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Prostatite Cronica e Dolore Pelvico Cronico. Il punto di vista osteopatico

Che sappiamo della prostata?

…la prostata è una ghiandola esocrina che occupa un ruolo importante nella conversione del testosterone in diidrotestosterone, forma metabolicamente attiva dell’ormone….vabbè ma poi?

Parliamone in modo più osteopatico per favore 🙂 🙂

La prostata per la posizione che occupa svolge un ruolo meccanico particolare nel determinare il corretto angolo del collo vescicale e la posizione del medesimo, basterebbe vedere il collo vescicale dopo una TUR-P (Trans-Uretral Resection – Prostate) per capire la sua importanza.

La posizione retropubica della prostata ci obbliga a due diversi accessi diagnostici in ecografia: sovrapubico e transrettale. Quello sovrapubico necessita di una finestra acustica che ben si ottiene attraverso la distensione della vescica (bastano circa 100-150 cc) mentre l’accesso transrettale permette una migliore definizione dei tessuti, delle porzioni anatomiche e delle strutture adiacenti e complementari (vescicole seminali).

La dimensione trasversale della prostata, che è poi la più misurata, risulta in media di circa 4 cm (3,5-4,5 cm) con tendenza ad aumentare dopo i 50 anni a valori di 5 cm. Il volume e la forma sono però gli indicatori più importanti. In cc (centimetri cubi) il volume normale si aggira attorno a valori di  25-30 e la forma è quella di una grossa castagna. L’aumento del volume, quando interessi la porzione centroghiandolare, ne coinvolge i lobi destro, sinistro e talvolta il “medio”. Quest’ultimo è quello che, anche nei casi di normale volumetria, la sua ipertrofia determina disturbi minzioni per una effetto “valvolare”. Si comporta come una valvola che durante la minzione forzata ostruisce l’orifizio uretrale interno (trigono) diminuendo il flusso urinario e determinando un residuo post-minzionale significativo (il rapporto percentuale tra volume residuo rispetto al volume di riempimento iniziale non deve mai essere >=20%).

Trascurerò il capitolo delle patologie neoplastiche e l’oncologia correlata ricondando solo quello che da tempo si conosce sulla metastatizzazione del carcinoma postatico che, particolarmente affine al tessuto osseo, interessa in percentuale maggiore la colonna vertebrale (rif. Harrison).

Per essere vitale (produzione di liquido seminale quale terreno di conservazione e nutrimento degli spermatozoi provenienti dalle gonadi maschili)  la prostata ha bisogno degli ormoni maschili, conosciuti come androgeni: testosterone (testicoli), diidroepiandrosterone (gh. surrenali) e diidrotestosterone (dal testosterone per azione enzimatica da parte della prostata). Ecco il perchè della sua involuzione progressiva al passare della età e degli stimoli ormonali (andropausa).

Quando questi ormoni non hanno più il loro fisiologico equilibrio ecco che la ghiandola prostatica subisce modificazioni di volume che corrispondono alla ipertrofia prostatica benigna (IPB in italiano o BPH in inglese).

La confusione” o quella che io considero l’errore matematico nelle scienze mediche….

<<Anche i tumori prostatici si è trovato abbiano correlazioni con gli ormoni tanto è vero che aumentano con l’età e con lo squilibrio tra estrogeni e androgeni, di questi utlmi in particolare il testosterone. Per anni si pensò che il testosterone fosse responsabile dei tumori prostatici poi alcuni anni fa si concluse che il testosterone poteva avere un ruolo protettivo nei confronti del tumore e che fosse poi lo squilibrio tra estrogeni e testosterone, con prevalenza dei primi, a determinare una maggiore incidenza di tumore prostatico. Attualmente si conosce che livelli ridotti di testosterone non proteggono dal tumore della prostata e anzi potrebbero aumentarne il rischio soprattutto se associati ad elevati livelli di estrogeni. E’ importante comunque sottolineare che nei soggetti in cui esiste un tumore e soprattutto in quelli già trattati con terapie soppressive del testosterone, una sua assunzione potrebbe accelerare la crescita del tumore>>

Ecco perché una gran parte di ricercatori e di clinici stanno sperimentando, ed hanno già evidenziato i benefici, di alcune terapie complementari. Vi è tutta una lunga lista di alimenti e di micronutrienti che svolgono funzione di protezione verso i tumori prostatici (i.e. AGP, AntiOx, Vit E, Vit D ecc.)

Tornando alla prostata nelle sue problematiche benigne, non neoplastiche, dobbiamo considerare che la sua posizione la mette in condizioni di rischio per il coinvolgimento flogistico rispetto alle strutture adiacenti (vescica, retto, vescicole prostatiche)  ma anche come elemento “tampone”, meccanicamente correlato alla regione perineale che vede pube, coccige e ischi a chiudere il perimetro del perineo e strutture mio-fasciali a completarla.

Considerando le correlazioni viscerali-vascolari-fasciali-meccaniche a livello del piccolo bacino ecco che l’eziologia delle prostatiti, specialmente di quelle sterili (abatteriche), potrebbe derivare da un alterato equilibrio biomeccanico a cui si assocerebbe una congestione vascolare dapprima transitoria e funzionale, poi organizzata (prostatite inizialmente acuta e successivamente cronica).

Ecco un lavoro assai interessante che ho voluto esporvi e che risulta pubblicato dagli stessi autori in due differenti riviste scientifiche nel tentativo da un lato di porre all’attenzione degli osteopati questa problematica (Does osteopathic treatment have an influence on the symptoms of patients with chronic prostatitis/ chronic pelvic pain syndrome (CPPS)? A randomized controlled trial – S. Marx  Int J Osteop Med Vol. 9 (1):44 (2006)) e dall’altro di attirare l’attenzione degli urologi (Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Influence of osteopathic treatment – a randomized controlled study – S Marx, U Cimniak, R Beckert, F Schwerla and K L Resch Urologe A 48(11):1339-45 (2009) PMID 19705093)

PREMESSA: La prostatite è la più comune patologia urologica neli uomini di età superiore a 50 aa. Solo meno del 5% hanno eziologia batterica, infettiva, mentre nella maggior parte dei casi sono riconducibili a prostati croniche abatteriche. Il complesso sintomatologico, spesso descritto e compreso  nelle “prostatiti croniche”  e nella “sindrome del dolore pelvico cronico” (CP-CPPS), sembra essere multifattoriale così che un loro miglioramento si può ottenere con forme di terapia convenzionale .

