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Studio Medico Ecografia e Osteopatia – L’integrazione possibile

<<L’integrazione tra le metodiche è buon fattore per l’ottimizzazione delle sinergie tra la diagnostica e la terapia>>

 

 

Il progetto ECHOCHECK è una integrazione tra un approfondito Check-up Ecografico di “screening”, indirizzato allo studio dell’addome e del collo e una valutazione e riequilibrio secondo la Medicina Osteopatica.

La metodica FUSAE (Fascial_motion UltraSonographic Anatomic Evaluation) che ho definito, per coniugare gli aspetti funzionali con quelli organici, studiando i movimenti di alcuni organi al fine di coglierne elementi indicativi e predittivi per le principali affezioni dolorose (ad es. i reni per le lombalgie,  gli organi pelvici per le pubalgie, disfagia nelle cervicalgie), viene da me integrata e  tenuta in considerazione nella successiva seduta  osteopatica (OsteoCHECK).

OsteoCHECK valuta le tensioni fasciali e viscerali. Queste in molte situazioni non hanno correlazione “classica” con aspetti della medicina diagnostica ma la diagnosi di esclusione ed in particolar modo l’osservazione ecografica “dinamica”  permette di riscontrare elementi utili nel trattamento di alcune tra le più frequenti situazioni oggetto di trattamento della Terapia e Medicina Manuale Osteopatica.

La mia esperienza clinica, per la prima volte in un ambito esterno alla mia “confort zone”, mi ha permesso di applicare una metodologia “in acuto” così come anni addietro svolgevo in Pronto Soccorso. Non necessariamente la problematica e il motivo di consulto sono urgenti o acuti ma l’aspetto fondamentale del Pronto Soccorso è fare triage e diagnostica differenziale. Il caso e la mia storia mi hanno permesso di rientrare in gioco proprio partendo da quella che è stata la mia origine come medico, quella di dover operare in immediatezza e di trovare non la “lesione primaria” ma il punto, l’elemento e la variabile utile per la miglior comprensione e quindi risoluzione della problematica.

Normalmente negli ambulatori di Osteopatia convenzionali questo aspetto non è così evidente perché il paziente chiama e fissa appuntamento per una condizione che altri terapeuti o clinici non hanno capito o della quale non hanno trovato il punto chiave per l’aiuto e il supporto richiesto. Qui nello Studio di Ecografia e Osteopatia (ora a Courmayeur ma tra qualche mese anche a Lissone) cercherò di strutturare la “visione osteopatia integrata” proprio per ottimizzare le richieste e l’offerta terapeutica.

Chiaramente il Pronto Soccorso è altra cosa e nessuno meglio di me, come Osteopata che viene dalla Medicina e soprattutto dalla Chirurgia Generale, conosce questo ambito e la sua profonda differenza ma tenterò di applicare questo modello di accesso anche alla richiesta diretta, con tempi d’attesa che si tenterà di avere i più brevi possibile con una selezione operata dal “triage clinico” e dalla valutazione strumentale ecografica.

A presto

www.davidebongiorno.com

www.studioecografiaosteopatia.com

info@studioecografiaosteopatia.com

@studioecografiaosteopatia

 

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ECHOOSTEOCHECK – Progetto di integrazione c/o Studio Medico di Ecografia e Osteopatia Courmayeur (in collaborazione con Gran Hotel Royal e Golf)

Unisce l’utilità di una valutazione clinica strumentale ecografica ad una valutazione osteopatica il cui obiettivo è rivolto a riequilibrare gli elementi tensionali viscerali, strutturali e fasciali in disfunzione.

ECHOCHECK è un check-up ecografico indirizzato allo studio dei due più importanti distretti anatomici per numero di strutture e per localizzazione di elementi di prevenzione:addome e collo. Si propone di indagarli come screening clinico per il riscontro occasionale, talvolta sottostimato, di affezioni dei principali organi lì situati. L’indagine si svolge con una iniziale raccolta di dati clinici ed anamnestici che completano la successiva valutazione strumentale, così che l’indagine ecografica abbia l’inquadramento clinico necessario. I parametri di BMI, SatO2 con pulsioximeter, ScanIR e se necessari antropometrici (Antrophos)) saranno utilizzati per ottenere dati oggettivi sullo stato dei tessuti nelle zone sintomatiche che, ripetibili, potranno essere nel caso confrontate eseguite nel tempo e nelle successive valutazione qualora necessarie.

L’ecografia dell’addome, eseguita dopo un digiuno di 6 h e con adeguata idratazione (500 ml di H2O assunti 1h prima), valuterà i principali organi (fegato, vescicola biliare, pancreas, milza, reni …) e le strutture vascolari addominali profonde (aorta addominale, arterie principali, vena porta e splenica), valutando i loro aspetti e caratteristiche (ad. es. steatosi epatica, calcoli biliari o renali e dilatazioni dell’aorta addominale).

Si eseguiranno valutazioni dinamiche (FUSAE) dei movimenti di alcuni dei principali organi per cogliere elementi indicativi e predittivi (ad es. i reni per le lombalgie, gli organi pelvici per le pubalgie).

Il collo verrà valutato per lo studio dettagliato della tiroide standard e con studio EcoColorDoppler della sua vascolarizzazione (i.e. parenchima o eventuali noduli qualora riscontrati, con ricerca di alterazioni predittive di disfunzionalità come le forme flogistiche della tiroide, sempre più frequenti nella popolazione), valutazione delle stazioni linfoghiandolari laterocervicali e delle ghiandole salivari principali. Si associa l’osservazione dell’aspetto delle arterie carotidi per dare indicazioni ad eventuali ulteriori indagini specialistiche vascolari. Lo studio dinamico della deglutizione attiva (transito a livello del tratto cervicale dell’esofago “non invasivo”) potrà riscontrare l’eventuale presenza di elementi predittivi (difficoltà deglutitoria, disfagia) di reflusso gastroesofageo (GERD) e suggerire eventuali ulteriori procedure di indagine più specifiche e in quel caso necessariamente più “invasive”. L’ecografia è strumento diagnostico non invasivo, tollerato e privo di indesiderati effetti per le caratteristiche del suo svolgimento. Gli aspetti dinamici saranno in particolare tenuti in considerazione nel successivo svolgimento valutativo e terapeutico manuale osteopatico (OsteoCHECK).

OsteoCHECK valuta le tensioni fasciali e viscerali. Queste in molte situazioni non hanno correlazione “classica” con aspetti della medicina diagnostica ma la diagnosi di esclusione ed in particolar modo l’osservazione ecografica “dinamica” permette di riscontrare elementi utili nel trattamento di alcune tra le più frequenti situazioni oggetto di trattamento manuale ed in particolare della Terapia e Medicina Manuale Osteopatica. La seduta seguirà un percorso di gerarchizzazione per poter riportare “normalità” nelle strutture, aree e apparati riscontrati in disequilibrio. Alcuni recenti studi hanno permesso ad esempio di valutare le restrizioni dinamiche fasciali1 e di correlarle alle più diffuse disfunzioni e ai più comuni sintomi algici. Tra questi la lombalgia o Low Back Pain (2) eil dolore di spalla (3) che possono essere in alcuni casi anche correlati con disfunzioni di movimento delle fasce profonde viscerali e superficiali, che l’osteopatia è in grado di correggere.

