passaggio lombo-sacrale è differente per la fusione delle vertebre sacrali in una unica struttura: il sacro. Questo, articolato con il coccige regge la dinamica del diaframma pelvico attraverso fasci e muscoli che governano il diaframma pubo-coccigeo (mio-fasciale).

Anche l’alternanza dei “volumi” ha risvegliato la mia curiosità: volumi chiusi e volumi aperti, difesi e indifesi, partendo dal cranio (C0) poi passando al tratto cervicale, dorsale (nel torace assieme a coste e sterno), poi lombare e infine sacro (nel bacino assieme ad ali iliache e pube).

Le vertebre, da C0 a S/Co, presentano orientamento spaziale e forma che si differenziano in base al loro ruolo prevalente: che sia di mobilizzazione o di sostegno.

Le articolazioni tra le singole vertebre identificano, tramite il loro orientamento, queste due funzioni.

Logica ci appare la variabilità di queste in relazione alla fisiologia delle curve: un piano frontale stabilizza antero-posteriormente ma consente un dinamico movimento di inclinazione laterale; così come un piano orizzontale stabilizza e regola i movimenti rotazionali ma limita gli scivolamenti anteriori e posteriori; in ultimo un piano sagittale limita le inclinazioni laterali ma permette una maggiore mobilità antero-posteriore.

La forma delle vertebre segue bene il concetto stilliano di forma e funzione. Vertebre massicce nel corpo e nell’arco posteriore per ben sopportare il carico e vertebre più esili per rendere più ampi i movimenti. Dobbiamo anche considerare che questo non dipende dalla postura eretta, almeno non solo da quella. Se si osserva lo scheletro di un quadrupede questa progressiva diminuzione di volume e maggior finezza delle forme progredendo caudo-craniali è ben evidente. Avete mai osservato lo scheletro dei grandi mammiferi o dei dinosauri nei musei?

“Pietra dello scandalo” per alcuni ma pietra angolare, per altri, nella costruzione di un modello sono gli studi a cui ho fatto riferimento: i classici rilievi scientifici operati da Fryette nel suo libro “Principi della Tecnica Osteopatica” (Fut.Ed.)>> (…grazie alla collega osteopata Barlafante della Scuola di Pescara che ne ha curato la prefazione).

<<Perché Fryette? Perché da qui si può e deve partire rendendo merito a lui per avere legiferato (non nel senso giurisprudenziale!)  e regolamentato i movimenti delle vertebre. Troppo semplice? Superato? Beh provate a trovare una alternativa a Pitagora, che sia altrettanto semplice, nello studio dei triangoli!

L’Approccio globale: questo principio porta a concepire il rachide non solo come una struttura portante ma come un punto di arrivo e partenza, uno snodo di scarico e di recupero di informazioni che si integrano tra loro. Il trattamento strutturale, inteso in senso ampio per le tecniche utilizzate, non ha però ripercussioni solo ed esclusivamente biomeccaniche, poiché non si può prescindere dalla correlazione tra disfunzioni delle strutture proprie del rachide e quelle delle altre strutture che con questo hanno intimi rapporti: fasce endorachidee; fasce e visceri cervicali, toracici, addominali e pelvici; sistemi neurovegativi orto- e para-simpatici.

Quando il tratto lombare si mantiene in condizioni di neutralità, con appoggio sul disco, le vertebre cercheranno continuamente l’adattamento alla loro posizione di “galleggiamento”. Come un equilibrista su di una sfera continuerà a cercare il punto di equilibrio per mantenersi orizzontale rispetto al piano di normalità. Se questo fosse inclinato verrebbe da lui visto e interpretato in funzione delle linee di forza che lo tengono spinto verso il piano d’appoggio ma anche alla gravità. È la gravità che lo sostiene, come Archimede aveva interpretato e poi tradotto in legge fisica. Quindi la neutralità avviene per appoggio discale. Ma ne siamo sicuri? O almeno … siamo certi che sia solo il disco a reggere il tutto? Forse conviene approcciarci da un punto di vista filologico. Da quando ci siamo “eretti” abbiamo dovuto vincere tutta una serie di problemi legati alla tendenza a “cadere”. Questa caduta viene sempre controbilanciata dal mantenimento di un tono muscolare che, sfruttando gli agganci e le relazioni con le strutture osteo-articolari, consente di mantenerci all’inpiedi.>>

E allora godiamoci Bolt, Blake e tutti gli altri olimpionici che ci insegnano, divertendoci, come il movimento possa arrivare cosí in alto.

…tutto il resto è storia già scritta e vissuta ma ve n’é molta altra  ancora da scrivere e vivere

DB

** J Bodyw Mov Ther. 2011 Jan;15(1):92-102. Epub 2009 Dec 17.

Osteopathy and (hatha) yoga – Liem T.

Source

Osteopathie Schule Deutschland, Institute of Integrative Morphology, Frahmredder 16, 22393 Hamburg, Germany. tliem@osteopathie-schule.de

Abstract

Differences and points of contact between osteopathy and yoga as regards their history and practical application are outlined. Both seek to promote healing. Yoga seeks the attainment of consciousness; osteopathy aims for providing support to health. One fundamental difference is the personal involvement of the individual in yoga. Teacher and student alike are challenged to re-examine the attitudes of mind they have adopted toward their lives. Osteopathy generally involves a relatively passive patient while the osteopath is active in providing treatment. Practical examples are used to highlight points of contact between yoga and osteopathy. The text includes a discussion of the importance of physicality and a description of ways of using it in healing processes. Furthermore, processes of attaining consciousness are outlined. Possible reductionist misconceptions in yoga and osteopathy are also pointed out. Fundamental attitudes and focus that complement each other are presented, taking the concept of stillness as a particular example.

Copyright © 2009 Elsevier Ltd. All rights reserved.

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Prostatite Cronica e Dolore Pelvico Cronico. Il punto di vista osteopatico

Che sappiamo della prostata?

…la prostata è una ghiandola esocrina che occupa un ruolo importante nella conversione del testosterone in diidrotestosterone, forma metabolicamente attiva dell’ormone….vabbè ma poi?

Parliamone in modo più osteopatico per favore 🙂 🙂

La prostata per la posizione che occupa svolge un ruolo meccanico particolare nel determinare il corretto angolo del collo vescicale e la posizione del medesimo, basterebbe vedere il collo vescicale dopo una TUR-P (Trans-Uretral Resection – Prostate) per capire la sua importanza.

La posizione retropubica della prostata ci obbliga a due diversi accessi diagnostici in ecografia: sovrapubico e transrettale. Quello sovrapubico necessita di una finestra acustica che ben si ottiene attraverso la distensione della vescica (bastano circa 100-150 cc) mentre l’accesso transrettale permette una migliore definizione dei tessuti, delle porzioni anatomiche e delle strutture adiacenti e complementari (vescicole seminali).

La dimensione trasversale della prostata, che è poi la più misurata, risulta in media di circa 4 cm (3,5-4,5 cm) con tendenza ad aumentare dopo i 50 anni a valori di 5 cm. Il volume e la forma sono però gli indicatori più importanti. In cc (centimetri cubi) il volume normale si aggira attorno a valori di  25-30 e la forma è quella di una grossa castagna. L’aumento del volume, quando interessi la porzione centroghiandolare, ne coinvolge i lobi destro, sinistro e talvolta il “medio”. Quest’ultimo è quello che, anche nei casi di normale volumetria, la sua ipertrofia determina disturbi minzioni per una effetto “valvolare”. Si comporta come una valvola che durante la minzione forzata ostruisce l’orifizio uretrale interno (trigono) diminuendo il flusso urinario e determinando un residuo post-minzionale significativo (il rapporto percentuale tra volume residuo rispetto al volume di riempimento iniziale non deve mai essere >=20%).

Trascurerò il capitolo delle patologie neoplastiche e l’oncologia correlata ricondando solo quello che da tempo si conosce sulla metastatizzazione del carcinoma postatico che, particolarmente affine al tessuto osseo, interessa in percentuale maggiore la colonna vertebrale (rif. Harrison).