MATERIALI E METODI: Lo scopo di questo studio era quello di investigare come il trattamento osteopatico potesse influenzare i sintomi della CP-CPPS (studio randomizzato controllato, 5 sedute, follow-up dopo 6 settimane e 18 mesi). Furono compresi nello studio un totale di 35 uomini con diagnosi di CP-CPPS e di età compresa tra 29-70 anni. Di questi 20 furono collocati nel gruppo di trattamento e 15 nel gruppo placebo (quest’ultimo vide la defezione di 2 pazienti per ritiro volontario). I pazienti del gruppo trattato vennero sottoposti a 5 sedute osteopatiche inizialmente (1-3) intervallate di 1 settimana e poi (4-5) di 3 settimane (complessivamente il periodo fu di 8 settimane). Le disfunzioni osteopatiche vennero trattate secondo i principi della medicina ostoepatica. Il gruppo placebo venne sottoposto a semplice ginnastica e sedute fisioterapiche.

RISULTATI: La comparazione dei risultati del gruppo trattato rispetto a quello di controllo placebo dimostrarono una differenza statisticamente significativa a favore del gruppo trattato. Questo ha ottenuto buoni risultati negli indicatori utilizzati mentre, al contrario, il gruppo placebo è rimasto pressoché invariato. Anche il controllo nei due step di follow-up a 6 settimane e 1.5 anni (18 mesi) hanno evidenziato stabilità dei risultati ottenuti.

CONCLUSIONI: Il risultato positivo di questo studio indica che il trattamento ostoepatico può essere considerato una reale alternativa ai trattamenti convenzionali della CP-CPPS e che la stretta collaborazione tra internisti urologi e osteopati sarebbe auspicabile.

Altro interessante lavoro, anche se reperibile con grandi difficoltà sui siti Medline (PubMed, PubGet, …) rispetto a quello sopra citato, è quello dal titolo “Osteopathic treatment of patients with lower urinary tract symptoms and benign prostatic hyperplasia: A pre-post pilot trial -Uwe Conrad et al. Int J Osteopath Med 13(3):117 (2010)” che è stato peraltro presentato nel corso del “THE EIGHTH INTERNATIONAL CONFERENCE ON ADVANCES IN OSTEOPATHIC MEDICINE” tenutosi presso l’ICOM di Milano dal 23 al 25 aprile del 2010. Questo che segue è l’abstract che gentilmente mi ha inviato il suo autore, l’osteopata Uwe Conrad:

Background

The benign enlargement of the prostate (Benign Prostatic Hyperplasia) ranks among the most common diseases of ageing men. There are about 12.000.000 men over fifty years in Germany. A representative examination of these men has shown that nowadays 40,5% suffer from symptoms in need of treatment in the lower urinary tract and 26,9% having an enlarged prostate (ipertrofia).

Objective

Can osteopathic treatment have a positive influence on micturition disorders (disordini minzionali: nicturia, pollacchiuria, disuria) and the quality of life coming along with the benign enlargement of the prostate.

Design

Two-phase pre-post pilot trial

Setting

The study was run by two examined osteopaths, having trained at the Institut für angewandte Osteopathie (IFAO), and took place in their private practises.

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Materials and methods

26 men aged from 40 to 70 (average age 60,7 years) participated in the study suffering from a benign enlargement of the prostate diagnosed by a doctor. Only men were allowed for the participation in the study with an IPSS-Score bigger than 8. A 4 weeks period without any interventional treatment was followed by a 10 weeks period with 4 osteopathic treatments based on medical results at 2 weeks intervals each.

The primary outcome parameter was the seriousness of the micturition disorders based on the IPSS-Score. The secondary outcome parameter (quality of life) was captured by the quality of life index (Qol) and the SF – 36. The osteopathic diagnosis followed a special pattern. The malfunctions in the parietal, visceral and cranio-sacral system were treated individually with osteopathic methods on the day of examination (non vengono specificate le disfunzioni osteopatiche ma queste possono interessare i sistemi fasciali, visceral e cranio-sacrali…individualmente trattate)

Results

Comparing the period without any treatment with the period of treatment results in a statistical significance for the IPSS sum score with a difference of 5,5 points (95% CI:  2,9 to 8,1; p<0,001). Positive effects were already diagnosed in the waiting period with an 0,5 improvement of the IPSS sum score (95% CI: 0,03 to 1,0; p= 0,04). Whereas the result for the period of treatment was a sum score improvement of 6 (95% CI: 3,6 to 8,4; p<0,001).

The outcome parameter quality of life shows in both questionnaires statistically significant positive effects, too, in relation to the period of treatment compared to the period of waiting.

Conclusion

4 osteopathic treatments in a period of 10 weeks lead to statistically significant improvements for men with micturition disorders coming along with a benign prostatic hyperplasia (il miglioramento dei sintomi disurici non risulta comunque disgiunto dalla presenza dell’ipertrofia prostatica benigna). Further studies are needed especially with a randomized controlled design.

Facendo riferimento al primo lavoro e al tipo di trattamento osteopatico utilizzato si è tenuto a sottolineare che “Le disfunzioni osteopatiche vennero trattate secondo i principi della medicina ostoepatica” e che quindi non si sono utilizzati protocolli di trattamento schedulati o stabiliti a priori. Anche nel secondo lavoro le tecniche utilizzate, non specificate, fanno però riferimento ai differenti livelli di trattamento strutturale/viscerale/duramerico.

Già scorgendo gli elementi da me apprezzati (lavorare per una “taylorized osteopathy” è cosa per la quale avevo già espresso i miei favori in un post del gruppo Osteopathy su FB) una ipotesi di trattamento protocollato, ben sapendo chi mi conosce quanto non abbia mai dato eccessivo credito ai protocolli soprattutto se rigidi, non mi troverebbe d’accordo. Personalmente mi trovo quasi sempre orientato nel puntare l’attenzione alle strutture che hanno una correlazione dinamica e anatomo-topografica con la prostata.