L’integrazione tra le metodiche è buon fattore per l’ottimizzazione delle sinergie tra la diagnostica e la terapia.

Dott. Davide Bongiorno

Medico Chirurgo

Specialista in Chirurgia Generale

Ecografista Clinico

Osteopata D.O.

email: echoosteochec@davidebongiorno.com

web: www.davidebongiorno.com

Rif.Bibl.

  1. Langevin H. M., Stevens-Tuttle D., Fox J. R. et al. 2009. Ultrasound evidence of altered lumbar connective tissue structure in human subjects with chronic low back pain. BMC Musculoskelet Disord. 3(10):151.
  2. Tozzi P., Bongiorno D., Vitturini C. 2012. Low back pain and kidney mobility: local osteopathic fascial manipulation decreases pain perception and improves renal mobility. J Bodyw Mov Ther. 16(3):381–391.
  3. Bongiorno D. 2013. <<Lo studio della mobilità fasciale nella valutazione dello spazio sub-acromiale (F.U.S.A.E.): nuova prospettive per la diagnosi nelle algie disfunzionali di spalla>> Comunicazione durante “XXIV Congresso Nazionale – S.I.U.M.B.” ROMA 15-19 NOVEMBRE 2013
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Il Cyrano Osteopatico: la concettualizazione dello spazio virtuale (parte 1)

<<Il Cyrano è tornato a guardare la Luna, innamorato e fiducioso del suo amore>>

 

La mia ambizione, ma molto spesso la mia necessità, quella cioè di Davide l’osteopata curioso, più che dell’osteopatia stessa, è spesso stata quella di considerare che le tecniche dovessero avere un substrato concreto, palpabile su cui agire, da dimostrare. Soprattutto nell’osteopatia viscerale che è territorio quasi esclusivo, ahi ahi quante dolorose contraddizioni, di alcuni grandi pensatori, teorizzatori e tecnicisti dell’osteopatia. Così come con la mia “creatura” FUSAE ho impostato il lavoro di valutazione ecografica sulle “relazioni” tra gli organi e sul loro scivolamento reciproco, così anche nell’osteopatia viscerale la mia considerazione si sta orientando sugli spazi più che sugli organi.

La mia considerazione di “spazio” però identifica quello connettivale, quello degli scmabi e non quello organo specifico. Considerate ad esempio l’architettura del lobulo epatico, consideratene i contorni “poligonali” e le strutture vascolari e sinusoidali biliari che vi entrano e che lo delimitano con un reticolo strutturale di tipo connettivale che avvolge le unità epatocellulari. Lo spazio tra gli epatociti è connettivale ed è la sede dello scambio di informazioni tra le singole unità funzionali e ancora seguendo le immagini delle strutture in un movimento retrogrado dal particolare al generale, come in una sequenza caleidoscopica di tipo frattale, si considera che tutto lo spazio sia dato dal conntettivo che è solidità e elasticità, fissazione e movimento…incredibile a pensarci ma forse non per noi comuni mortali dotati della visione “osteopatica” del corpo vivente.

Il “connettivo” è la struttura che pervadendo gli organi ne  garantisce perciò la “concretezza”. Sappiamo però che oltre a determinarne il supporto strutturale ne rappresenta il network di tipo nutrizionale, informativo e relazionale.

Ahimè !! Rappresenta però il bersaglio delle principali patologie infiammatorie … la matrice!

Se osserviamo, facendo un altro esempio, la tiroide, vediamo che nelle patologie tiroidee a carattere infiammatorio il tessuto connettivo perde la sua “elasticità” irrigidendo la struttura della ghiandola e diventando esso stesso promotore in un secondo tempo della disfunzione tireocitaria. La stessa cosa accade, riferendoci all’esempio precedente,  nei casi di epatite dove la fibrosi è a carico del tessuto connettivo, della matrice con conseguente coinvolgimento epatocellulare ma solo in un secondo tempo.

La alterazione del connettivo intraorgano (inner conjunctive)  non è immediatamente sempre causa di insufficienza d’organo perchè i sistemi di compenso possono ritardare o addirittura stabilizzare quello che sembrerebbe inevitabile. In molte occasioni un quadro di tiroidite con flogosi dello stroma connettivale di sostegno della ghiandola non trova alterazioni di tipo ipo- o iperfunzionante,l lasciando i pazienti affetti in uno stato di eutiroidismo. Analogamente le epatoptie croniche non hanno sempre alterazioni della funzionalità epatica con segni di aumento degli enzimi di sintesi (gamma-glutamiltranspeptidasi GGT ) o degli enzimi di necrosi (transaminasi ossalacetica e piruvica: GOT/AST e GPT/ALT). Il margine di sicurezza, come amo definirlo ai miei pazienti sottoposti a follow-up epatologica dove io sono la figura dell’ecografista, può essere anche molto ampio e ” il piede dell’acceleratore lo hai tu e tocca a te talvolta staccarlo e rallentare per non finire rovinosamente contro il muro”.

 

Considerando i concetti tensegritivi siamo indotti a pensare quindi che una tecnica fasciale, seppur eseguita a distanza (ricordiamoci però del focus intenzionale!), vada ad agire sugli organi proprio perché attraverso il “connettivo” possiamo indurre una migliore relazione dell’organo stesso con il suo network esterno.

Se consideriamo gli organi viscerali, il connettivo che si trova al loro interno ha correlazioni anatomiche dirette con l’envelope esterno e da qui ai meso, epiploon e omento.

Il peritoneo è pertanto il tramite da parietale a viscerale alle sue diramazioni intra-organo e inter-organo.

Il peritoneo però sottendere uno spazio di grandissimo interesse, denominato “retroperitoneo”, spazio virtuale ma specializzato e sede di alcuni tra gli organi più importanti (grossi vasi, reni, pancreas, surreni etc) anche se a ben vedere tutti gli organi addominali sono, alcuni virtualmente altri notoriamente, retroperitoneali.

Ogni struttura è avvolta da una sierosa peritoneale per per comodità definiamo peritoneo viscerale ma lo spazio che viene racchiuso tra i due foglietti non comprende solo ad esempio un segmento di intestino tenue ma anche lo spazio che prosegue retroperitonealmente.