Per essere vitale (produzione di liquido seminale quale terreno di conservazione e nutrimento degli spermatozoi provenienti dalle gonadi maschili)  la prostata ha bisogno degli ormoni maschili, conosciuti come androgeni: testosterone (testicoli), diidroepiandrosterone (gh. surrenali) e diidrotestosterone (dal testosterone per azione enzimatica da parte della prostata). Ecco il perchè della sua involuzione progressiva al passare della età e degli stimoli ormonali (andropausa).

Quando questi ormoni non hanno più il loro fisiologico equilibrio ecco che la ghiandola prostatica subisce modificazioni di volume che corrispondono alla ipertrofia prostatica benigna (IPB in italiano o BPH in inglese).

La confusione” o quella che io considero l’errore matematico nelle scienze mediche….

<<Anche i tumori prostatici si è trovato abbiano correlazioni con gli ormoni tanto è vero che aumentano con l’età e con lo squilibrio tra estrogeni e androgeni, di questi utlmi in particolare il testosterone. Per anni si pensò che il testosterone fosse responsabile dei tumori prostatici poi alcuni anni fa si concluse che il testosterone poteva avere un ruolo protettivo nei confronti del tumore e che fosse poi lo squilibrio tra estrogeni e testosterone, con prevalenza dei primi, a determinare una maggiore incidenza di tumore prostatico. Attualmente si conosce che livelli ridotti di testosterone non proteggono dal tumore della prostata e anzi potrebbero aumentarne il rischio soprattutto se associati ad elevati livelli di estrogeni. E’ importante comunque sottolineare che nei soggetti in cui esiste un tumore e soprattutto in quelli già trattati con terapie soppressive del testosterone, una sua assunzione potrebbe accelerare la crescita del tumore>>

Ecco perché una gran parte di ricercatori e di clinici stanno sperimentando, ed hanno già evidenziato i benefici, di alcune terapie complementari. Vi è tutta una lunga lista di alimenti e di micronutrienti che svolgono funzione di protezione verso i tumori prostatici (i.e. AGP, AntiOx, Vit E, Vit D ecc.)

Tornando alla prostata nelle sue problematiche benigne, non neoplastiche, dobbiamo considerare che la sua posizione la mette in condizioni di rischio per il coinvolgimento flogistico rispetto alle strutture adiacenti (vescica, retto, vescicole prostatiche)  ma anche come elemento “tampone”, meccanicamente correlato alla regione perineale che vede pube, coccige e ischi a chiudere il perimetro del perineo e strutture mio-fasciali a completarla.

Considerando le correlazioni viscerali-vascolari-fasciali-meccaniche a livello del piccolo bacino ecco che l’eziologia delle prostatiti, specialmente di quelle sterili (abatteriche), potrebbe derivare da un alterato equilibrio biomeccanico a cui si assocerebbe una congestione vascolare dapprima transitoria e funzionale, poi organizzata (prostatite inizialmente acuta e successivamente cronica).

Ecco un lavoro assai interessante che ho voluto esporvi e che risulta pubblicato dagli stessi autori in due differenti riviste scientifiche nel tentativo da un lato di porre all’attenzione degli osteopati questa problematica (Does osteopathic treatment have an influence on the symptoms of patients with chronic prostatitis/ chronic pelvic pain syndrome (CPPS)? A randomized controlled trial – S. Marx  Int J Osteop Med Vol. 9 (1):44 (2006)) e dall’altro di attirare l’attenzione degli urologi (Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Influence of osteopathic treatment – a randomized controlled study – S Marx, U Cimniak, R Beckert, F Schwerla and K L Resch Urologe A 48(11):1339-45 (2009) PMID 19705093)

PREMESSA: La prostatite è la più comune patologia urologica neli uomini di età superiore a 50 aa. Solo meno del 5% hanno eziologia batterica, infettiva, mentre nella maggior parte dei casi sono riconducibili a prostati croniche abatteriche. Il complesso sintomatologico, spesso descritto e compreso  nelle “prostatiti croniche”  e nella “sindrome del dolore pelvico cronico” (CP-CPPS), sembra essere multifattoriale così che un loro miglioramento si può ottenere con forme di terapia convenzionale .

MATERIALI E METODI: Lo scopo di questo studio era quello di investigare come il trattamento osteopatico potesse influenzare i sintomi della CP-CPPS (studio randomizzato controllato, 5 sedute, follow-up dopo 6 settimane e 18 mesi). Furono compresi nello studio un totale di 35 uomini con diagnosi di CP-CPPS e di età compresa tra 29-70 anni. Di questi 20 furono collocati nel gruppo di trattamento e 15 nel gruppo placebo (quest’ultimo vide la defezione di 2 pazienti per ritiro volontario). I pazienti del gruppo trattato vennero sottoposti a 5 sedute osteopatiche inizialmente (1-3) intervallate di 1 settimana e poi (4-5) di 3 settimane (complessivamente il periodo fu di 8 settimane). Le disfunzioni osteopatiche vennero trattate secondo i principi della medicina ostoepatica. Il gruppo placebo venne sottoposto a semplice ginnastica e sedute fisioterapiche.

RISULTATI: La comparazione dei risultati del gruppo trattato rispetto a quello di controllo placebo dimostrarono una differenza statisticamente significativa a favore del gruppo trattato. Questo ha ottenuto buoni risultati negli indicatori utilizzati mentre, al contrario, il gruppo placebo è rimasto pressoché invariato. Anche il controllo nei due step di follow-up a 6 settimane e 1.5 anni (18 mesi) hanno evidenziato stabilità dei risultati ottenuti.

CONCLUSIONI: Il risultato positivo di questo studio indica che il trattamento ostoepatico può essere considerato una reale alternativa ai trattamenti convenzionali della CP-CPPS e che la stretta collaborazione tra internisti urologi e osteopati sarebbe auspicabile.

Altro interessante lavoro, anche se reperibile con grandi difficoltà sui siti Medline (PubMed, PubGet, …) rispetto a quello sopra citato, è quello dal titolo “Osteopathic treatment of patients with lower urinary tract symptoms and benign prostatic hyperplasia: A pre-post pilot trial -Uwe Conrad et al. Int J Osteopath Med 13(3):117 (2010)” che è stato peraltro presentato nel corso del “THE EIGHTH INTERNATIONAL CONFERENCE ON ADVANCES IN OSTEOPATHIC MEDICINE” tenutosi presso l’ICOM di Milano dal 23 al 25 aprile del 2010. Questo che segue è l’abstract che gentilmente mi ha inviato il suo autore, l’osteopata Uwe Conrad:

Background

The benign enlargement of the prostate (Benign Prostatic Hyperplasia) ranks among the most common diseases of ageing men. There are about 12.000.000 men over fifty years in Germany. A representative examination of these men has shown that nowadays 40,5% suffer from symptoms in need of treatment in the lower urinary tract and 26,9% having an enlarged prostate (ipertrofia).

Objective

Can osteopathic treatment have a positive influence on micturition disorders (disordini minzionali: nicturia, pollacchiuria, disuria) and the quality of life coming along with the benign enlargement of the prostate.

Design

Two-phase pre-post pilot trial

Setting

The study was run by two examined osteopaths, having trained at the Institut für angewandte Osteopathie (IFAO), and took place in their private practises.

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Materials and methods

26 men aged from 40 to 70 (average age 60,7 years) participated in the study suffering from a benign enlargement of the prostate diagnosed by a doctor. Only men were allowed for the participation in the study with an IPSS-Score bigger than 8. A 4 weeks period without any interventional treatment was followed by a 10 weeks period with 4 osteopathic treatments based on medical results at 2 weeks intervals each.