Queste strutture sono ben note a tutti noi, in particolare quelle che si organizzano nello spazio perianale, nei cui contorni si collocano, come già segnalato, il coccige, la sinfisi pubica e gli ischi (spine e tuberosità). I test che eseguo vanno a verificare gli equilibri degli appoggi in particolare nelle connessioni “a distanza” sia ascendenti, con gli adduttori, sia discendenti con gli ileo-psoas. La parete addominale con la linea alba devono essere osservati e testati per riscontrarne eventuali deficit e disequilibri disfunzionali (relazione tra tratto lombare e fascia toraco-lombare quale ripartitore tra cingolo pelvico e cingolo scapolare)…consiglierei di controllare questi parametri soprattutto nei ciclisti spesso soggetti definiti prostatici tout-court.

Ho recentemente avuto modo di trattare un paziente con dolore pelvico cronico in cui la mia attenzione ai test di pressione portavano a valutare una sequenza anatomicamente logica ma chiaramente poco compresa dai medici che lo avevano visto precedentemente: la correlazione tra parete addominale, linea alba, uraco, vescica e prostata. Tutti gli esami urologici fatti precedentemente aveevano escluso patologia prostatica severa e avevano “dimesso il paziente con una terapia sintomatica sia antidolorifica che con benzodiazepine, riferendogli che stava diventando una sua fissazione (chissà perchè quando non riusciamo a trovare una ragione per un qualsiasi disturbo allora lo definiamo come “un problema” psicologico quando non anche psichiatrico!!…abbiamo provato mai ad avere un disturbo che non ci lascia mai o quasi mai? abbiamo mai provato ad avere difficoltà a spiegare il disturbo e sentirci poco considerati dai medici dai quali siamo andati in visita? almeno abbiamo mai provato ad immedesimarCi in questi pazienti e a immaginarCi quale deve essere il livello di frustrazione?)

Testando con piccole pressioni la linea alba addominale ombelico-pubica emergeva, al passaggio tra 1/3 inferiore e 2/3 superiori, una densità del connettivo che veniva anche avvertita dal paziente; lui stesso mi indicava come quel punto corrispondesse esattamente a quello da cui iniziava il dolore. Sotto le dita si avvertiva un vero e proprio ispessimento fusiforme, denso e teso che non dava dolore solo in quel punto ma che, compresso, prioettava il “fastidio” a livello perineale.


Utilizzando una valutazione ecografica superficiale, con sonda ad alta frequenza, trovai che a quel punto palpabile corrispondeva una evidente maggiore spessore del connettivo a livello della linea alba e in quello che doveva certamente essere il residuo embriologico corrispondente all’uraco. Chiedendo al paziente di contrarre il pavimento pelvico non si evidenziava una completa libertà di scivolamento nei piani viscerali vescico-prostatici anche se per averne una migliore visione si sarebbero dovute eseguire scansioni per via transrettale … non avevo alcuna intenzione di eseguire tale indagine, in un paziente non preparato e soprattutto già sottoposto ad innumerevoli indagini anche invasive, senza una reale necessità clinica…non siamo ancora pronti (!).

Eseguii pertanto, tra le altre, tecniche fasciali delle regioni inguinali e degli arti inferiori con punto d’appoggio sull’uraco con tecniche di Fascial Unwinding (FU). Liberazione strutturale delle strutture ossee del bacino, soprattutto della sinfisi pubica in relazione a disfunzioni di rotazione delle ginocchia (tensione dell’adduttore da un lato e trazione dell’adduttore dall’altro). Chiesi al paziente di tenermi informato su qualsiasi cambiamento dei sintomi,  loro aumento, diminuzione o il loro cambiamento di posizione e di tempi e modi di manifestazione. Dissi al paziente che avrei voluto parlare di questo con il medico che me lo aveva inviato, esperto di medicina cinese e agopuntura, e così è stato dopo che si ebbero segnali positivi sulla diminuzione del dolore sia per intensità che per frequenza. Scoprii che vi potevano essere correlazioni tra i meridiani e la sintomatologia e che il mio approccio aveva messo in luce queste correlazioni…

…nel segno della complementarietà

DB

 

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SAT, SSTS, TOS … acronimi differenti per una stessa sindrome

Ringraziandovi per l’attesa e scusandomi per il ritardo, causa di forza maggiore, vi invito alla lettura di questo argomento estivo

Questo articolo, necessariamente prolisso, nasce da due considerazioni: la prima è che per poter descrivere un argomento come questo vi è la necessità di creare spazio, attesa e ancora spazio perché troppo facilmente ho sentito parlare  ma anche troppo semplicemente inquadrare come una problematica squisitamente osteopatica la sindrome dello stretto toracico superiore…dimenticandosi le sue numerose varianti eziologiche…e delle varie procedure a disposizione.

Nello scorrere brochure, presentazioni di siti o di professionisti, troppo spesso ho trovato la frase “sindrome dello stretto toracico superiore”….come se questa fosse una patologia comune ma, prescindendo da questo elemento, come se fosse così semplice inquadrarla…che già il termine sindrome ci smentisce.

<<SINDROME: (dal Dizionario Medico Baillière – edi.ermes) complesso di sintomi e/o di segni, a diversa patogenesi, che si presentano frequentemente assieme in una determinata malattia>>

Una delle regole fondamentali da adottare quando ci si trovi di fronte ad un paziente che manifesti sintomatologia di tipo parestesico o disestesico agli arti superiori è quello di escludere, attraverso una accurata valutazione clinico-anamnestica ed esame obiettivo, la presenza di una compressione del fascio vascolo e/o nervoso dell’arto superiore.

Di fatto per noi osteopati la sd. dello stretto toracico superiore (che d’ora in poi abbrevierò in SSTS per una abitudine ormai radicata) coinvolge assai più strutture di quelle classicamente ritenute coinvolte nella compressione vascolo-nervosa. Non possiamo infatti dimenticare le correlazioni anatomo-topografiche con le strutture collegate, i sistemi gnatologico e cranio-sacrale, e neppure dimenticare le correlazioni somato-emozionali e le disfunzioni fasciali, queste ultime anche a notevole distanza dalla focalizzazione sintomatologica.

Ma come viene vista dai non-osteopati?