Potremmo affermare quindi che per la medicina e per la chirurgia in particolare la definizione è utile per definire l’interessamento di alcune strutture piuttosto che altre ma per noi Osteopati ogni spazio è virtualmente connettivale e in addome retroperitoneale…così come nel torace lo potremmo definire azzardatamente retropleurico

Questo è lo spazio delle relazioni … lì vi è il tutto su cui noi lavoriamo (ad onor del vero se conoscete alcuni principi dell’omeopatia e soprattutto dell’omotossicologia è proprio sulla matrice che ci si trova a lavorare nel passaggio tra forme acute e croniche. Ad es. Fasi di deposito e di impregnazione: la prima ancora compensativa/reattiva la seconda scompensata/insufficiente

 

 

(segue…)

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Il Cyrano Osteopatico: L’osservazione chirurgica in osteopatia (2a parte)

 

(1-segue)

ACCESSI MINI-INVASIVI E CLASSICI

 

Premessa: seppur sempre più frequentemente le incisioni chirurgiche utilizzano accessi e tecniche mini-invasive dobbiamo fare alcune considerazioni:

  1. all’interno delle cavità addominale e toracica i piani di clivaggio e le resezioni chirurgiche sono rimaste più o meno le stesse
  2. la tipologia dei pazienti che consultano un osteopata attualmente mostrano prevalentemente incisioni chirurgiche “classiche” o tomie (es. laparo- o toraco-tomia)
  3. La mininvasività degli interventi, se analizzata da una visione osteopatica, è spesso “falsa” poiché si determinano comunque le aderenze tra visceri e struttura! L’applicazione di una attenta dissezione e successiva ricostruzione sono alla base di un concetto funzionale da noi tradotto in “osteopatico”: RISPETTO DELLE FASCE
  4. Interventi definiti classici, invasivi, possono avere una soluzione di tipo più fisiologico gli uni rispetto agli altri, in base ai principi di ricostruzione dei piani anatomici (ad. esempio nelle toracotomie posterolaterali o nelle laparotomie mediane)

Screenshot 2013-11-07 17.29.03

Laparotomia mediana

Poiché la linea alba, che va dal processo xifoideo alla sinfisi pubica, è relativamente avascolare, le incisioni attraverso essa vengono eseguite più frequentemente rispetto altre:

Si può entrare rapidamente nella cavità addominale con minimo sanguinamento e, nel caso in cui l’incisione dovesse essere allargata, lo si potrà fare con rapidità in altre direzioni necessarie.

Viene dapprima incisa la cute poi il sottocute; la lunghezza dipende dall’esposizione necessaria per l’intervento programmato.

Se ci si mantiene rigorosamente sulla linea mediana si raggiungerà la linea alba (biancastra) che in seguito dovrà essere incisa per accedere, dopo inciso il peritoneo parietale, alla cavità addominale endo-peritoenale propriamente detta.

<<Per i “curiosi” osservando da vicino la cute della regione addominale si identificherà il punto intermedio propriamente detto, caratterizzato da una fine “peluria” e da piccole e lievissime irregolarità cutanee che disegnano le linee di tensione provenienti e afferenti alla linea mediana a cui, nella profondità, corrisponderà la linea alba muscolare, salvo evidenti diastasi dei retti a cui consegue un aspetto simil erniforme…>>

Nella parte superiore dell’incisione il legamento falciforme è inserito sulla linea alba ed è facile e necessario dissecare gli elementi che lo costituiscono e, nel caso sia richiesto dall’accesso in cavità, sezionare il legamento falciforme e il legamento rotondo.

Il legamento falciforme nei pazienti cirrotici con segni di ipertensione portale può divenire caratteristicamente vascolare con ricanalizzazione della vena ombelicale che metteva in comunicazione il fegato con la placenta attraverso il funicolo o cordone ombelicale. Quando l’ipertensione portale aumenta la pressione dei circoli collaterali oltre alle classiche vene esofagee e ai vasi venosi gastrici brevi, sedi delle varici esofagee e del fondo gastrico, si associa una immagine molto caratteristica definita ime “caput medusa” pedata dalla dilatazione dei vasi periombelicali per aumentata pressione e riapertura della vena ombelicale per l’appunto !

Il tempo di chiusura dell’incisione prevede sutura dello strato aponeurotico (linea alba) con sutura continua mediante materiale non riassorbile o a lento riassorbimento. Successivamente si apporranno i punti di sutura alla cute.

 

Screenshot 2013-11-07 17.29.32

 

Laparotomia paramediana

Presenta caratteristiche di esposizione analoghe a quelle di una laparotomia mediana ma, poiché la guaina del muscolo retto addominale viene tagliata e risuturata al davanti ed al di dietro di questo muscolo, questo la  dovrebbe rendere più robusta impedendo così la probabilità di formare un laparocele mediano (ernia post-chirurugica).

A circa 4 cm lateralmente dalla linea mediana viene eseguita una incisione verticale raggiungendo così la fascia anteriore del m. retto, robusto strato fibroso. Dopo avere inciso la guaina il muscolo viene liberato dalle aderenze anatomiche tendinee.

 

Screenshot 2013-11-07 17.29.51

Successivamente il muscolo viene spostato lateralmente esponendo così la sua guaina posteriore. L’incisione verticale della guaina posteriore viene eseguita per esporre il peritoneo parietale anch’esso inciso per avere accesso alla cavità addominale.

 

 Laparotomia sottocostale

L’incisione sottocostale, preferenzialmente destra, viene di solito utilizzata per avere ampio accesso alla colecisti, all’ilo epatico e per la fossa destra sottoepatica o recesso di Morrison (ricordate lo spazio spato-reanel che utilizzo nello studio dei movimenti renale secondo F.U.S.A.E.?)

La tecnica prevede una incisione cutanea circa 4 cm al di sotto del margine costale, anche se capita di vedere incisioni “scorrette” perché praticate troppo vicine al margine stesso dando poi problemi alla chiusura.

Sezionata la fascia superficiale si raggiunge la guaina del m. retto e l’aponeurosi dell’obliquo esterno con al suo estremo laterale le fibre muscolari.

Sezionato lo strato esterno si raggiunge il piano del m. obliquo interno e di parte del m. retto che, trazionato e caricato lateralmente viene inciso trasversalmente per alcuni centimetri sino ad identificare due strutture vascolari superficiali come la vena e l’arteria epigastrica che vengono legate e sezionate.

Una volta sezionato il muscolo retto addominale completamente si espone la guaina posteriore e si prosegue lateralmente per sezionare il muscolo obliquo interno.

La tecnica prevede la visualizzazione dell’8° e 9° nervo intercostale con i loro vasi che passano obliqui tra il m. obliquo interno e il trasverso dell’addome. Questi vengono sezionati determinando parziale denervazione del m. retto addominale e la perdita della sensibilità cutanea al di sopra dell’ombelico (cosa importantissima da sapere!!)

Una volta sezionate le fibre dell’obliquo interno lateralmente si mette in evidenza la fascia trasversale e il peritoneo al di sotto di essa.

A questo punto si apre la cavità addominale praticando una incisione come per le incisioni paramediana o mediana

La chiusura avviene con sutura monostrato prendendo tutti gli strati muscolari e fasciali.

Questo tipo di incisione è molto più lunga rispetto alla mediana ma permette una migliore esposizione delle regioni epatica e colecistica e pertanto viene preferita in questi casi.

(segue al 3)

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Il Cyrano osteopatico: L’osservazione chirurgica in osteopatia (1a parte)

Questa che seguono sono alcune annotazioni e alcune parti estratte da una mia lezione  dal titolo “La chirurgia osteopatica”. Questa lezione era nata con l’intento di rendere chiari e il più comprensibile possibile gli accessi chirurgici addominali. È chiaro che risulta “datata” visto che ultimamente l’approccio chirurgico più diffuso è quello laparoscopica. Rimangono però ancora ampi margini per incontrare cicatrici chirurgiche addominali ed in particolare con la più diffusa, anche attualmente, cioè la cicatrice in regione inguinale per l’intervento di plastica del canale inguinale per ernia.