The primary outcome parameter was the seriousness of the micturition disorders based on the IPSS-Score. The secondary outcome parameter (quality of life) was captured by the quality of life index (Qol) and the SF – 36. The osteopathic diagnosis followed a special pattern. The malfunctions in the parietal, visceral and cranio-sacral system were treated individually with osteopathic methods on the day of examination (non vengono specificate le disfunzioni osteopatiche ma queste possono interessare i sistemi fasciali, visceral e cranio-sacrali…individualmente trattate)

Results

Comparing the period without any treatment with the period of treatment results in a statistical significance for the IPSS sum score with a difference of 5,5 points (95% CI:  2,9 to 8,1; p<0,001). Positive effects were already diagnosed in the waiting period with an 0,5 improvement of the IPSS sum score (95% CI: 0,03 to 1,0; p= 0,04). Whereas the result for the period of treatment was a sum score improvement of 6 (95% CI: 3,6 to 8,4; p<0,001).

The outcome parameter quality of life shows in both questionnaires statistically significant positive effects, too, in relation to the period of treatment compared to the period of waiting.

Conclusion

4 osteopathic treatments in a period of 10 weeks lead to statistically significant improvements for men with micturition disorders coming along with a benign prostatic hyperplasia (il miglioramento dei sintomi disurici non risulta comunque disgiunto dalla presenza dell’ipertrofia prostatica benigna). Further studies are needed especially with a randomized controlled design.

Facendo riferimento al primo lavoro e al tipo di trattamento osteopatico utilizzato si è tenuto a sottolineare che “Le disfunzioni osteopatiche vennero trattate secondo i principi della medicina ostoepatica” e che quindi non si sono utilizzati protocolli di trattamento schedulati o stabiliti a priori. Anche nel secondo lavoro le tecniche utilizzate, non specificate, fanno però riferimento ai differenti livelli di trattamento strutturale/viscerale/duramerico.

Già scorgendo gli elementi da me apprezzati (lavorare per una “taylorized osteopathy” è cosa per la quale avevo già espresso i miei favori in un post del gruppo Osteopathy su FB) una ipotesi di trattamento protocollato, ben sapendo chi mi conosce quanto non abbia mai dato eccessivo credito ai protocolli soprattutto se rigidi, non mi troverebbe d’accordo. Personalmente mi trovo quasi sempre orientato nel puntare l’attenzione alle strutture che hanno una correlazione dinamica e anatomo-topografica con la prostata.

Queste strutture sono ben note a tutti noi, in particolare quelle che si organizzano nello spazio perianale, nei cui contorni si collocano, come già segnalato, il coccige, la sinfisi pubica e gli ischi (spine e tuberosità). I test che eseguo vanno a verificare gli equilibri degli appoggi in particolare nelle connessioni “a distanza” sia ascendenti, con gli adduttori, sia discendenti con gli ileo-psoas. La parete addominale con la linea alba devono essere osservati e testati per riscontrarne eventuali deficit e disequilibri disfunzionali (relazione tra tratto lombare e fascia toraco-lombare quale ripartitore tra cingolo pelvico e cingolo scapolare)…consiglierei di controllare questi parametri soprattutto nei ciclisti spesso soggetti definiti prostatici tout-court.

Ho recentemente avuto modo di trattare un paziente con dolore pelvico cronico in cui la mia attenzione ai test di pressione portavano a valutare una sequenza anatomicamente logica ma chiaramente poco compresa dai medici che lo avevano visto precedentemente: la correlazione tra parete addominale, linea alba, uraco, vescica e prostata. Tutti gli esami urologici fatti precedentemente aveevano escluso patologia prostatica severa e avevano “dimesso il paziente con una terapia sintomatica sia antidolorifica che con benzodiazepine, riferendogli che stava diventando una sua fissazione (chissà perchè quando non riusciamo a trovare una ragione per un qualsiasi disturbo allora lo definiamo come “un problema” psicologico quando non anche psichiatrico!!…abbiamo provato mai ad avere un disturbo che non ci lascia mai o quasi mai? abbiamo mai provato ad avere difficoltà a spiegare il disturbo e sentirci poco considerati dai medici dai quali siamo andati in visita? almeno abbiamo mai provato ad immedesimarCi in questi pazienti e a immaginarCi quale deve essere il livello di frustrazione?)

Testando con piccole pressioni la linea alba addominale ombelico-pubica emergeva, al passaggio tra 1/3 inferiore e 2/3 superiori, una densità del connettivo che veniva anche avvertita dal paziente; lui stesso mi indicava come quel punto corrispondesse esattamente a quello da cui iniziava il dolore. Sotto le dita si avvertiva un vero e proprio ispessimento fusiforme, denso e teso che non dava dolore solo in quel punto ma che, compresso, prioettava il “fastidio” a livello perineale.


Utilizzando una valutazione ecografica superficiale, con sonda ad alta frequenza, trovai che a quel punto palpabile corrispondeva una evidente maggiore spessore del connettivo a livello della linea alba e in quello che doveva certamente essere il residuo embriologico corrispondente all’uraco. Chiedendo al paziente di contrarre il pavimento pelvico non si evidenziava una completa libertà di scivolamento nei piani viscerali vescico-prostatici anche se per averne una migliore visione si sarebbero dovute eseguire scansioni per via transrettale … non avevo alcuna intenzione di eseguire tale indagine, in un paziente non preparato e soprattutto già sottoposto ad innumerevoli indagini anche invasive, senza una reale necessità clinica…non siamo ancora pronti (!).

Eseguii pertanto, tra le altre, tecniche fasciali delle regioni inguinali e degli arti inferiori con punto d’appoggio sull’uraco con tecniche di Fascial Unwinding (FU). Liberazione strutturale delle strutture ossee del bacino, soprattutto della sinfisi pubica in relazione a disfunzioni di rotazione delle ginocchia (tensione dell’adduttore da un lato e trazione dell’adduttore dall’altro). Chiesi al paziente di tenermi informato su qualsiasi cambiamento dei sintomi,  loro aumento, diminuzione o il loro cambiamento di posizione e di tempi e modi di manifestazione. Dissi al paziente che avrei voluto parlare di questo con il medico che me lo aveva inviato, esperto di medicina cinese e agopuntura, e così è stato dopo che si ebbero segnali positivi sulla diminuzione del dolore sia per intensità che per frequenza. Scoprii che vi potevano essere correlazioni tra i meridiani e la sintomatologia e che il mio approccio aveva messo in luce queste correlazioni…

…nel segno della complementarietà

DB

 

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SAT, SSTS, TOS … acronimi differenti per una stessa sindrome

Ringraziandovi per l’attesa e scusandomi per il ritardo, causa di forza maggiore, vi invito alla lettura di questo argomento estivo

Questo articolo, necessariamente prolisso, nasce da due considerazioni: la prima è che per poter descrivere un argomento come questo vi è la necessità di creare spazio, attesa e ancora spazio perché troppo facilmente ho sentito parlare  ma anche troppo semplicemente inquadrare come una problematica squisitamente osteopatica la sindrome dello stretto toracico superiore…dimenticandosi le sue numerose varianti eziologiche…e delle varie procedure a disposizione.

Nello scorrere brochure, presentazioni di siti o di professionisti, troppo spesso ho trovato la frase “sindrome dello stretto toracico superiore”….come se questa fosse una patologia comune ma, prescindendo da questo elemento, come se fosse così semplice inquadrarla…che già il termine sindrome ci smentisce.

<<SINDROME: (dal Dizionario Medico Baillière – edi.ermes) complesso di sintomi e/o di segni, a diversa patogenesi, che si presentano frequentemente assieme in una determinata malattia>>

Una delle regole fondamentali da adottare quando ci si trovi di fronte ad un paziente che manifesti sintomatologia di tipo parestesico o disestesico agli arti superiori è quello di escludere, attraverso una accurata valutazione clinico-anamnestica ed esame obiettivo, la presenza di una compressione del fascio vascolo e/o nervoso dell’arto superiore.

Di fatto per noi osteopati la sd. dello stretto toracico superiore (che d’ora in poi abbrevierò in SSTS per una abitudine ormai radicata) coinvolge assai più strutture di quelle classicamente ritenute coinvolte nella compressione vascolo-nervosa. Non possiamo infatti dimenticare le correlazioni anatomo-topografiche con le strutture collegate, i sistemi gnatologico e cranio-sacrale, e neppure dimenticare le correlazioni somato-emozionali e le disfunzioni fasciali, queste ultime anche a notevole distanza dalla focalizzazione sintomatologica.