Classicamente la variante più rappresentata percentualmente vede gli anatomici e i clinici affermare che il principale muscolo coinvolto nella manifestazione sintomatologica e clinica della sd. dello STS sia lo Scaleno Anteriore, e che secondariamente lo sia anche lo Scaleno Medio.

Purtroppo non solo i sintomi sono più d’uno ma anche le cause possono essere varie seppur differenziabili in due grossi ambiti:  organici/strutturali e funzionali.

Tra le strutturali comprendiamo le Coste Cervicali spesso considerate come una delle più frequenti cause della sd. STS. A queste si correlano anche le megapofisi traverse (i.e. C7) che simulano delle vere e proprie coste. Ma così come per le ernie del disco L4-L5 e L5-S1 non sempre la presenza delle coste cervicali e delle megapofisi è correlabile clinicamente a sintomi neurologici. Talvolta queste strutture sono misconosciute e risultano talvolta come riscontri occasionali in corso di ecografia del collo o di radiografie del rachide cervicale. Altre volte si mettono in evidenza a seguito di un colpo di frusta cervicale che ne complica la presenza.

Tra le patologie più importanti per una diagnosi-differenziale o di esclusione dobbiamo considerare il tumore di Pancoast  (tumori dell’apice polmonare e del seno costo-vetebrale) per i suoi rapporti con i rami del plesso brachiale che decorrono al di sopra della regione apicale del polmone. Anche alcune localizzazioni metastatiche sovraclavicolari (a sinistra per es. in caso di K gastrico)

Altra importanza riveste il colpo di frusta cervicale per il coinvolgimento delle strutture afferenti e/o topograficamente adiacenti (SCOM, Clavicola, K1 e K2, Scaleni, Sterno-clavicolare, fasce cervicali, osso ioide e muscoli sopra e sottoioidei, polmoni, legamento sospensore polmone, diaframma…).

Le correlazioni posturali sono sicuramente importanti ma prevalentemente quando lo schema posturale e l’atteggiamento non sono in relazione tra loro

Esiti traumatici come fratture costali superiori, clavicolari e esiti chirurugici come la sterno-tomia mediana sono da considerare importanti nel determinare la sindrome.

La semeiotica classica distingue classicamente i segni clini come qui sotto viene esemplificato:

1. vascolari

a) venoso

b) arterioso

2. neurologici

a) plesso brachiale

b) rami del plesso (n. ulnare)

I sintomi venosi sono più frequenti e questo per la maggiore compressibilità delle strutture venose rispetto a quelle arteriose (pressione endoluminale più bassa e pareti meno rigide); tra questi i più tipici sono l’edema intermittente, prevalentemente posizionale, l’ingorgo venoso dell’arto e la cianosi.

I sintomi arteriosi sono generalmente  dipendenti da anomalie anatomiche a carico delle vertebre cervicali, la nota ipertrofia dello scaleno anteriore, con conseguente ristrettezza del triangolo degli scaleni (tra ant. e medio all’inserzione); ancora alle apofisi traverse ipertrofiche o coste cervicali palpabili nella fossa sovraclaveare. I sintomi più tipici saranno in quel caso pallore, ipotermia e paresi dell’arto. L’iperattività irritativa del simpatico può condurre a manifestazioni cliniche come il fenomeno di Raynaud e una maggiore sensibilità al freddo.

I sintomi neurologici, globalmente a carico del plesso brachiale, si manifestano con parestesie, disestesie, spasmi o crampi muscolari, senso di pesantezza e perdita della fine abilità manuale (quest’ultima da porre in diagnosi differenziale con le sd. del tunnel carpale). I disturbi possono avere distribuzione radicolare o diffusa e meno definita. Le forme radicolari possono interessare il plesso superiore (C5-C7) o il plesso inferiore (C8 e T1) con distribuzione riflessa cutanea secondo i dermatomeri di pertinenza.

Alcuni tests consentono di fare diagnosi differenziale e in taluni casi di identificare “l’obiettivo” della compressione, se cioè vascolare o neurologica. Nella vignetta più sotto (in senso orario dalla prima in alto a sinistra) sono illustrati i più noti: il più famoso è il Test di Adson a cui si affiancano i T. di Ross, di East e quello di Allen.

Il T. o manovra di Adson viene eseguito mentre il paziente esegue una profonda inspirazione, ruotando e si estendendo la testa omolateralmente al braccio valutato, mentre il clinico valuta il polso arterioso radiale. Questo scompare se vi è una Sd. dello Scaleno.

Il T. di Allen prevede che il paziente ruoti la testa controlateralmente all’arto superiore esaminato che metteremo in abduzione, flesso di 90° al gomito e leggermente in posizione posteriore al piano frontale. La palpazione del polso radiale e la conseguente scomparsa porta a considerare il test positivo.

Il T. di Ross vede il paziente abdurre a 90° gli arti superiori ed eseguire apertura e chiusura dei pugni per 3 minuti; il T. di East ne è una variante con braccia abdotte e gomiti leggermente dietro la testa sempre aprendo e chiudendo le mani per 3 minuti. I T. sono ritenuti positivi se vi è pesantezza delle mani e intorpidimento (!)…professionisti di tutto il mondo provateci!!! poi ditemi se non avete i disturbi segnalati.

<<Il numero elevato di tests a disposizione deve necessariamente portare a un loro specifico impiego per cogliere le differenze tra le varie cause anche se, personalmente, ritengo che quando si abbiano a disposizione numerosi tests questo porti anche ad una confusione e ad un non specifico riconoscimento eziologico>>

Le compressioni più frequenti, per nostra fortuna, sono quelle funzionali o riconducibili a posizioni del capo sul collo ad opera di stati contratturali dei muscoli scaleni, in particolare dell’anteriore e del medio. La relazione, infatti, di questi muscoli con l’arteria succlavia può portare, assieme alla altrettanto importante relazione anatomo-topografica con il plesso brachiale, ad alterazioni della sensibilità miste, di origine neurogena e/o vascolare.