Verranno anche spiegate la cicatrici chirurgiche laparotomiche più note, cioè quella xifo-ombelicale e ombelico-pubica. In ultimo quella sotto-costale destra, utilizzata in passato ma talvolta anche ora, per avere un accesso diretto al fegato e alle vie biliari.

Buona lettura

La chirurgia osteopatica

sia nelle ferite chirurgiche che nelle ferite occidentali possiamo avere la “guarigione”. In virtù delle migliori condizioni locali della ferita chirurgica (incisione) guarisce di “prima intenzione”.

Nella guarigione per prima intenzione la struttura avvicina i lembi della ferita permettendo uno stretto e sottile strato di tessuto di granulazione. L’unione avviene rapidamente con la formazione di una sottile o minima cicatrice.

Si distinguono tre fasi:

  • Fase precoce (0-3 giorni) detta fase infiammatoria. La decisione è di tipo fibrinogeno e solo sui margini. La tenuta della ferita dipende solo dalla struttura. La deiscenza della ferita è il risultato di una tecnica chirurgica insufficiente.
  • Fase proliferativa (3 giorni-3 settimane)

La tenuta della densità della ferita proseguono con la formazione di tessuto di granulazione e con fibre collagene. La forza tenso-elastica della ferita aumenta rapidamente: fibroplasia.

  • Fase di rimodellamento (3 settimane-1 anno)

c’è un continuo riorientamento di maturazione delle fibre collagene. Dopo un anno il 70% o più del tessuto originario viene riottenuto.

C’è da segnalare che mai nessuna ferita però è così forte come il tessuto originario.

Nella Guarigione per seconda intenzione la ferita si determina a causa della distruzione di tessuto (per esempio necrosi, traumi, infezioni, ecc) e di elastina. Questo difetto o “soluzione di continuo” viene riempita inizialmente da un coagulo ematico che forma una crosta superficiale.

Al di sotto di questa “crosta”, nelle ferite piccole e non infette, ha inizio a partire dai margini la riepitelizzazione.

La crosta, ma mano che la guarigione prosegue, viene sollevata dai margini periferici verso il centro sino alla sua caduta.

Nelle ferite di più ampia superficie è più facilmente visibile la crescita dell’epitelio. La riparazione della ferita progredisce dalla profondità verso la superficie e dalla periferia al centro, determinandosi una proliferazione di capillari (neoangiogenesi) oltre che di fibroblasti per formare collagene, ciò determina un aspetto rugoso noto come tessuto di granulazione.

La fusione della ferita ha inizio dalla base. Alcuni fibroblasti, differenziatisi in mioblasti, iniziano a contrarsi determinando la riduzione della ferita.

Questi cambiamenti sono accompagnati dalla migrazione di cellule epiteliali squamose : processo noto con il nome di “riepitelizzazione”. Una volta che la pelle copre completamente la zona, lo stimolo ad ulteriore formazione di tessuto di granulazione cessa e il risultato finale è il tessuto cicatriziale.

L’80% della riparazione per chiusura di una ferita o soluzioni di continuità dell’epitelio è dipendente dalla contrazione dei mioblasti  e non dalla riepitelizzazione.

La differenza tra la guarigione di prima è quella di seconda intenzione è pertanto di tipo quantitativo. Vi sono “fattori” che influenzano il risultato finale: locali e generali

Fattori locali che possono complicare la guarigione:

  1. contaminazione batterica,
  2. infezioni,
  3. presenza di  corpi estranei,
  4. scarsa vascolarizzazione (post-traumatica o da eccessiva cauterizzazione),
  5. tensione,
  6. edema

Fattori generali ritardanti la guarigione

  1. età avanzata,
  2. deficienze nutrizionali (bit. C e K, ipoproteinemia, deficienza di Zn),
  3. terapia con steroidi (p.e. cortisone per lungo periodo),
  4. diabete mellito scarsamente controllato dalla dieta e dalle terapia,
  5. patologie renali (sd. nefrosica o insufficienza renale cronica),
  6. pazienti con anamnesi di CHT e RT pregressa o in corso

Perché potrebbe esserci interesse per queste precedenti note e per quelle che seguiranno nel prossimo post?

  1. comprendere i tipi di intervento per poter “operare” da osteopati sapendo le problematiche connesse all’intervento che ha subito il nostro paziente
  2. comprendere negli quali strutture sono state interessante dal taglio chirurgico, non solo superficiali ma anche “profonde” (mesi, legamenti, fasce in genere)

 

(segue al 2)

 

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Il Cyrano 3° capitolo: Il mistero dei livelli dell’acqua e dell’aria

No, non è un titolo di un romanzo di Andrea Camilleri , bensì un argomento che ho dovuto affrontare, forse con il quale in realtà mi sono scontrato  in queste ultime settimane e che mi ha portato a domandarmi “quanto possiamo essere ingabbiati in concetti e rilievi semeiotici senza la correlazione con l’aspetto clinico?” e ciò in modo tale da non capire cosa stia accedendo realmente? Quanto cioè sia logico seguire pedissequamente la semeiologia rispetto al guizzo intuitivo…meglio CSI o Montalbano? tutteddue!!! assolutamente si!

Pensiate sia ironico? ebben si! l’una non può essere disgiunta dall’altra: conoscenza dei modelli e intuizione

Quando studi non riesci a comprendere che l’applicazione delle tue conoscenze teoriche non troverà mai, ameno nelle scienze mediche, una applicazione rigida perchè la variabilità dell’individuo è  grande così come grande sarà la posibilità d’errore. Per evitare di cadere in errore, sapendo che in “diagnostica” l’errore non potrà mai essere  “pari a”  ma “tendente a” zero, si devono considerare gli elementi che differenziano il paziente che stiamo valutando da quello standardizzato nei libri di testo.

Mentre queste considerazioni sono difficili da adottare all’inizio della propria attività professionale mi sembra chiaro che l’esperienza  porti poi a ridurre il divario tra conoscenza teorica e clinica applicata, per la capacità di considerare le variabili e le caratteristiche proprie e specifiche di quel paziente.

In questi ultimi giorni mi è capitato di incontrare un caso che mi ha permesso di affrontare questo strano mistero che disorienta perchè toglie le certezze e che d’altra parte imprime una grande accellerazione alla crescita clinica di ognuno di noi.

Ecco in breve la storia:

Una paziente  a luglio viene valutata in urgenza a seguito di un incremento della circonferenza addominale e di dolori addominali lievi ma soprattutto per la distensione addominale, come diciamo noi in gergo (?)  “di ndd” cioè di natura da determinare”…già perchè una radiografia dell’addome “in bianco “, cioè senza mezzo di contrasto non evidenziava livelli …livelli? ma quali LIVELLI?