Ma come viene vista dai non-osteopati?

Classicamente la variante più rappresentata percentualmente vede gli anatomici e i clinici affermare che il principale muscolo coinvolto nella manifestazione sintomatologica e clinica della sd. dello STS sia lo Scaleno Anteriore, e che secondariamente lo sia anche lo Scaleno Medio.

Purtroppo non solo i sintomi sono più d’uno ma anche le cause possono essere varie seppur differenziabili in due grossi ambiti:  organici/strutturali e funzionali.

Tra le strutturali comprendiamo le Coste Cervicali spesso considerate come una delle più frequenti cause della sd. STS. A queste si correlano anche le megapofisi traverse (i.e. C7) che simulano delle vere e proprie coste. Ma così come per le ernie del disco L4-L5 e L5-S1 non sempre la presenza delle coste cervicali e delle megapofisi è correlabile clinicamente a sintomi neurologici. Talvolta queste strutture sono misconosciute e risultano talvolta come riscontri occasionali in corso di ecografia del collo o di radiografie del rachide cervicale. Altre volte si mettono in evidenza a seguito di un colpo di frusta cervicale che ne complica la presenza.

Tra le patologie più importanti per una diagnosi-differenziale o di esclusione dobbiamo considerare il tumore di Pancoast  (tumori dell’apice polmonare e del seno costo-vetebrale) per i suoi rapporti con i rami del plesso brachiale che decorrono al di sopra della regione apicale del polmone. Anche alcune localizzazioni metastatiche sovraclavicolari (a sinistra per es. in caso di K gastrico)

Altra importanza riveste il colpo di frusta cervicale per il coinvolgimento delle strutture afferenti e/o topograficamente adiacenti (SCOM, Clavicola, K1 e K2, Scaleni, Sterno-clavicolare, fasce cervicali, osso ioide e muscoli sopra e sottoioidei, polmoni, legamento sospensore polmone, diaframma…).

Le correlazioni posturali sono sicuramente importanti ma prevalentemente quando lo schema posturale e l’atteggiamento non sono in relazione tra loro

Esiti traumatici come fratture costali superiori, clavicolari e esiti chirurugici come la sterno-tomia mediana sono da considerare importanti nel determinare la sindrome.

La semeiotica classica distingue classicamente i segni clini come qui sotto viene esemplificato:

1. vascolari

a) venoso

b) arterioso

2. neurologici

a) plesso brachiale

b) rami del plesso (n. ulnare)

I sintomi venosi sono più frequenti e questo per la maggiore compressibilità delle strutture venose rispetto a quelle arteriose (pressione endoluminale più bassa e pareti meno rigide); tra questi i più tipici sono l’edema intermittente, prevalentemente posizionale, l’ingorgo venoso dell’arto e la cianosi.

I sintomi arteriosi sono generalmente  dipendenti da anomalie anatomiche a carico delle vertebre cervicali, la nota ipertrofia dello scaleno anteriore, con conseguente ristrettezza del triangolo degli scaleni (tra ant. e medio all’inserzione); ancora alle apofisi traverse ipertrofiche o coste cervicali palpabili nella fossa sovraclaveare. I sintomi più tipici saranno in quel caso pallore, ipotermia e paresi dell’arto. L’iperattività irritativa del simpatico può condurre a manifestazioni cliniche come il fenomeno di Raynaud e una maggiore sensibilità al freddo.

I sintomi neurologici, globalmente a carico del plesso brachiale, si manifestano con parestesie, disestesie, spasmi o crampi muscolari, senso di pesantezza e perdita della fine abilità manuale (quest’ultima da porre in diagnosi differenziale con le sd. del tunnel carpale). I disturbi possono avere distribuzione radicolare o diffusa e meno definita. Le forme radicolari possono interessare il plesso superiore (C5-C7) o il plesso inferiore (C8 e T1) con distribuzione riflessa cutanea secondo i dermatomeri di pertinenza.

Alcuni tests consentono di fare diagnosi differenziale e in taluni casi di identificare “l’obiettivo” della compressione, se cioè vascolare o neurologica. Nella vignetta più sotto (in senso orario dalla prima in alto a sinistra) sono illustrati i più noti: il più famoso è il Test di Adson a cui si affiancano i T. di Ross, di East e quello di Allen.

Il T. o manovra di Adson viene eseguito mentre il paziente esegue una profonda inspirazione, ruotando e si estendendo la testa omolateralmente al braccio valutato, mentre il clinico valuta il polso arterioso radiale. Questo scompare se vi è una Sd. dello Scaleno.

Il T. di Allen prevede che il paziente ruoti la testa controlateralmente all’arto superiore esaminato che metteremo in abduzione, flesso di 90° al gomito e leggermente in posizione posteriore al piano frontale. La palpazione del polso radiale e la conseguente scomparsa porta a considerare il test positivo.

Il T. di Ross vede il paziente abdurre a 90° gli arti superiori ed eseguire apertura e chiusura dei pugni per 3 minuti; il T. di East ne è una variante con braccia abdotte e gomiti leggermente dietro la testa sempre aprendo e chiudendo le mani per 3 minuti. I T. sono ritenuti positivi se vi è pesantezza delle mani e intorpidimento (!)…professionisti di tutto il mondo provateci!!! poi ditemi se non avete i disturbi segnalati.

<<Il numero elevato di tests a disposizione deve necessariamente portare a un loro specifico impiego per cogliere le differenze tra le varie cause anche se, personalmente, ritengo che quando si abbiano a disposizione numerosi tests questo porti anche ad una confusione e ad un non specifico riconoscimento eziologico>>

Le compressioni più frequenti, per nostra fortuna, sono quelle funzionali o riconducibili a posizioni del capo sul collo ad opera di stati contratturali dei muscoli scaleni, in particolare dell’anteriore e del medio. La relazione, infatti, di questi muscoli con l’arteria succlavia può portare, assieme alla altrettanto importante relazione anatomo-topografica con il plesso brachiale, ad alterazioni della sensibilità miste, di origine neurogena e/o vascolare.

BREVE REVISIONE DELLA LETTERATURA

Partirò da un case report, riportato dall’equipe chirurugica di un reparto in India; curioso per le implicazioni teoriche osteopatiche. Per quanto noi si sappia la correlazione anatomica tra succlavia , K1, K2, e C7, in questo lavoro viene ad essere indicata come “rara” l’eziologia della TOS (sd. dell’outlet toracico o dello stretto toracico superiore) dovuta a frattura di una costa cervicale. La rarità in medicina, per esperienza personale, deve sempre essere messa in relazione a due elementi:  la condivisione di notizie e la loro pubblicazione in riviste specializzate. Talvolta i “case report” non sono considerati interessanti dal punto di vista statistico e quindi non pubblicati (!)

Isolated Cervical Rib Fracture: A Rare Etiology of Thoracic Outlet Syndrome

Rayees Ahmad Dar,1 Sabiya Hamid Wani,2 and Majid Mushtaque3

  1. 1 Department of General and Minimal Invasive Surgery, Sher-i-Kashmir Institute of Medical Sciences, Soura, 190011 Srinagar, J&K, India
  2. 2 Department of General Surgery, Government Medical College, Srinagar, J&K, India
  3. 3 Department of Cardiovascular and Thoracic Surgery, Sher-I-Kashmir Institute of Medical Sciences, Soura,190011 Srinagar, J&K, India

Correspondence should be addressed to Rayees Ahmad Dar, dr.rayeesdar@gmail.com Received 17 July 2011; Accepted 23 August 2011

Isolated fracture of a cervical rib is a very rare entity and usually presents as a painless swelling or as thoracic outlet syndrome. We describe a case of a 45-year-old woman with history of fall two months back. She presented with symptoms of neurogenic thoracic outlet syndrome for one month. Isolated left cervical rib fracture was documented on X-ray cervical spine. Her fractured cervical rib was resected through a supraclavicular approach, and symptoms resolved completely in the postoperative period.