BREVE REVISIONE DELLA LETTERATURA

Partirò da un case report, riportato dall’equipe chirurugica di un reparto in India; curioso per le implicazioni teoriche osteopatiche. Per quanto noi si sappia la correlazione anatomica tra succlavia , K1, K2, e C7, in questo lavoro viene ad essere indicata come “rara” l’eziologia della TOS (sd. dell’outlet toracico o dello stretto toracico superiore) dovuta a frattura di una costa cervicale. La rarità in medicina, per esperienza personale, deve sempre essere messa in relazione a due elementi:  la condivisione di notizie e la loro pubblicazione in riviste specializzate. Talvolta i “case report” non sono considerati interessanti dal punto di vista statistico e quindi non pubblicati (!)

Isolated Cervical Rib Fracture: A Rare Etiology of Thoracic Outlet Syndrome

Rayees Ahmad Dar,1 Sabiya Hamid Wani,2 and Majid Mushtaque3

  1. 1 Department of General and Minimal Invasive Surgery, Sher-i-Kashmir Institute of Medical Sciences, Soura, 190011 Srinagar, J&K, India
  2. 2 Department of General Surgery, Government Medical College, Srinagar, J&K, India
  3. 3 Department of Cardiovascular and Thoracic Surgery, Sher-I-Kashmir Institute of Medical Sciences, Soura,190011 Srinagar, J&K, India

Correspondence should be addressed to Rayees Ahmad Dar, dr.rayeesdar@gmail.com Received 17 July 2011; Accepted 23 August 2011

Isolated fracture of a cervical rib is a very rare entity and usually presents as a painless swelling or as thoracic outlet syndrome. We describe a case of a 45-year-old woman with history of fall two months back. She presented with symptoms of neurogenic thoracic outlet syndrome for one month. Isolated left cervical rib fracture was documented on X-ray cervical spine. Her fractured cervical rib was resected through a supraclavicular approach, and symptoms resolved completely in the postoperative period.

Introduction: By definition a cervical rib is an extra rib arising from the cervical vertebrae. It is usually associated with the 7th cervical vertebra. Anatomically, it is an enlarged costal element of the appropriate vertebra, causing the subclavian artery and vein and brachial plexus to arch over it. They are usually asymptomatic but may present with illdefined neurological or vascular symptoms, commonly referred to as the thoracic outlet syndrome (TOS) [1]. Cervical ribs typically produce root irritation or compression of the lower trunks of the brachial plexus resulting in pain or neurological loss in the hand. Cervical rib fracture due to neck trauma is an extremely rare cause of TOS [2]. Because of its position and the absence of muscle attachments, the only possible mechanism for a fracture of cervical rib is direct trauma. A case of isolated fracture of a cervical rib in a middle-aged woman is presented. The mechanism of injury was blunt trauma due to fall. She was not aware of the presence of a cervical rib.

Case: A 45-year-old woman, normotensive, nondiabetic, presented at the outpatient clinic of our institute. Her chief complaints were progressive pain, numbness, and tingling along the inner surface of her left forearm and lateral aspect of the fifth finger for one month. She had a history of fall (on her left shoulder) from about three meters two months back. At that time she was admitted on short stay basis and after certain investigations she was discharged home. She had no other complaints and no history suggestive of tuberculosis. General physical examination was normal in all aspects. There was tenderness in the left supraclavicular region. Left upper limb was warm, nontender, and distal pulses were present. Reflexes were intact. Her motor functions were normal. However, sensations were relatively diminished along medial aspect of left forearm and hand. A plain X-ray of cervical spine showed a left cervical rib which was fractured (Figure 1). Electrophysiologic study suggested the presence of left lower brachial plexus neuropathy. It was decided to remove fractured cervical rib. The patient was admitted, and cervical rib was excised along with first rib through supraclavicular approach. The patient made an uneventful recovery and was discharged on the 5th postoperative day. Her symptoms resolved completely in the postoperative period.

Discussion: According to Schein et al. [3], a cervical rib is present in 0.5–0.7% of the population and appears more commonly in females than males, in a ratio of 2:1. The condition is bilateral in about two-thirds of cases [4], but often the two sides are asymmetrical. Although a cervical rib is a congenital anomaly, it is most often an incidental finding causing no problems. When symptoms do appear they are usually initiated by sagging of the shoulder girdle, thus occurring mainly after the onset of middle age. The main manifestations are either neurological or vascular or both. Sensory function is first disturbed (paraesthesiae, pain, and clumsiness) and later motor function. Signs are most often found in the ulnar nerve distribution, but other nerves may also be involved. Vascular complications usually follow a well-known course. Halstead (as cited by Connell et al. [4]) was the first to report that when an artery is subjected to incomplete pressure an aneurysm develops distal to the point of pressure. This is due to changes in the turbulence of the blood flow. While this aneurysm develops, thrombus formation may occur, which may lead either to multiple small emboli causing eventual gangrene of the distal parts or to eventual total blockage of the subclavian artery.

Isolated cervical rib fracture due to neck trauma is an extremely rare cause of TOS. As already mentioned, because of its position and the absence of muscle attachments, it is postulated that the only possible mechanism for a fracture is direct trauma. If TOS does develop, the rib should be excised to relieve the stretching of the nerves and artery. Surgery for neurogenic TOS in patients with cervical ribs should include both cervical and first rib resection. The failure rate for cervical rib resection without first rib resection in the work-related group was 75%. In contrast, when both cervical and first ribs were resected, the failure rate in the work- related group fell to 25% [5]. Connell et al. believe that, if secondary vascular changes are present, one should remove the affected part of the artery and replace it with a Teflon or vein graft. It is unnecessary to remove the whole rib, and one can leave about 1.5 cm of the proximal part. The periosteum should also be removed to prevent regeneration. The following conditions should be kept in mind in the differential diagnosis of TOS: (i) protruding intervertebral disc in the lower cervical spine; (ii) a lung tumor (mainly of the lung apex) infiltrating the neurovascular structures; (iii) carpal tunnel syndrome; (iv) ulnar nerve compression at the elbow.

Conclusion: The first problem in our case was that an isolated fracture of a cervical rib is extremely rare, and very few cases have been reported so far. The second problem arose as to why the patient developed signs of a thoracic outlet syndrome one month after her original injury. It may be that movement at the fracture site caused increased pressure on the neurovascular structures. This was greatly enhanced by edema and general inflammatory changes due to continuous friction at the fracture site. Surgery for neurogenic TOS in patients with cervical ribs should include both cervical and first rib resection.