ECCOLO IL TITOLO : IL MISTERO DEI LIVELLI DELL’ACQUA E DELL’ARIA…

per chi non lo sapesse i livelli idro-aerei sono classici segni di occlusione intestinale ma anche riscontrabili in pazienti con una gastro-enterite, cioè dove i fenomeni disbiotici, discinetici e dispeptici portano ad una aumentata formazione di gas intestinale e di liquido che, insime, determinano dei segmenti  dove i due si dispongono, “livellano”, in maniera tale da rendere ben visibili ad una radiografia standard. Ma i livelli nelle occlusioni sono ben altra cosa, associati peraltro a una clinica fatta di alvo chiuso, dolori e distensione intestinale…(vabbè ma allora?)

dove eravamo? ah! ecco…

di ndd … da determinare …  ma a chi tocca l’onere del farlo? beh proseguiamo…viene valutata da uno specialista che, visitata la paziente, con esami ematici nella norma e radiografia senza livelli (quelli più su citati), le suggerisce terapia sintomatica per la stipsi…cioè blandi lassativi  e stimolanti dell’alvo (i.e. glicerina) per rendere pù agevole l’evacuazione.

A distanza di alcune settimane però la paziente viene indirizzata ad eseguire una ecografia perché, nel frattempo, l’addome si è disteso ancora di più  esenza alcun segno di “remissione” dopo aver seguito le terapie dei colleghi specialisti. Da questa indagini emergono elementi che inducono un forte sospetto per occlusione pur in assenza di aspetti idroaerei (i livelli)…soprattutto una “diffusa disomogneità addominale come per versamento o distensione intestinale e con “silenzio ecografico” dei movimenti peristaltici (ahi ahi! l’ecografia con le anse intestinali ha sempre un rapporto assai controverso!)

Invitata a recarsi  in P.S. per una valutazione urgente, esegue ancora una valutazione clinica e radiologica che non fa emergere nulla 🙁 : una ennesima radiografia dove  non si evidenziano i “livelli” (ancora??!!).

Pochi giorni dopo si sottopone ad una TC addominale che non mostra livelli ma un quadro sospetto per due aspetti in diagnosi differenziale: carcinosi peritoneale o versamento endoperitonale da sospetta patologia ovarica. Le due cose non sono in realtà elementi di diagnosi differenziale perchè la prima può essere causa della seconda.

Ma perché, perchè ancora non si vedono i livelli? quando l’intestino viene progressivamente interessato da una “paralisi” funzionale, seppur di origine organica, non si formano necessariamente livelli perchè l’adeguamento alla stasi intestinale è progressiva e senza stop acuto del transito, che porterebbe ad un incremento delle spinte peristaltiche, non si hanno dolori addominali significativi. Inoltre la TC non dimostra dilatazione delle anse intestinali. Ma mentre la TC non é real-time, lo é invece l’ecografia, tant’è che non si rilevano movimenti peristaltici all’indagine con ultrasuoni.
Certamente un caso complesso ma lo é se noi separiamo le conoscenze teoriche dalle conoscenze pratiche e dall’esame obiettivo/anamnestico.

Inoltre emerge un elemento che, casualmente, è stato motivo di discussione su FB da parte di un collega osteopata Pietro Pilotti con il quale si discuteva dell’osservazione (osservare il paziente) come elemento fondamentale della valutazione osteopatia e per me di tutta la pratica Medica.

Quindi non affidiamoci solo ai dati clinici strumentali senza ricondurli ad una valutazione globale ed oggettiva…come diceva e ancora oggi ripete il mio grande amico, maestro l’steopata Pascal Ceyrat dobbiamo essere Aquila e Tartaruga: sguardo d’insieme e sguardo nel particolare.

 

e la paziente? ora è ricoverata in un reparto di ginecologia e personalmente le auguro tutto il meglio che si può…

A presto

Ah! perché Cyrano? perché anche qui bisogna suggerire e imparare ad ascoltare, che si sia specialisti, dottori, professori o allievi.

DBo

 

 

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Le Morfologie : ovvero l’arte dell’accorgersi di come gli altri sembrano … o forse lo sono

Definizioni

a) accorgersi accòrgersi v. intr. pron. [lat. *accorrĭgĕre, comp. di ad- e corrĭgĕre «correggere»] (io mi accòrgo, tu ti accòrgi, ecc.; pass. rem. m’accòrsi, t’accorgésti, ecc.; part. pass. accòrto). – 1. Scorgere con la mente, acquistare coscienza di un fatto attraverso indizî o per riflessione.

b) accorgimento accorgiménto s. m. [der. di accorgersi]. – 1. Capacità di prevedere e giudicare le cose, prontezza d’intuito: è dotato di grande a.; avere poco, scarso accorgimento. 2. Astuzia, accortezza, espediente.

Era il 1999 e con Emilio (cfr. Maggi) frequentavamo il Corso di Osteopatia della CERDO che oggi potrebbe essere chiamato “part-time” poiché allora non vi era alternativa, durava come dura ancora oggi 6 anni…mai verbo potrà essere più qualificante dell’omonimo aggettivo…dura e duro lo era per chi già lavorava ma … voleva comprendere e capire di più.

L’incontro con Alessandro (cfr. Fugazza) fu il meglio che potesse capitarci per tanti motivi professionali e personali.

E con lui le morfologie…semplici, tanto da sembrarlo troppo, e utili, tantissimo da non lasciarle più, divennero nostra abitudine e il nostro gioco.

Con Emilio e Alessandro, dopo averci pensato, decidemmo di organizzare una lezione per pochi intimi amici (tra cui i nostri amici e maestri Alain e Pascal) in quel di Milano e dopo alcuni anni, solo io e Emilio, la presentammo come pre-graduate nella scuola di osteopatia di Bari (ATSAI), dove allora insegnavamo.

Il documento che mi permetto di allegare a questo blog, è quella lezione ed il risultato di anni di lavoro e di confronto con pazienti e con le loro tipologie morfologiche.

Certo non è come discuterne insieme, iterattivamente, ma è comunque un semplice esempio di come a Ippocrate, padre della Medicina, si debba ancora esprimere gratitudine…malgrado il giuramento espresso da noi laureati in Medicina e Chirurgia sia troppo spesso dimenticato.

Esistono poi molti corsi che utilizzano le tipologie morfologiche, la “medicina di terreno” e altre eteronomie. Questa è solo una semplice descrizione che può, non certo sostituire, ma certamente  incuriosire quanti di voi si accorgono perciò siate accorti…statev’ accuort**

Le Morfologie di D.Bongiorno ed E. Maggi (grazie a A. Fugazza)