Introduction: By definition a cervical rib is an extra rib arising from the cervical vertebrae. It is usually associated with the 7th cervical vertebra. Anatomically, it is an enlarged costal element of the appropriate vertebra, causing the subclavian artery and vein and brachial plexus to arch over it. They are usually asymptomatic but may present with illdefined neurological or vascular symptoms, commonly referred to as the thoracic outlet syndrome (TOS) [1]. Cervical ribs typically produce root irritation or compression of the lower trunks of the brachial plexus resulting in pain or neurological loss in the hand. Cervical rib fracture due to neck trauma is an extremely rare cause of TOS [2]. Because of its position and the absence of muscle attachments, the only possible mechanism for a fracture of cervical rib is direct trauma. A case of isolated fracture of a cervical rib in a middle-aged woman is presented. The mechanism of injury was blunt trauma due to fall. She was not aware of the presence of a cervical rib.

Case: A 45-year-old woman, normotensive, nondiabetic, presented at the outpatient clinic of our institute. Her chief complaints were progressive pain, numbness, and tingling along the inner surface of her left forearm and lateral aspect of the fifth finger for one month. She had a history of fall (on her left shoulder) from about three meters two months back. At that time she was admitted on short stay basis and after certain investigations she was discharged home. She had no other complaints and no history suggestive of tuberculosis. General physical examination was normal in all aspects. There was tenderness in the left supraclavicular region. Left upper limb was warm, nontender, and distal pulses were present. Reflexes were intact. Her motor functions were normal. However, sensations were relatively diminished along medial aspect of left forearm and hand. A plain X-ray of cervical spine showed a left cervical rib which was fractured (Figure 1). Electrophysiologic study suggested the presence of left lower brachial plexus neuropathy. It was decided to remove fractured cervical rib. The patient was admitted, and cervical rib was excised along with first rib through supraclavicular approach. The patient made an uneventful recovery and was discharged on the 5th postoperative day. Her symptoms resolved completely in the postoperative period.

Discussion: According to Schein et al. [3], a cervical rib is present in 0.5–0.7% of the population and appears more commonly in females than males, in a ratio of 2:1. The condition is bilateral in about two-thirds of cases [4], but often the two sides are asymmetrical. Although a cervical rib is a congenital anomaly, it is most often an incidental finding causing no problems. When symptoms do appear they are usually initiated by sagging of the shoulder girdle, thus occurring mainly after the onset of middle age. The main manifestations are either neurological or vascular or both. Sensory function is first disturbed (paraesthesiae, pain, and clumsiness) and later motor function. Signs are most often found in the ulnar nerve distribution, but other nerves may also be involved. Vascular complications usually follow a well-known course. Halstead (as cited by Connell et al. [4]) was the first to report that when an artery is subjected to incomplete pressure an aneurysm develops distal to the point of pressure. This is due to changes in the turbulence of the blood flow. While this aneurysm develops, thrombus formation may occur, which may lead either to multiple small emboli causing eventual gangrene of the distal parts or to eventual total blockage of the subclavian artery.

Isolated cervical rib fracture due to neck trauma is an extremely rare cause of TOS. As already mentioned, because of its position and the absence of muscle attachments, it is postulated that the only possible mechanism for a fracture is direct trauma. If TOS does develop, the rib should be excised to relieve the stretching of the nerves and artery. Surgery for neurogenic TOS in patients with cervical ribs should include both cervical and first rib resection. The failure rate for cervical rib resection without first rib resection in the work-related group was 75%. In contrast, when both cervical and first ribs were resected, the failure rate in the work- related group fell to 25% [5]. Connell et al. believe that, if secondary vascular changes are present, one should remove the affected part of the artery and replace it with a Teflon or vein graft. It is unnecessary to remove the whole rib, and one can leave about 1.5 cm of the proximal part. The periosteum should also be removed to prevent regeneration. The following conditions should be kept in mind in the differential diagnosis of TOS: (i) protruding intervertebral disc in the lower cervical spine; (ii) a lung tumor (mainly of the lung apex) infiltrating the neurovascular structures; (iii) carpal tunnel syndrome; (iv) ulnar nerve compression at the elbow.

Conclusion: The first problem in our case was that an isolated fracture of a cervical rib is extremely rare, and very few cases have been reported so far. The second problem arose as to why the patient developed signs of a thoracic outlet syndrome one month after her original injury. It may be that movement at the fracture site caused increased pressure on the neurovascular structures. This was greatly enhanced by edema and general inflammatory changes due to continuous friction at the fracture site. Surgery for neurogenic TOS in patients with cervical ribs should include both cervical and first rib resection.

Altro lavoro pubblicato, nel 2002, considera le relazioni tra la STSS e costa cervicale oltre a anomalia di K1

Management of cervical ribs and anomalous first ribs causing neurogenic thoracic outlet syndrom (R.J. Sanders, MD and S.L. Hammond, MD) – J. Vasc. Surg, Vol. 36, 1, Pages 51-56, July 2002

Objective: Cervical and anomalous first ribs are rare conditions, occurring in less than 1% of the population. This manuscript reviews our management of neurogenic thoracic outlet syndrome (TOS) associated with these congenital anomalies.Methods: During the past 26 years, 65 operations were performed for abnormal ribs that produced symptoms of TOS. Of these, 54 operations were for neurogenic TOS and are covered in this paper. Indications for surgery were disabling pain and paresthesia and failure to respond to conservative treatment. Surgical technique for neurogenic TOS was supraclavicular cervical rib resection and scalenectomy without first rib resection in 22 cases, supraclavicular cervical and first rib resection in 17 cases, supraclavicular excision of anomalous first ribs in five cases, and transaxillary anomalous first rib resections in two cases (total, 46 cases). Eight reoperations were performed for recurrent TOS in patients who previously had undergone cervical and first rib resections. Results: Neck trauma was the cause of neurogenic symptoms in 80% of patients with cervical or anomalous first ribs. The surgical failure rate was 28% for 46 primary operations. A significant variable in results was the etiology of the symptoms. The failure rate for patients in whom symptoms developed after work-related injuries or repetitive stress at work was 42%, and the failure rates for patients whose symptoms followed an auto accident or developed spontaneously were 26% and 18%, respectively. The failure rate in each etiology group also was affected by the operation performed. The failure rate for cervical rib resection without first rib resection in the work-related group was 75% compared with a failure rate of 38% in the non-work-related group. In contrast, when both cervical and first ribs were resected, the failure rate in the work-related group fell to 25% and in the non-work-related group to 20%. These failure rates for the work-related and non-work-related groups are similar to our failure rates in patients without cervical ribs. Conclusion: Surgery for neurogenic TOS in patients with cervical ribs should include both cervical and first rib resection. The presence of cervical or anomalous first ribs in patients with neurogenic TOS does not improve the success rate from surgery compared with patients without abnormal ribs. Neck trauma is the most common cause for neurogenic TOS in patients with abnormal ribs. Cervical and anomalous first ribs are the predisposing factors rather than the cause. (J Vasc Surg 2002;36:51-6.)

Nel 1991 veniva pubblicato un articolo dal titolo “Sindrome ricorrente dell’apertura toracica dopo la resezione della prima costa” (Lindgrenn K.-A et all) il cui commento del recensore era “Vi sono molti casi di sintomatologia ricorrente dopo la resezione della prima costa con sintomi neurologici della sindrome dell’apertura toracica”…noi avremmo forse aggiunto qualche concetto in più. Per farlo dovremo però prima leggere l’articolo e ricordare cosa è ma soprattutto cosa implica clinicamente e fisiopatologicamente la SSTS.