Altro lavoro pubblicato, nel 2002, considera le relazioni tra la STSS e costa cervicale oltre a anomalia di K1

Management of cervical ribs and anomalous first ribs causing neurogenic thoracic outlet syndrom (R.J. Sanders, MD and S.L. Hammond, MD) – J. Vasc. Surg, Vol. 36, 1, Pages 51-56, July 2002

Objective: Cervical and anomalous first ribs are rare conditions, occurring in less than 1% of the population. This manuscript reviews our management of neurogenic thoracic outlet syndrome (TOS) associated with these congenital anomalies.Methods: During the past 26 years, 65 operations were performed for abnormal ribs that produced symptoms of TOS. Of these, 54 operations were for neurogenic TOS and are covered in this paper. Indications for surgery were disabling pain and paresthesia and failure to respond to conservative treatment. Surgical technique for neurogenic TOS was supraclavicular cervical rib resection and scalenectomy without first rib resection in 22 cases, supraclavicular cervical and first rib resection in 17 cases, supraclavicular excision of anomalous first ribs in five cases, and transaxillary anomalous first rib resections in two cases (total, 46 cases). Eight reoperations were performed for recurrent TOS in patients who previously had undergone cervical and first rib resections. Results: Neck trauma was the cause of neurogenic symptoms in 80% of patients with cervical or anomalous first ribs. The surgical failure rate was 28% for 46 primary operations. A significant variable in results was the etiology of the symptoms. The failure rate for patients in whom symptoms developed after work-related injuries or repetitive stress at work was 42%, and the failure rates for patients whose symptoms followed an auto accident or developed spontaneously were 26% and 18%, respectively. The failure rate in each etiology group also was affected by the operation performed. The failure rate for cervical rib resection without first rib resection in the work-related group was 75% compared with a failure rate of 38% in the non-work-related group. In contrast, when both cervical and first ribs were resected, the failure rate in the work-related group fell to 25% and in the non-work-related group to 20%. These failure rates for the work-related and non-work-related groups are similar to our failure rates in patients without cervical ribs. Conclusion: Surgery for neurogenic TOS in patients with cervical ribs should include both cervical and first rib resection. The presence of cervical or anomalous first ribs in patients with neurogenic TOS does not improve the success rate from surgery compared with patients without abnormal ribs. Neck trauma is the most common cause for neurogenic TOS in patients with abnormal ribs. Cervical and anomalous first ribs are the predisposing factors rather than the cause. (J Vasc Surg 2002;36:51-6.)

Nel 1991 veniva pubblicato un articolo dal titolo “Sindrome ricorrente dell’apertura toracica dopo la resezione della prima costa” (Lindgrenn K.-A et all) il cui commento del recensore era “Vi sono molti casi di sintomatologia ricorrente dopo la resezione della prima costa con sintomi neurologici della sindrome dell’apertura toracica”…noi avremmo forse aggiunto qualche concetto in più. Per farlo dovremo però prima leggere l’articolo e ricordare cosa è ma soprattutto cosa implica clinicamente e fisiopatologicamente la SSTS.

Abstract: Seventy-seven patients with 84 operated limbs participated in a follow-up examination on an average of about six years after the resection of the first rib for thoracic outlet syndrome (TOS). Forty-two limbs (50%) were totally asymptomatic one month after the operation and remained so for at least half a year postoperatively. In the follow-up examination, 31 limbs were still asymptomatic, whereas 11 limbs had the same symptoms as before the operation. Of the nine patients with recurrent TOS (two with bilateral resection), seven were women and two were men. These nine patients were on average 38 years old (range = 19 to 51 years) and their jobs consisted of monotonous desk work. Seven of 11 stumps of the first rib were subluxated disclosed by the cervical rotation-lateral-flexion test. The occurrence of a subluxated stump of the first rib in the group of asymptomatic patients was far lower, only 3% (p less than .001). Of the 42 patients with persistent problems, a subluxated stump was encountered in seven (17%). Results of this follow-up examination suggest that monotonous desk work is an important factor causing kinesiologic abnormalities in the thoracic aperture. This abnormal kinesiology contributes to the recurrence of TOS symptoms even after the resection of the first rib.

Cioè anche dopo resezione di K1 ci si può trovare di fronte ad un paziente sintomatico e la causa sarebbero movimenti anormali in mansioni lavorative monotone e ripetitive. Questo commento mi sembra molto limitato e soprattutto tiene conto delle sole ripercussioni post-chirurugiche, non chiarendo quali erano i sintomi effettivamente presenti prima dell’intervento e non evidenziando poi del tutto che 11 arti dei totali 84 (11-12%) manifestarono gli stessi sintomi pre-operatori dopo la resezione costale. Non viene presa in considerazione che forse le anomalie di movimento dell’apertura toracica erano correlate proprio all’assenza della K1 e quindi della dinamica cervico-dorsale e delle strutture coinvolte nello costituire lo STS.

Sul Journal of the National  Medical  Association del 1997 venne pubblicato un lavoro dal titolo “Bilateral rudimentary first ribs as a cause of thoracic outlet syndrome”

First rib abnormalities are an uncommon cause of thoracic outlet syndrome. Cervical ribs are a much more frequent source of thoracic outlet syndrome, and in more than 95% of these patients, the symptoms are neurologic, not vascular. Rudimentary first ribs, however, uncommonly produce exclusively neurologic symptoms and usually manifest with vascular pathology. This article reviews a case of a patient with bilateral extensively neurologic thoracic outlet syndrome symptoms arising from bilateral rudimentary first ribs. The symptoms, pathologic features, and treatment, as well as an algorithm for working up patients with thoracic outlet syndrome, are discussed. Bilateral transaxillary first rib resection was curative in this patient and is the treatment of choice for either neurologic or vascular manifestations of thoracic outlet syndrome associated with rudimentaryfirst ribs.