Buona lettura

firma davide_1

* “Consapevole dell’importanza e della solennità dell’atto che compio e dell’impegno che assumo, giuro: di esercitare la medicina in libertà e indipendenza di giudizio e di comportamento; di perseguire come scopi esclusivi la difesa della vita, la tutela della salute fisica e psichica dell’uomo e il sollievo della sofferenza, cui ispirerò con responsabilità e costante impegno scientifico, culturale e sociale, ogni mio atto professionale; di non compiere mai atti idonei a provocare deliberatamente la morte di un paziente; di attenermi alla mia attività ai principi etici della solidarietà umana, contro i quali, nel rispetto della vita e della persona, non utilizzerò mai le mie conoscenze; di prestare la mia opera con diligenza, perizia, e prudenza secondo scienza e coscienza ed osservando le norme deontologiche che regolano l’esercizio della medicina e quelle giuridiche che non risultino in contrasto con gli scopi della mia professione; di affidare la mia reputazione esclusivamente alla mia capacità professionale ed alle mie doti morali; di evitare, anche al di fuori dell’esercizio professionale, ogni atto e comportamento che possano ledere il prestigio e la dignità della professione. Di rispettare i colleghi anche in caso di contrasto di opinioni; di curare tutti i miei pazienti con eguale scrupolo e impegno indipendentemente dai sentimenti che essi mi ispirano e prescindendo da ogni differenza di razza, religione, nazionalità condizione sociale e ideologia politica; di prestare assistenza d’ urgenza a qualsiasi infermo che ne abbisogni e di mettermi, in caso di pubblica calamità a disposizione dell’Autorità competente; di rispettare e facilitare in ogni caso il diritto del malato alla libera scelta del suo medico, tenuto conto che il rapporto tra medico e paziente è fondato sulla fiducia e in ogni caso sul reciproco rispetto; di osservare il segreto su tutto ciò che mi è confidato, che vedo o che ho veduto, inteso o intuito nell’esercizio della mia professione o in ragione del mio stato; di astenermi da “l’accanimento diagnostico e terapeutico”

**in ricordo e omaggio ai prossimi colleghi di Napoli

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Lo Sterno e i suoi dismorfismi

Recentemente ho potuto confermare come la nostra attualità  sia il riflesso di interferenze “trasversali” a processi che altrimenti si muoverebbero in direzioni lineari…ma senza alcuna perturbazione tutto sarebbe davvero “lineare”?

Quando studi all’università dapprima nelle aule della facoltà di medicina e chirurgia e poi nei vari reparti o divisioni che trovano la tua particolare predisposizione…feeling, puoi cominciare a subire una mitosi intellettuale che ti porta a sepimentare, dividere l’aspetto scientifico da quello umoral-sentimentale, distinguendo “ció che sembra” da “ció che è” e “ció che è” da “ció che ti viene detto”. Aumentando sempre più l’interesse critico e sperimentale, la curiosità ed il rispetto per chi si rivolge a te per un parere.

Negli anni in cui da studente di medicina frequentai la chirurgia toracica a Milano, ebbi l’opportunità di seguire numerosi casi di chirurgia toracica “ricostruttiva” per malformazioni (dimorfismi) sternali.

Come dovrebbe essere noto i dismorfismi sternali si dividono in due principali categorie che fanno riferimento alla presenza di una carenatura (estroflesso) o di un affossamento (introflesso). Gli sterni “carenati” e “a imbuto” sembrano poi trovare una tipologia di confine nel tipo “carenato trasverso alto”…ragioniamoci un poco sopra.

Nel petto (così detto nel gergo chirurgico) carenato il profilo sternale è caratterizzato da una sorta di carenatura navale che si estende dall’angolo di Louis all’articolazione sterno-xifoidea. Se vi capitasse di osservarli si possono riscontrare alcune varianti: una nella quale l’intera struttura del corpo sternale si posiziona “ventrale” rispetto al piano delle articolazioni sterno-costali (articolazioni condrali); una seconda dove il corpo sternale è come se fosse percorso da una linea longitudinale (origine embriologica dei “cordoni sternali”) con una palpabile cresta mediana.

Nel petto carenato trasverso alto è l’angolo tra manubrio e il corpo sternale (angolo sternale o angolo di Louis) ad essere caratteristicamente prevalente, sormontante il piatto sternale. La sua convessità anteriore  aumenta diminuendo l’apertura posteriore dell’angolo. A questo si associa spesso una anomala curvatura delle clavicole.

Al contrario nel torace “ad imbuto”, escavato, lo sterno di trova depresso, introflesso, con interessamento prevalente del corpo e mantenimento di una posizione relativamente più ventrale del manubrio; in quest’ultimo le clavicole fungono come da blocchi, come “piloni” di rinforzo all’indietreggiamento dell’insieme mentre il tratto vertebrale dorsale in fisiologica cifosi ancor più si adatta alla flessione anteriore con ulteriore “imbutizzazione” del corpo sternale.

Quello che avveniva dal punto di vista chirurgico ve lo lascio solo immaginare. Altissima abilità e manualità chirurgica nel separare il piano posteriore dello sterno dalle strutture fasciali (endotoracica e pleurale) facendo attenzione ai legamenti sterno-pericardici e alle strutture vascolari sterno-mediastiniche.

Quello che ricordo con grande rispetto e nostalgia è quello che prima dell’intervento il Primario, Prof. Giorgio Vincre*, che umilmente seguivamo io, con i mie grandi amici Paolo, Filippo e Marco, spiegava ai giovani (!) che chiedevano consulto…<<non vi è nessuna differenza funzionale, respiratoria, potenziale tra un soggetto normale ed uno con sterno carenato o “ad imbuto”…solo un fatto estetico, ma in quel “solo” ci sta tutta la vita di un individuo…>>.

I pazienti, la loro vita, l’atteggiamento nei suoi confronti, l’aspetto morfo-psico-funzionale erano concetti di cui non conoscevo neppure la reale concettualizzazione. Certo vedevo che i pazienti per patologie comuni avevano aspetti e atteggiamenti simili ma era difficile anche il solo pensare che fosse così importante la relazione tra l’atteggiamento e la morfologia. Essere chiusi o aperti, affrontare o scappare erano cose troppo filosofiche per poter essere anche solo immaginate in un ambito medico…eppure il Prof. un giorno nel suo studio disse una frase che ancora ricordo a proposito di questi pazienti e che correlava la morfologia del viso e del cranio (palato, fronte, maxilla) con la presenza di alterazioni sternali e della colonna nei piani sagittali e frontali. E questo, se permettete, negli anni ’80 non era molto diffuso tra i chirurghi.

A conferma della assoluta identica funzionalità respiratoria erano le Prove di Funzionalità Respiratoria (PFR) che non evidenziavano alcuna differenza significativa tra i pazienti dismorfici e quelli normali. Era semmai la presenza di una cattiva funzionalità respiratoria (dinamica diaframmatica i.e.) l’elemento prevalente.

Nei casi che ricordo di aver seguito nelle varie fasi pre-, peri- e post-operatoria emergeva l’aspetto di correlazione con la regione dorsale: riguardando ora con “altri occhi” spesso la cifosi alta e la rettilineizzazione del tratto sottostante all’apice scapolare era presente nelle forme ad imbuto, con tensioni che possiamo assegnare con dominanza ai legamenti sterno-pericardico-vertebrali. Nei toraci carenati le vertebre dorsali possono trovarsi prevalentemente  in atteggiamento iperesteso (rettilineo pertanto con apertura degli spazi intercostali) a cui si associa un aumento della lordosi cervicale che sarebbe forse da ricondurre ad una maggior tensione degli scaleni con elevazione della 1a e 2a costa; ricordandoci la relazione della 1a con il manubrio sternale e la 2a con l’angolo di Louis dove meglio si caratterizza il carenato trasverso alto. Nei carenati con prevalente “esposizione” dello sterno si apprezzano le densità cartilaginee sterno-costali che spesso vanno in sofferenza (condriti molto più frequenti)

Distinguere le tipologie dei dismorfismi ci consente di comprendere quali sono le strutture su cui agire nello specifico.