Abstract: Seventy-seven patients with 84 operated limbs participated in a follow-up examination on an average of about six years after the resection of the first rib for thoracic outlet syndrome (TOS). Forty-two limbs (50%) were totally asymptomatic one month after the operation and remained so for at least half a year postoperatively. In the follow-up examination, 31 limbs were still asymptomatic, whereas 11 limbs had the same symptoms as before the operation. Of the nine patients with recurrent TOS (two with bilateral resection), seven were women and two were men. These nine patients were on average 38 years old (range = 19 to 51 years) and their jobs consisted of monotonous desk work. Seven of 11 stumps of the first rib were subluxated disclosed by the cervical rotation-lateral-flexion test. The occurrence of a subluxated stump of the first rib in the group of asymptomatic patients was far lower, only 3% (p less than .001). Of the 42 patients with persistent problems, a subluxated stump was encountered in seven (17%). Results of this follow-up examination suggest that monotonous desk work is an important factor causing kinesiologic abnormalities in the thoracic aperture. This abnormal kinesiology contributes to the recurrence of TOS symptoms even after the resection of the first rib.

Cioè anche dopo resezione di K1 ci si può trovare di fronte ad un paziente sintomatico e la causa sarebbero movimenti anormali in mansioni lavorative monotone e ripetitive. Questo commento mi sembra molto limitato e soprattutto tiene conto delle sole ripercussioni post-chirurugiche, non chiarendo quali erano i sintomi effettivamente presenti prima dell’intervento e non evidenziando poi del tutto che 11 arti dei totali 84 (11-12%) manifestarono gli stessi sintomi pre-operatori dopo la resezione costale. Non viene presa in considerazione che forse le anomalie di movimento dell’apertura toracica erano correlate proprio all’assenza della K1 e quindi della dinamica cervico-dorsale e delle strutture coinvolte nello costituire lo STS.

Sul Journal of the National  Medical  Association del 1997 venne pubblicato un lavoro dal titolo “Bilateral rudimentary first ribs as a cause of thoracic outlet syndrome”

First rib abnormalities are an uncommon cause of thoracic outlet syndrome. Cervical ribs are a much more frequent source of thoracic outlet syndrome, and in more than 95% of these patients, the symptoms are neurologic, not vascular. Rudimentary first ribs, however, uncommonly produce exclusively neurologic symptoms and usually manifest with vascular pathology. This article reviews a case of a patient with bilateral extensively neurologic thoracic outlet syndrome symptoms arising from bilateral rudimentary first ribs. The symptoms, pathologic features, and treatment, as well as an algorithm for working up patients with thoracic outlet syndrome, are discussed. Bilateral transaxillary first rib resection was curative in this patient and is the treatment of choice for either neurologic or vascular manifestations of thoracic outlet syndrome associated with rudimentaryfirst ribs.

Dobbiamo però anche segnalare, per noi osteopati che seriamente indichiamo vie alternative e non traumatiche non solo come punti di vista filosofici ma soprattutto come reali procedure terapeutiche, un lavoro pubblicato nel 1986 sulla rivista Muscle and Nerve (Autori  M.M.Cherington et all.) dal titolo esaustivo…”Surgery for TOS may be hazardous to your health” di cui di seguito vi riporto l’abstract:

We are reporting five patients who suffered serious injuries from surgery forthoracic outlet syndrome, which has been a controversial subject from many aspects. Many argue that it is much overdiagnosed and overtreated. The term disputed thoracic outlet syndrome has recently been applied to the majority of cases in which there are little or no clinical findings. The much more rare true neurogenic thoracic outlet syndrome does have associated neurologic and electrical findings. Recently, the use and misuse of electrodiagnostic studies in the diagnosis of disputed thoracic outletsyndrome has been discussed in the literature. The cases that we are reporting are especially tragic because the elective surgeries were performed in patients who had little or no clinical abnormalities on examination prior to the surgery.

Ed concluderei affermando anche che, talvolta, i rilievi elettromiografici sono sovrastimati per fenomeni di “perturbazione” della trasmissione nervosa non dipendenti dalla regione corrispondente allo STS. A questo proposito vi invito a digitare come stringa di ricerca “Overstimated EMG findings”…

DB

(in preparazione “semeiotica vascolare dei polsi periferici: note di clinica strumentale”)

L’ambito toraco-polmonare: Atelettasia, ARDS, BPCO – 2a Parte

2/2 (…continua)

Di seguito vi riporto solo alcune tra le pubblicazioni riportate in letteratura che mi sembrano interessanti come conferma alla nostra attività quotidiana oltre a poter essere spunto di riflessione per lavori futuri o anche argomento di tesi da proporre agli studenti delle nostre scuole di Osteopatia

1) Il primo lavoro (Chest ultrasounds to guide manual reexpansion of a postoperative pulmonary atelectasis: a case report – Minerva Anestesiol. 2011 Jul;77(7):750-3. F, Biasucci D, Costa R, Soave M, Addabbo G, Proietti R. SourceInstitute of Anaesthesia and Intensive Care of the Catholic University of the Sacred Heart, Rome, Italy. f.cavaliere@rm.unicatt.it) mette in evidenza proprio la temibile complicanza dell’atelettasia polmonare nei pazienti post-chirurgici. In questo caso il paziente si era complicato a causa di un tappo mucoso occludente il bronco principale di sinistra; la sua rimozione, mediante broncoscopia, migliorava la prognosi. Malgrado questo il paziente rivelava segni di ipossiemia che si trovò correlata ad una atelettasia parziale residua del lobo inferiore sinistro. Il trattamento manuale (n.d.r. FKT respiratoria) portò alla risoluzione completa della complicanza. Tutto questo venne monitorato con una Ecografia polmonare (!)

<<Abstract: Reexpansion of a pulmonary atelectasis is often difficult, even after removing possible causes of bronchial obstruction. Chest ultrasounds, inexpensive and readily available at the patient bedside, may offer valuable support to guide recruitment maneuvers. We report the case of a 57-year-old woman that developed a complete collapse of the left lung seven days after undergoing an intestinal resection for perforation. A mucous plug occluding the main bronchus was removed with bronchoscopy, but persistent hypoxemia required mechanical ventilation; 24 hours later, an attempt to wean the patient from the ventilator failed. Chest X-rays revealed the persistence of a partial collapse of the left inferior lobe associated with a pleural effusion. A chest ultrasound confirmed the presence of a lung consolidation and of a modest pleural effusion. Manual reexpansion was then attempted, and ventilatory pressures as well as the duration of forced inspirations were based on real-time ultrasound images. Complete reexpansion was achieved within a few minutes and confirmed by chest X-ray. The patient was weaned from mechanical ventilation on the same day and discharged from ICU three days later>>

La manipolazione associata ad una mirata e specifica attività respiratoria evidenzia l’efficacia nel trattamento delle situazioni disventilatorie, tra cui possiamo consideriamo le atelettasie parziali.

2) Sulla rivista American Journal of Medical Science nel 2004 (Am J Med Sci 2004 May;327(5):272-4 Borges M, Martinez JA, Delfino HL, Filho JT) viene pubblicato un articolo dal titolo “Atelectasis due to bronchial compression by the vertebral column” nel quale si riporta un case report di un paziente che, affetto da ARDS, manifesta delle complicanze atelettasiche da compressione estrinseca del bronco principale di destra causata da una lordoscoliosi dorsale.

<<Abstract: The authors report the case of an 18-year-old woman with a multicore-minicore syndrome in acute respiratory distress. Initially, she was treated as having pneumonia, without a complete clinical response. Further investigation showed right lower lobe atelectasis associated with an extrinsic compression of the right mainstem bronchus secondary to thoracic lordoscoliosis. Therapeutic interventions involved respiratory therapy, noninvasive ventilation, cephalic traction, and orthopedic surgery, leading to clinical and functional improvement>>

3) In un articolo pubblicato dal JAOA (J Am Osteopath Assoc  – August 1, 1993 93:834 – SL Sleszynski; AF Kelso) dal titolo “Comparison of thoracic manipulation with incentive spirometry in preventing postoperative atelectasis”, vengono correlati i risultati in pazienti sottoposti ad intervento chirurgico addominale (rappresentano la categoria più a rischio in letteratura**) nella diminuzione delle percentuali di atelettasia post-intervento, trattati con tecnica manipolativa osteopatica.