Dobbiamo però anche segnalare, per noi osteopati che seriamente indichiamo vie alternative e non traumatiche non solo come punti di vista filosofici ma soprattutto come reali procedure terapeutiche, un lavoro pubblicato nel 1986 sulla rivista Muscle and Nerve (Autori  M.M.Cherington et all.) dal titolo esaustivo…”Surgery for TOS may be hazardous to your health” di cui di seguito vi riporto l’abstract:

We are reporting five patients who suffered serious injuries from surgery forthoracic outlet syndrome, which has been a controversial subject from many aspects. Many argue that it is much overdiagnosed and overtreated. The term disputed thoracic outlet syndrome has recently been applied to the majority of cases in which there are little or no clinical findings. The much more rare true neurogenic thoracic outlet syndrome does have associated neurologic and electrical findings. Recently, the use and misuse of electrodiagnostic studies in the diagnosis of disputed thoracic outletsyndrome has been discussed in the literature. The cases that we are reporting are especially tragic because the elective surgeries were performed in patients who had little or no clinical abnormalities on examination prior to the surgery.

Ed concluderei affermando anche che, talvolta, i rilievi elettromiografici sono sovrastimati per fenomeni di “perturbazione” della trasmissione nervosa non dipendenti dalla regione corrispondente allo STS. A questo proposito vi invito a digitare come stringa di ricerca “Overstimated EMG findings”…

DB

(in preparazione “semeiotica vascolare dei polsi periferici: note di clinica strumentale”)

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Insufficienza Mesenterica, Claudicatio Abdominis, IBD. Miscellanea di clinica per osteopati

Ci si potrebbe chiedere perché, cioè il motivo per cui, in un blog definito per Osteopati, si trovino elementi che sembrerebbero di non specifica pertinenza osteopatica, eccone spiegati alcuni motivi.

Da quando ho iniziato a condividere le mie conoscenze e le esperienze professionali con gli studenti che ho incontrato, ho sempre posto l’accento sulla necessità di avere chiara la clinica, la più ampia visione clinica possibile per avere la migliore diagnosi differenziale. L’errore diagnostico purtroppo è sempre in agguato poichè la medicina non ha granché di matematico, anzi per alcuni proprio per nulla, così da poter “confondere” sintomi uguali che uniti ad altri simili portano a diagnosi differenti (!)

L’elemento più importante è l’onestà intellettuale e la non sottovalutazione dell’insieme sintomi, segni e storia anamnestica del paziente.

Anche se noi Osteopati ci occupassimo unicamente di “ALGIE e FLOGOSI” seppur in senso ampio (muscoli, articolazioni, radici nervose, strutture vascolari, visceri,strutture endocrine, fasce profonde e superficiali) dovremo essere comunque in grado di eseguire una adeguata diagnosi differenziale che per esperienza preferirei fosse alcune volte sovrastimata, per sospetto, piuttosto che sottostimata.

Dobbiamo cercare di fare delle nostre qualità paLpatorie, cliniche e correlative, virtù per ottimizzare la diagnosi, ponendo il corretto DUBBIO o SOSPETTO diagnostico che è il punto cruciale di tutte le medicine perchè è ciò che traccia il percorso.

Capita talvolta di avere pazienti che ci riferiscono dolori lombari medio-alti, correlati con le fasi digestive precoci e medio-tardive, quelle cioè nelle quali il flusso delle arterie splancniche aumenta per consentire il regole svolgimento dei processi digestivi, metabolici e secretivi.

La fisica dei fluidi (l’idraulica!! tanto per chiamarla con un nome) che tanti di noi ricordano come un lumicino lontano nella baia dei ricordi, ci spiega il perchè riducendo il calibro debba necessariamente aumentare la velocità di flusso, sempre che possano mantenersi costanti  i valori di portanza e flusso. Quando il sistema non equilibria domanda e offerta si cominciano ad avere segni di defaiance perché  non si riesce a mantenere l’apporto vascolare offerto nelle fasi dove la richiesta aumenta (digestive!)

Questo semplice esempio di correlazione clinico-anamnestica consente di introdurre la semiologia della “insufficienza mesenterica transitoria e funzionale”

L’insufficienza mesenterica, poi, trova varie cause che possono essere classificate in svariati modi: Intrinseche, Estrinseche, Primarie, Secondarie, Iatrogene, Riflesse, Croniche, Acute.

Dal punto di vista eziologico le ischemie intestinali (quei processi cioè che portano ad una sofferenza ipossica dei visceri a cui puoi conseguire l’ischemia e l’infarto dei tessuti interessati), a cui associamo l‘insufficienza mesenterica, possono essere conseguenza di vari processi:

  • shock (basso flusso arterioso): la condizione di basso flusso emodinamico porta ad una vasocostrizione splancnica riflessa
  • da ostruzione vascolare (arteriosa, venosa, mista)
Dal manuale John J. Bergan – Chirurugia Vascolare cogliamo:
<<Malgrado le stenosi e i blocchi delle arterie viscerali siano abbastanza comuni, l’angina intestinale è rara. Inoltre, la diagnosi clinica dell’ischemia intestinale cronica resta difficile.Nell’ischemia intestinale cronica, la limitazione circolatoria progredisce gradualmente fino all’occlusione totale. Contemporaneamente, si crea una circolazione collaterale che garantisce che l’infarto intestinale non si verifichi in circostanze normali.
Tuttavia, questo processo non è in grado di produrre l’iperemia necessaria alla digestione. Il paziente soffre spesso di crampi e dolori addominali generalizzati dopo i pasti e, spesso, si verifica anche una perdita di peso dovuta all’assunzione ridotta di cibi.
In ambito chirurgico la ricostruzione e il ristabilito flusso arterioso vengono presi in considerazione quando il dolore addominale correlato all’assunzione di cibo persiste e quando è stata comprovata la presenza di un blocco arterioso>>

Ma quando non ci si trovi di fronte ad una problematica ostruttiva arteriosa bensì, come nella maggior parte dei casi, ad insufficienze funzionali o a squilibri del sistema nervoso vegetativo (Peristalsi/Flusso arterioso: all’aumentare dell’una deve corrispondere l’aumentare dell’altra) ecco che le tecniche di manipolazione viscerale (radice del mesentere) oltre che di quelle a distanza (Diaframma, CV4, rilancio MCS) possono trovare spazio.

L’arteria mesenterica superiore, secondo ramo ad emergenza ventrale dall’aorta addominale, il cui ostio si trova in maggior percentuale circa 0,5-1 cm sotto il tripode celiaco, vascolarizza grande parte dell’intestino, dal quarto duodeno alla metà destra del colon traverso, cioè tutto l’ileo (fig.1)

fig. 1

Come tutte le arterie anche quelle splacniche possono essere coinvolte in processi di tipo ateromasico (depositi di colesterolo) che determinando una progressiva diminuzione del proprio calibro alterando qualità e quantità del flusso (processo cronico).