Ogni volta che osserviamo un paziente dovremmo pertanto davvero aprire lo sguardo con un obiettivo grandangolare, dare forza e concretezza a quello che consideriamo la nostra priorità: l’individuo.

Vi saluto

firma davide_1

*ecco chi era il Prof. G.Vincre dalle parole scritte dal suo allievo e collaboratore per molti anni, il Dott. Mantovani, anch’esso maestro di tenacia e di determinazione nella mia vita professionale che non smetterò mai di ringraziare, in particolare per i “cazziatoni” che mi hanno formato: <<Il professor Giorgio Vincre (1928 – 2001), Ordinario di Clinica Chirurgica Generale dell’Università degli Studi di Milano ha lasciato l’insegnamento nel 1997. È utile, per meglio scoprirne la personalità ed cogliere il valore del suo operato dividere la sua carriera in un primo periodo di attività in ambito ospedaliero, dapprima quale frequentatore presso l’Istituto Nazionale dei Tumori di Milano, allievo del professor Theo Rock, grande esperto della chirurgia esofagea e successivamente presso l’appena sorta Divisione di Chirurgia Cardiotoracica dell’ospedale Maggiore di Niguarda, dove, sotto la guida del Professor Angelo De Gasperi, grande pioniere della Cardiochirurgia Toracica in Europa, ha maturato una grande esperienza in queste due discipline, allora riunite.

Si era agli albori di queste due branche specialistiche, i pazienti che afferivano a quella Divisione provenivano da tutta l’Italia e in quella sede è maturata la consuetudine, di cui è sempre stato accanito cultore, nel cercare di conoscere, oltre al problema medico, la provenienza geografica, culturale, ma soprattutto l’ambiente famigliare dei pazienti. Questa ventennale esperienza lo ha poi portato all’Ospedale Policlinico di Milano, dove il Professor Armando Trivellini, Direttore della Clinica Chirurgica, lo chiamò a ricoprire il ruolo di responsabile della nuova sezione di Chirurgia Cardiotoracica e gli affidò successivamente la direzione dell’omonima Divisione Universitaria.

Tutti questi anni che lo hanno visto protagonista e pioniere della Chirurgia Toracica in Italia, sono stati caratterizzati dalla dedizione costante al lavoro ed all’insegnamento quotidiano sul campo e successivamente in ambito accademico, prima come professore Aggregato, poi come Professore Ordinario, dapprima di Chirurgia Toracica, successivamente di Patologia Chirurgica e Clinica Chirurgica. L’Ospedale Policlinico fu in quegli anni luogo di una grande attività di ricerca, clinica e sperimentale. In ambito chirurgico nacquero le esperienze del trapianto di fegato, polmonare e di rene. Insieme al Professor Galmarini, suo strettissimo collaboratore ed amico il Professor Vincre si dedicò a queste attività sperimentali e cliniche che culminarono nella sua partecipazione al primo trapianto epatico eseguito a Milano.

A chi ha avuto la fortuna di conoscerlo dapprima come studente e di averlo poi come Maestro nel crescere della propria esperienza professionale di medico e di chirurgo ed ha potuto stargli vicino fino al commiato della carriera, restano impressi alcuni valori della persona: l’onestà nel giudizio clinico ed umano, l’eleganza dell’atto chirurgico, la signorilità nei confronti dei Colleghi che a lui si rivolgevano per un problema.

È vivace il ricordo del giro visita serale ai pazienti ricoverati: era l’occasione quotidiana per avere il polso della loro condizione clinica ma anche del loro animo, specie quello dei bambini più piccoli che allora erano ricoverati insieme agli adulti, e che riuscivano sempre a farlo sorridere, anche nei momenti difficili. Per noi, suoi collaboratori, quel giro proseguiva con la valutazione dei casi clinici, davanti al diafanoscopio, valutando le radiografie e le stratigrafie. Non c’era la Tac, non si parlava ancora di ecografia, non si parlava di “centralità della persona”, ma ogni radiogramma aveva un nome e la faccia di un paziente che fuori dalla stanza delle riunioni attendeva con ansia che il Professore, uscendo, gli dicesse: “la opero la prossima settimana”>>. Angelo Mantovani 

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Considerazioni osteopatiche in libertà: la FUSionÆ possibile

Buongiorno a tutti Voi,

sono trascorse alcune settimane dall’ultimo post e mi sono chiesto perché.

Non ho più argomenti?

Forse non sono più così innamorato di questo bloggare osteopatico? Mi sono pertanto sforzato di cercare delle risposte.

Tra gli ultimi argomenti trattati alcuni in particolare mi hanno impegnato molto dal punto di vista intellettuale ed anche emotivo…mi sono chiesto se fosse stata presunzione la mia. Che la valutazione ecotopografica dinamica anatomica e i punti di repere fosse troppo critica??

Quello che ho descritto con FUSÆ aveva un obiettivo “rimettere al vostro giudizio alcune nozioni di osteopatia viscerale che non trovano corrispondenza con l’anatomia reale”

e cosa è successo?…

…il silenzio!

Le esperienze avute dal 2002 ad oggi mi permettono di porre l’accento su un carattere che purtroppo ho riscontrato più spesso tra i colleghi di altre specialità, in particolare di quanti rifiutano di confrontarsi con l’obiettività.

Chi conosce me, conosce il mio lavoro di questi ultimi 10 anni, conosce il mio punto di vista sui protocolli, sui concetti di medicina basata sull’evidenza e sulla sua applicabilità all’osteopatia e conosce anche come sia difficile trovare un modo perché un concetto , non una completa interpretazione filosofica, possa essere accettato.

Recentemente è  accaduto un evento che mi ha colpito. Uno studente prossimo al diploma in osteopatia, volendo impostare una revisione della letteratura “osteopatica viscerale”  sui reperi viscerali secondo un modello anatomico “ecotopografico”, ha avuto problemi nel far comprendere come alcuni reperi viscerali avrebbero meritato una revisione critica.

In un epoca dove la velocità dell’evoluzione tecnologica crea continue nuove regole accade che talvolta si abbia la difficoltà, quasi per un atteggiamento “vintage”, ad accettare che le basi e i principali concetti debbano essere rivisti.

L’ultima vera rivoluzione è stata quella galileiana e qui poi non si tratta di questo ma semplicemente di riferirsi ad una anatomia topografica, chirurgica, radiologica ed ecografica. Affermare che i punti palpatori dell’osteopatia viscerale fanno riferimento all’anatomia deve poi farci ricordare che l’anatomia, se considerata scienza esatta, deve essere confrontabile e ripetibile.

Confrontabile e ripetibile e questo è quello che è accaduto ancora ieri nel corso del secondo incontro (conclusivo?) con alcuni degli osteopati della S.O.A. (Suedtirol-Osteopathy-Alto Adige), per l’oggettivazione ecografica valutata in un meraviglioso workshop dove ho invitato i colleghi a lavorare a coppia secondo le loro modalità e indicazioni osservando le modificazioni pre- post-trattamento di alcuni organi o strutture scelte come target: reni (dx e sin), vene giugulari, esofago cervicale e vene dell’inlet inguino-femorale. Incredibile l’entusiasmo e l’atmosfera che si è creata.