<<Atelectasis is a preventable complication that often occurs after upper abdominal surgery. In our 1-year randomized, researcher-blinded trial, low-risk cholecystectomy patients were subjected to either the thoracic lymphatic pump (n = 21) or incentive spirometry (n = 21) to prevent atelectasis. The treatment groups were equal with respect to risk factors for atelectasis and deviation of preoperative respiratory parameters (forced vital capacity [FVC] and forced expiratory volume in one second [FEV1]) from the predicted values. Atelectasis occurred in 2 (5%) of 21 patients regardless of whether incentive spirometry or thoracic lymphatic pump treatment was used. Study patients treated with the thoracic lymphatic pump technique had an earlier recovery and quicker return toward preoperative values for FVC and FEV1 than patients treated with incentive spirometry>>

** le incisioni laparotomiche determinano una modificazione del gradiente pressorio tra la cavità toracica (negatività pleurica) e la cavità peritoneale (positività peritoneale) a cui il diaframma tende ad adattarsi. Inoltre la ferita laparotomica provoca dolore con conseguente lavoro diaframmatico diminuito per controllo antalgico. Con l’introduzione e diffusione delle tecniche laparoscopiche la necessità di introdurre aria nella cavità peritoneale (pneumoperitoneo) malgrado monitorata e costantemente controllata durante l’intervento chirurgico, si determina una seppur minima ma costante alterata dinamica diaframmatica (n.d.r. l’anestesista deve controllare la espansione polmonare aumentandone la “forza” per una spinta verso la posizione espiratoria del diaframma toracico durante il pneumoperitoneo); questa potrebbe a sua volta portare ad una sindrome disventilatoria transitoria

4) Sul JAOA nel 2008 (J Am Osteopath Assoc 2008 May;108(5):251-9) Noll e coll. ha pubblicato un lavoro molto interessante dal titolo “Immediate effects of otheopathic manipulative treatment in elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease“.

In questo lavoro si evidenzia come il trattamento manipolativo osteopatico (OMT), seppur conosciuto come valido metodo di trattamento nei pazienti con disordini respiratori, non abbia avuto che poche evidenze cliniche. Per fare questo si è proceduto a valutare la modificazione dei parametri funzionali respiratori prima e dopo OMT in pazienti anziani (65 aa) affetti da disordini respiratori (BPCO– bronco-pneumopatia cronica ostruttiva). I risultati, statisticamente significativi, hanno evidenziato la sua efficacia.

<<The OMT group (18) also had a statistically significant increase in the residual volume, total lung capacity, and the ratio of those values compared with the sham group (17). Most subjects (82%, OMT group; 65%, sham group) reported breathing better after receiving their treatment. Only 53% of subjects in the OMT group and 41% in the sham group correctly guessed their group assignment.>>

Buon lavoro

DB

L’ambito toraco-polmonare: Atelettasia, ARDS, BPCO – 1a Parte

Al Congresso di Osteopatia organizzato nel 2010 dalla Fondazione Lumenolis, CROMON e dall’amico Paolo Tozzi, mi trovai coinvolto in un bellissimo dibattito dove un Cardiochirurgo chiese alla platea di D.O. presenti quale fosse il motivo per il quale avrebbe dovuto richiedere all’amministrazione di assumere nel suo Reparto anche un Osteopata e non soltanto un Fisioterapista…molto tempo dopo provo a rispondergli.

Durante il periodo in cui ero responsabile del corso di “vertebrale e coste” per la ATSAI ho potuto schematizzare e condividere con gli studenti un approccio costale  per le  disfunzioni che, non specificamente riconosciute dall’Osteopatia come Espiratorie e Inspiratorie, rientravano in una semplice “restrizione di mobilità” o una diminuita dinamica toracica settoriale.

La premessa a queste osservazioni nasce anni fa quando, nell’ambulatorio ospedaliero di “toracica”, mi capitò di valutare i pazienti che venivano ai controlli ambulatoriali per esiti traumatici costali o chirurugici toracotomici. La cosa che più mi colpiva in loro era la presenza di alterazioni dinamiche della mobilità costale nell’area dell’insulto (traumatico o chirurugico che fosse) e che queste miglioravano sensibilmente inducendo una respirazione ampia e focalizzata (chiedevo al paziente di aumentare la profondità degli atti respiratori concentrando la sua “spinta” a livello dell’area che contattavo). All’inizio il mio approccio, molto classico e legato alla semeiologia medica, era stato solo arricchito dalla curiosità (!) ma con il passare degli anni e con lo studio dell’osteopatia alla C.E.R.D.O. fui invogliato ad applicare in ambito viscerale quello che andavo via via imparando.

La correlazione tra propriocettività (ben conosciuta dai Fisioterapisti che si occupano di Riabilitazione Cardio-Respiratoria) e la nozione osteopatica di normalizzazione delle disfunzioni costali,  mi portò a standardizzare un approccio che ho in seguito chiamato didatticamente “tecnica reinformativa”.

Si deve sapere che, prima dell’avvento della toracoscopia o della toracotomia mini-invasiva, le incisioni maggiormente praticate erano quelle toracotomiche in V o VI spazio intercostale che consentiva al chirurugo il pieno controllo delle strutture dell’ilo polmonare, vascolari soprattutto.

Noi Osteopati, soprattutto, possiamo arricchire di uno specifico significato anatomico-funzionale l’interruzione di questo spazio intercostale particolarmente importante, se non il più importante; a questo livello si incontrano infatti il tratto vertebro-costale che comprende D4/D5 (pivot e punto di passaggio di linee di carico fondamentali in stazione eretta) e K4/K5 (limite tra le due zone costali, superiore e inferiore, dove il torace ha dinamiche di espansione A-P o movimento a “braccio di pompa” o con quelle L-L note come movimento a “ansa di secchio”).

Nel post-operatorio il paziente riprende gradualmente la respirazione (generalmente tramite un drenaggio “a valvola”) a cui si associa l’espansione polmonare; quest’ultima può talvolta rallentare la riespansione della gabbia toracica dimostrando l’influenza reciproca tra la scarsa elasticità della parete muscolo-scheletrica e la riespansione polmonare. Il paziente “sente” inizialmente che ha la difficoltà ad espandere il torace ma questo diviene poi un compenso asintomatico che determina a sua volta compensi in altre sedi che noi osteopati conosciamo molto bene.

La reinformazione della costa “dominante” del gruppo, riportandola a salire e a scendere in inspirazione ed espirazione, consente un miglioramento della sintomatologia e il riequilibrio tra le due fasi della fisiologia respiratoria.

Nella tecnica si procede ad una vera e propria reinformazione del sistema di correlazione tra i muscoli intercostali (esterni/inspiratori e interni/espiratori) promuovendone una sorta di sincronizzazione, sicuramente empirica, ma efficace al punto da evidenziare un incremento della apertura e chiusura dello spazio intercostale. Successivamente, qualora residuasse una disfunzione specifica di costa ALTA o BASSA, si può procedere con tecniche mirate: mio-fasciali, T.E.M. o strutturali.

Perchè questa tecnica?

può essere applicata anche su cicatrici relativamente recenti perché  non si interferisce con la cicatrizzazione per prima intenzione e non si possono creare danni o complicanze (i.e. raccolte, ematomi, aderenze) peraltro assai rare a livello toracico rispetto a quello addominale*; si dona peraltro una buona mobilità sui piani di sutura.

(* http://davidebongiorno.wordpress.com/2012/05/26/articolo-jbmt-…in-a-rat-model/)

Il timore per i chirurghi e per  i medici rianimatori è l’atelettasia, cioè quel processo attraverso il quale una “occlusione” bronchiale, ad esempio dovuta a  secrezioni endobronchiali o a coaguli formatisi da gemizio emorragico post-resettivo, possa bloccare il lume aereo di un segmento, lobo o ancora peggio di un polmone intero, determinandone lo schiacciamento come per un effetto di vacuum (prendete un palloncino ed invece di insufflare aria lo aspirate, questo collassa: avete compreso l’atelettasia).