Per comprendere i processi patologici dobbiamo però comprendere anche le caratteristiche anatomiche e le differenti tipologie di flusso vascolare.

Mentre le arterie muscolari hanno una disposizione prevalentemente rettilinea con flusso ad alta resistenza e una disposizione pseudo-terminale quelle splacniche presentano flusso a bassa resistenza, disposizione piú ramificata, una serie di derivazioni e collegamenti con maggiori possibilità di compenso…sono piú osteopatiche!

Prendendo spunto dal concetto del ruolo supremo dell’arteria, espresso da A.T.Still, e cercando nell’ambito viscerale la veridicità e conferma di questa affermazione possiamo affermare che: proprio per la presenza di tutta una serie di collegamenti e di possibilità di shunt vascolari si potrebbe dimostrare che “motore metabolico” deve essere salvaguardato. Se volessimo agire per concetti figurati ecco allora che la “centralina” ipofisaria prevede anch’essa un flusso a bassa resistenza e di tipo “portale” (flusso centripeto vendo e arterioso).

I chirurghi vascolari lo sanno bene che la possibilità di ricanalizzazione spontanea di una arteria muscolare è di fatto un evento frequente nei pazienti arteriopatici periferici. Si deve inoltre considerare che nei pazienti affetti da AOCP (arteriopatia occlusiva cronica e persistente) agli arti inferiori non si associa necessariamente una arteriopatia splancnica.

Sono i concetti di fisiologia (la IIIa delle 3 discipline, per me da sempre considerate come necessarie per il confronto tra Medicine, assieme ad anatomia e biochimica) che si devono considerare per giustificare la frequenza delle patologie e gli aspetti clinici associati. Quelli che distinguono i due sistemi a BASSA e ALTA resistenza (fig.2), rispettivamente per il circolo splacnico (ma anche il più nobile encefalo) e per quello muscolo-scheletrico.

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Fig. 2

Dalla figura sopra riportata si evidenzia come nel flusso arterioso ad alta Resistenza al picco sistolico segua un rapido decremento del flusso quasi ad invertirne il valore da nettamente positivo a transitoriamente negativo (al di sotto della linea “0”). Nelle arterie dirette verso i parenchimi nobili e al circolo splancnico il flusso non scende mai allo “0” neppure in fase diastolica dove viene garantita la presenza di un flusso anche nelle fasi di diastole cardiaca, chiamato appunto “flusso diastolico”. Quest’ultimo è carattere distintivo delle arterie con flusso a bassa resistenza (ad esempio carotide interna rispetto alla carotide esterna).

Recentemente ho postato un abstract che mi è parso molto interessante, in fase di pubblicazione peraltro sull’European Journal of Gastroenterology and Hepatology (2012), dal titolo “Osteopathy improves the severity of irritable bowel syndrome: a pilot randomized sham-controlled study” di cui vi riporto qui di seguito il testo:

<<BACKGROUND: Effective therapies for irritable bowel syndrome (IBS) are disappointing. Therefore, IBS patients have a growing interest for alternative medicines including osteopathy. AIM: We aimed to evaluate the effect of osteopathy on the severity of IBS in a randomized sham-controlled trial. METHODS: We prospectively assigned 30 patients with IBS (23F, 7M, mean age 45.8±16.4 years) fulfilling the Rome III criteria in a 2/1 ratio to receive either osteopathy or sham osteopathy. Two separate sessions were performed at a 7-day interval (days 0 and 7) with a further 3 weeks of follow-up (day 28). The primary outcome included at least a 25% improvement in the IBS severity score at day 7. The secondary outcomes included the impact of IBS on quality of life, psychological factors, and bowel habits. RESULTS: The severity of IBS decreased in both groups at days 7 and 28. At day 7, this decrease was significantly more marked in patients receiving osteopathy compared with those receiving the sham procedure (-32.2±29.1 vs. -9.0±16.0, mean difference normalized to the baseline P=0.01). This difference did not persist at day 28 (P=0.4). Both anxiety and depression scores decreased without difference between groups. Stool frequency and consistency were not significantly modified. CONCLUSION: Osteopathy improves the severity of IBS symptoms and its impact on quality of life. Osteopathy should therefore be considered for future research as an effective complementary alternative medicine in the management of IBS symptoms>>DOI: 10.1097/MEG.0b013e3283543eb7

Il miglioramento della severità dei sintomi delle IBD, come dicono gli autori, indicano l’osteopatia come una MEDICINA ALTERNATIVA COMPLEMENTARE  in grado di essere efficace nel trattamento dei sintomi.

Altro esempio in letteratura l’articolo “Constipation-Predominant Irritable Bowel Syndrome Complicating Asymptomatic Nonrotation of the Midgut – Timothy P. Plackett, DO; Jonathan Myers, DO; Ronald A. Gagliano Jr, MD (From the departments of surgery (Drs Plackett and Gagliano) and internal medicine (Dr Meyers) at Tripler Army Medical Center in Honolulu, Hawaii).

Abstract

Nonrotation is a part of the spectrum of anatomic anomalies comprising malrotation. Most cases of nonrotation are symptomatic and managed surgically with a Ladd’s procedure. However, incidental discovery of asymptomatic patients has also been reported. In these cases, the role of surgery is debated. The authors describe a case of nonrotation in a young woman with constipation-predominant irritable bowel syndrome that caused symptoms associated with nonrotation. Medical management of her irritable bowel syndrome resulted in the resolution of all abdominal complaints and a Ladd’s procedure was not recommended. The authors include a literature review of nonrotation with an emphasis on the treatment of asymptomatic disease.

della serie “quando possiamo evitare l’intervento perché non evitarlo?”. Cosicché anche in situazioni limite tra ambto medico e chirurgico, funzionale e strutturale, congenito e acquisito, forse c’è davvero spazio per una rivalutazione delle procedure manipolative osteopatiche. Ricordandoci l’aforisma di Ippocrate, assai più antico di Still e che certamente anche lui riconosceva come fondamentale: PRIMUM NON NOCERE