Un esempio su tutti la differenziazione tra mobilità o restrizione di mobilità anteriore (rene/fegato) e posteriore (rene/psoas). Un “paziente” ha avuto incrementi di mobilità viscero-viscerale con le tecniche viscerali (2 tempi di applicazione delle tecniche con step di valutazione intermedia), ma la restrizione di mobilità viscere/struttura si è normalizzata solo dopo aver interagito direttamente sulla struttura. Chiaramente stiamo parlando di modificazioni istantanee riaffermando, come già da me detto in varie occasioni sul blog o in ambiti piú tipicamente didattici, che  le tecniche viscerali introducono, piú di altre, l’onda lunga delle risposte neurovegetative e occorre piú tempo per ottenere lo stesso risultato (!)…in taluni casi piú duratura perchè non solo meccanica.

La conoscenza dei punti di reperi anatomici è la vera responsabile dell’efficacia terapeutica per quello che comprende visualizzazione ed intenzione, entrambi molte volte ritenuti il “lato oscuro” dell’osteopatia.

La diffusione delle conoscenze anatomiche, valutate e identificate in tempo reale con la tecnica F.U.S.A.E., consentono di rendere uniforme e confrontabile l’esperienza semeiologica tra osteopati e medici negli ambiti di diagnosi differenziale che talvolta a noi osteopati manca, a mio parere, per una troppo semplicistica e talvolta errata identificazione di organo/quadrante, la mappatura palpatoria. Questo è stato il feed-back dell’incontro con alcuni colleghi del Trentino, del workshop in alto-Adige e anche, non ultimo, quello dei “somatici” studenti della SOMA di Milano che ho portato al limite della sopportazione il 1* marzo scorso (…non è ancora finita 😉 )

…work in progress? “la spalla che suona”

A presto

DB

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Considerazioni Osteopatiche in libertà / p. 4

“Pronto? buongiorno vorrei un appuntamento

sa! mi fa male la spalla da qualche tempo e non capisco….

no, non ho avuto traumi…

mi fa molto male soprattutto di notte…

però è strano perché alcuni movimenti peggiorano il dolore ed altri lo migliorano…

però non è sempre così…

si, ho fatto cure con antidolorifici e antiinfiammatori ma…

no! non passa…forse solo poco ma non completamente…

no! è la prima volta che chiamo un OSTEOPATA!”

Già la prima volta! e chiaramente verrà da noi con una serie di indagini? forse si ma molto probabilmente no.

Durante la esecuzione delle numerose indagini ecografiche muscolo-scheletriche mirate allo studio della spalla che ho e che continuo ad eseguire,  mi chiedo ogni volta quale sia stato l’elemento scatenante, l’agente eziologico che abbia portato a quella sintomatologia…mai la stessa accidenti! Mai uguale tra i vari pazienti, spesso più simile tra soggetti simili, sia morfologicamente che caratterialmente ( pensate che sia poco il tempo disponibile per poter fare una “lettura” del paziente che ho di fronte? Beh sono osteopata come voi e noi osteopati sappiamo andare oltre la sua maschera, la schermatura del paziente, talvolta proiettata per difendersi da chi ha di fronte ma talvolta da ciò che non vuole vedere di se stesso).

A questa grande varietà corrisponde un difficile inquadramento … all’inquadramento seguirà la diagnosi…ma se le diagnosi sono tante perché la terapia è così poco varia e anzi molto standardizzata? La necessità di formulare diagnosi è tipica delle discipline mediche ma perché è così? cioè perché si deve sempre cercare la diagnosi soprattutto nella Medicina che potrei, per differenza, denominare “non funzionale”? e perché tutto ciò che è funzionale sembra per assurdo non rientrare negli interessi terapeutici ma anche intellettualmente speculativi nella medicina clinica?

Per noi osteopati la correlazione viscerale, talvolta primu movens di una algia di spalla (stomaco/sin o fegato/dx) sembra essere normale ma non per noi medici…neppure come ipotesi diagnostica.

A fronte di queste difficoltà ho provato a utilizzare la F.U.S.A.E. associandola a test che inibissero o promuovessero, coinvolgendole, le catene muscolari discendenti (scaleni e SCOM) o ascendenti (gr. dorsale).

Proprio per questo vorrei chiedere anche a voi di fare queste prove per valutare se possono aiutarci nel discriminare meglio le algie di spalla. Non sono niente di speciale e probabilmente qualcuno le ha già pensate prima di me. Mi permetto solo di aggiungere che i “segreti” non ci sono e che non fanno bene a nessuno … quindi continuo nell’opera di divulgazione e integrazione tra le metodiche che conosco.

(1a variante)

Paziente in ortostatismo. L’arto da esaminare addotto lungo il fianco. portarlo in ABD lungo un ipotetico piano frontale con la testa in tre posizioni:

1) neutra frontale

2) guardando in basso dallo stesso lato (contrazione attiva degli scaleni controlaterali la spalla)

3) guardando in basso dal lato opposto (contrazione attiva degli scaleni omolaterali la spalla)

Paziente in ortostatismo rivolto verso il lettino, posto a circa 55-60 cm da terra. Dapprima si terrà eretto sui due piedi successivamente dovrà poggiare il ginocchio, alternando il controlaterale e l’omolaterale alla spalla, sul piano del lettino e caricare sull’arto esteso opposto; questo creerà una NSR (come per il test “della comare”). Da questa posizione muoverà in ABD il braccio ancora come per il test sopracitato. Cambierà poi il ginocchio, così la NSR, per rieseguire il test.

Nel dettaglio:

nel primo test la posizione del capo, in inclinazione controlaterale alla rotazione, determina una messa in tensione passiva degli scaleni di una lato e la contrazione attiva di quelli opposti (ad es. guardando in basso a sinistra attivo quelli controlaterali e tensionerò gli opposti). Anche lo SCOM viene viene attivato in modo analogo. Nei casi di cervico-brachialgia ho osservato che il movimento dell’arto in ABD diviene più limitato e algico quando aggiungo contrazione degli scaleni dallo stesso lato (cioè ruotando il capo dal lato opposto e guardando in basso: ad es. arto sin in ABD e capo in SBsin Rdx). In questi pazienti l’indagine ecografica non risultava positiva per aspetti pagnonomonici di patologia specifica di spalla.

nel secondo test la posizione del tronco e del bacino porta in tensione il t. del m. gran dorsale dal lato della rotazione e opposto alla inclinazione laterale (ad. es. sin in una NSRsin). La funzione del m. gr. dorsale sulla spalla è di adduzione e retroposizione della spalla ma il movimento della spalla in abduzione e una sua rotazione esterna (portando il palmo in su!) lo mette in tensione. Quindi se porto in ABD l’arto superiore sintomatico (ad es. a dx come nella vignetta) con il paziente in ortostatismo (a piedi entrambi a terra) e poi con l’inibizione del gr. dorsale, potrei rilevare una spalla sintomatica da cause ascendenti. In alcuni casi i pazienti rivelano un netto miglioramento dell’ABD e non mostrano segni ecografici di patologia primaria di spalla.

DB