Altre disfunzioni respiratorie sono l’Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) e la Bronco-Pneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO); la prima definisce una insufficienza respiratoria acuta con dispnea che si manifesta prevalentemente nei pazienti traumatizzati mentre la seconda  risulta particolarmente diffusa nella popolazione anziana dove provoca dispnea progressiva con spasmo bronchiale.

1/2 (…continua)

L’evidenza ecografica dell’efficacia osteopatica – D.U.S.T.A.

Per chi fosse interessato l’articolo si può downloadare al seguente indirizzo www.mfcupping.com/PDF/lbp_fascia.pdf.


Articolo JBMT 2011: Visceral mobilization can lyse and prevent peritoneal adhesions in a rat model

Bove, G.M., Chapelle, S.L., Visceral mobilization can lyse and prevent peritoneal adhesions in a rat model, Journal of Bodywork & Movement Therapies (2011), doi:10.1016/j.jbmt.2011.02.004 

Oggi vorrei portare alla vostra attenzione questo interessante articolo pubblicato su JBMT nel 2011.

Questo articolo, per noi Osteopati, rappresenta una conferma delle tecniche di manipolazione: le aderenze cicatriziali.

Ad onor del vero peró, come chirurgo e osteopata, debbo fare alcune considerazioni che nulla tolgono al valore dell’articolo ma, anzi, potrebbero dare ulteriore forza e spinta a proseguire in questa direzione di ricerca.

Terminologia e classificazione
Dobbiamo ricordarci che da un punto di vista terminologico sostanziale dire “aderenze” non è sufficiente. Le aderenze possono distinguersi in:

  • viscero-viscerali
  • parieto-viscerali (viscero-parietali)

Le prime si formano tra i visceri con i visceri stessi (i.e. esiti post-peritonitici) e sono le aderenze che chirurgicamente vengono trattate con la “viscerolisi”

Le seconde sono aderenze date da contatto o punti di fissazione dei visceri con la parete sia sul versante endoperitoneale dell’incisione laparotomica sia in punti di abrasione iatrogena, dove la superficie non é più sierosa e liscia

Si deve fare molta attenzione a non confondere le “cicatrici” con le “aderenze“. Si potrebbe dire per semplicità che il trattamento delle cicatrici riguarda strutture che, normalmente adiacenti (ad esempio stratificazione di cute/sottocute/fascia muscolare) aderiscono l’una all’altra senza più movimento di scivolamento relativo ed indipendente. Mentre le aderenze avvengono tra organi e strutture che sono “indipendenti” l’una dall’altra (ansa intestinale e parete addominale) pur essendo spesso a contatto.

Timing                                                                                                                                                                            Il tempo di formazione delle aderenze è variabile, potendo essere immediato nelle forme di sierosite come le peritoniti (i.e. diverticolite con perforazione) oppure più tardivo.

Le re-laparotomie per alcune patologie che prevedono piú di un accesso chirurugico alla cavità peritoneale possono mettere in evidenza curiosamente una autorisoluzione delle aderenze per verosimile rimaneggiamento delle strutture fibro-connettivali.
Comunque in genere tanto piú sono datate tanto piú la componente connettivale tende alla fibrosi. Le “briglie” aderenziali sono tra le complicanze piú conosciute dai chirurghi addominali e la loro risoluzione è chirurgica con lisi diretta, laparotomica o laparoscopica, che ne documenta la estrema tenacia.

Proprio quest’ultimo concetto è quello che emerge dal lavoro pubblicato.

Discussione

Il lavoro pubblicato prende in considerazione le aderenze viscero-parietali (tra peritoneo viscerale e parietale) e  viscero-viscerali trattate precocemente ( VII giorno post-operatorio) e controllate con re-laparotomia ex-vivo.

Purtroppo questa tempistica di trattamento risulta difficile da attuare nei pazienti sottoposti a laparotomia; ciò per la presenza del “dolore di ferita”. Inoltre le fasi di guarigione della ferita chirurgica, anche se di prima intenzione, non permettono una manipolazione precoce per il rischio della formazione di sierosi e/o deiscenze di ferita.

La manipolazione mostra comunque un evidente effetto sulle aderenze e quindi, pur in assenza di una confermata risoluzione delle medesime qualora trattate in tempi tardivi e non valutata nel lavoro in oggetto, potrebbe comunque permettere un “allungamento” delle fibre e delle strutture aderenziali consentendo un miglioramento della restrizione di mobilità (sliding movement).

Ritengo sia importante inoltre considerare la difficoltà per l’assente controllo delle eventuali complicanze che potrebbero seguire a “manipolazioni” eseguite ad addome chiuso, alla cieca ed è questo dato che meriterebbe un ulteriore punto di ricerca. Gli autori spiegano anche le modalità di esecuzione della manipolazione e questo è punto da considerare estremamente importante:” lifting abdominal wall and applying a light  pressure to the cecum”

Abstract: Low back pain and kidney mobility: local osteopathic fascial manipulation decreases pain perception and improves renal mobility (DOI: 10.1016/j.jbmt.2012.02.001)

Low back pain and kidney mobility: local osteopathic fascial manipulation decreases pain perception and improves renal mobility

Summary

Objectives

a) To calculate and compare a Kidney Mobility Score (KMS) in asymptomatic and Low Back Pain (LBP) individuals through real-time Ultrasound (US) investigation. b) To assess the effect of Osteopathic Fascial Manipulation (OFM), consisting of Still Technique (ST) and Fascial Unwinding (FU), on renal mobility in people with non-specific LBP. c) To evaluate ‘if’ and ‘to what degree’ pain perception may vary in patients with LBP, after OFM is applied.

Methods

101 asymptomatic people (F 30; M 71; mean age 38.9 ± 8) were evaluated by abdominal US screening. The distance between the superior renal pole of the right kidney and the ipsilateral diaphragmatic pillar was calculated in both maximal expiration (RdE) and maximal inspiration (RdI). The mean of the RdE–RdI ratios provided a Kidney Mobility Score (KMS) in the cohort of asymptomatic people. The same procedure was applied to 140 participants (F 66; M 74; mean age 39.3 ± 8) complaining of non-specific LBP: 109 of whom were randomly assigned to the Experimental group and 31 to the Control group. For both groups, a difference of RdE and RdI values was calculated (RD = RdE–RdI), before (RD-T0) and after (RD-T1) treatment was delivered, to assess the effective range of right kidney mobility.

Evaluation

A blind assessment of each patient was carried using US screening. Both groups completed a Short-Form McGill Pain Assessment Questionnaire (SF-MPQ) on the day of recruitment (SF-MPQ T0) as well as on the third day following treatment (SF-MPQ T1). An Osteopathic assessment of the thoraco-lumbo-pelvic region to all the Experimental participants was performed, in order to identify specific areas of major myofascial tension.

Intervention

Each individual of the Experimental group received OFM by the same Osteopath who had previously assessed them. A sham-treatment was applied to the Control group for the equivalent amount of time.

Results

a) The factorial ANOVA test showed a significant difference (p-value < 0.05) between KMS in asymptomatic individuals (1.92 mm, Std. Dev. 1.14) compared with the findings in patients with LBP (1.52 mm, Std. Dev. 0.79). b) The ANOVA test at repeated measures showed a significant difference (p-value < 0.0001) between pre- to post-RD values of the Experimental group compared with those found in the Control. c) A significant difference (p-value < 0.0001) between pre- to post-SF-MPQ results was found in the Experimental cohort compared with those obtained in the Control.

Conclusions

People with non-specific LBP present with a reduced range of kidney mobility compared to the findings in asymptomatic individuals. Osteopathic manipulation is shown to be an effective manual approach towards improvement of kidney mobility and reduction of pain perception over the short-term, in individuals with non-specific LBP.

Keywords: Low back pain, Kidney, Renal movement/mobility, Respiration, Fascia/Renal fascia, Myofascial, Ultrasound, Osteopathy, Somatic dysfunction, Osteopathic manipulation, Fascial techniques/Manipulation, Fascial/Osteopathic treatment, Still technique, Fascial unwinding