L’ultima parola: ovvero l’arte di tacere rassicurando

In ogni professione che abbia un punto di collegamento tra chi chiede (aiuto) e  chi offre (cura), esiste un sottile filo comunicativo che non è evidente, ma non per questo è meno importante … anzi! è quello che conosciamo quando abbiamo dei figli piccoli o ci vengono affidati nipotini e cuginetti i quali, in un discorso lungo ed elaborato colgono solo la “fugace”, quasi impercettibile, parolaccia (in genere “c@##0” è la più apprezzata dai teneri pargoletti) che ci porta poi a tentare di riparare in tutti i modi senza risultato.

Beh questo è quello che ho capito, anche mio malgrado, nel momento in cui noi terapeuti, abbiamo un colloqui con i nostri pazienti…chiaramente il c@##0 non entra nella discussione in oggetto 🙂

Come la parola ha effetti terapeutici nella “Terapia Verbale”, nella psicanalisi e nelle tecniche di verbalizzazione, nelle belle e descrittive pagine dei manuali della Dott.ssa Mereu  (che non smetterò mai di ringraziare pur non condividendone totalmente i pensieri) e di altri terapeuti che sanno quale è il peso della “parola” singola oltre che della “frase” tutta; così anche le stesse parole e termini hanno effetti devastanti rendendo talvolta vane le più efficaci terapie, innescando a loro volta processi patologici o riacutizzandone gli effetti. Tutto ciò deve far capire a noi che non basta una terapia farmacologica, chirurgica, manuale, manipolativa, riabilitativa se non vi è un adeguato controllo e selezione dei termini che vengono utilizzati.

Facendo degli esempi concreti mi è capitato recentemente il caso di una paziente, giovane, che aveva partorito alcuni mesi fa con  disturbi di tipo neurodistonico a cui si erano associati dati di laboratorio suggestivi per una diminuita linfocitemia ed una granulocitosi. Le valutazioni specialistiche eseguite non riscontravano alcunché di patologico o di netti segnali clinici correlati a patologie specifiche, sia di tipo neurologico che di tipo ematologico. Ma allora perché ve ne parlo? Perché qualcuno di loro, parlando alla paziente, utilizzò il termine linfoma. Che avesse detto “NON è un linfoma” oppure “è un linfoma” non cambia perché il termine linfoma è risultato dominante rispetto alla sua negazione (il  “non è”). In altri casi il termine “tumore”, normalmente utilizzato per l’origine semantica tumor (massa, tumefazione), risulta purtroppo percentualmente ed elettivamente utilizzato nell’identificare una formazione maligna. Quest’ultima viene in alcuni casi denominata anche “cancro” (la parola ‘cancro’ deriva, dal greco karkinos, che significa ‘granchio’.) che evoca terribili conseguente. Ma il terapeuta che dice “cancro” dovrebbe ben capirne la forza e la virulenza, soprattutto in un soggetto che si trova da lui per avere speranza: una cosa è l’illudere un conto è demolirne le difese (ndr F. Bottaccioli e la psiconeuroendocrinoimmunologia PNEI). Mi ricordo di un paziente affetto da adenocarcinoma invasivo e metastatico del pancreas che venne sottoposto solo ad una laparotomia con derivazione bilia-pancratica perché inoperabile vista la diffusione retroperitoneale, questo paziente, malgrado le aspettative medie di vita per questa patologia, sopravvisse più di 1 anno e si spense pian piano malgrado una fistola cutanea lo costringesse a venire in ambulatorio 1 volta ogni due settimane per le medicaizoni e i controlli. Il suo segreto? beh! sicuramente non avere mai perso le speranze, avere un grande spirito ironico e grande fiducia per i medici che lo curavano (mai avevamo espresso angoscia o realistica preoccupazione per le sue condizioni).

Un altro problema si pone per i cosiddetti -omi. Che si tratti di angiomi o sarcomi non cambia, cioè non si differenzia la categoria istologica ma tutti sono “maligni”. Spesso mi capita, nel corso di una ecografia, di osservare la presenza di angiomi epatici o adenomiomi della colecisti. La mia regola, se può essere un esempio, è quella di parlare al paziente e spiegare già quello che poi troverà per iscritto nel referto. Spiegare significa anticipare, non creare false attese, non creare spiacevoli sorprese.  Ad esempio mai (il “quasi” è d’obbligo) terminare l’indagine, la visita,  il consulto dicendo “tutto bene, tutto normale”, quando si sa che in realtà non è del tutto vero, ma vi sono delle formazioni, rilievi, test risultati anormali, anche se non correlabili ad una vera “malattia”. Utilizzando una voce calma e guardando negli occhi il paziente mentre gli si danno spiegazioni, non sfuggendo al suo sguardo, si  evitano spiacevoli situazioni.

Proseguendo con gli esempi, alcune strutture hanno un ruolo primario nell’evocare patologie gravi. La prima tra  queste riguarda i “linfonodi” che spesso incontriamo quando si esegue la palpazione delle regioni cervicali, latero-cervicali e sub-occipitali, nei pazienti che giungono alla nostra attenzione per dolori cervicali o  disfunzioni della ATM.

Nei pazienti il linfonodo è una struttura che si associa a tumori. Infatti, nella mia esperienza chirurgica, i pazienti spesso confondono linfonodo con metastasi. Forse di questo dobbiamo  “ringraziare” trasmissioni radiofoniche e televisive, oltre alla facile fruibilità del Web, nelle quali il termine è stato travisato: da linfonodo metastatico a linfonodo sembrerebbe piccola la differenza terminologica ma purtroppo è  enormemente diversa dal punto di vista clinico e prognostico. Le informazioni che vengono spesso date ai pazienti dovrebbero essere molto ben misurate perché ad ogni vocabolo corrisponde uno stress emotivo che può in alcuni casi addirittura pregiudicare il risultato della terapia mentre in altri anche garantirne l’efficacia.

Vero è anche che, talvolta, si incontra quella che potremmo definire una pubblicità fuorviante; questa è fatta per ottenere vantaggi pubblicitari e di marketing, utilizzando in modo semplicistico termini che in realtà sottendono elementi  patognomonici precisi. Ad esempio riposizionare un’ernia discale all’interno del disco, rimettere in sede  un tendine (ad esempio il tendine del capo lungo  bicipitale nella   doccia omerale  omonima). Di questi due esempi potremmo dare spiegazioni più realistiche , senza per questo eccedere in informazioni troppo specifiche e di difficile comprensione. Uno dei vizi che più spesso trovato nei medici, in particolare nei medici specialisti, e negli osteopati quando mi è capitato di essere commissario per gli esami di D.O. era la ridondanza di terminologia assai specifica che, all’opposto, rendeva  in realtà molto più ansiosi i pazienti diminuendone la compliance e la confiance con il terapeuta.

Dire che “facciamo rientrare” le ernie anche se vi smbra una sciocchezza può essere un grosso problema nel momento in cui si compilasse, poi, la scheda di consenso informato al trattamento. Dire che si riposiziona il tendine del CLB senza sapere se la sua medializzazione sia data dalla rottura del legamento trasverso e dal distacco parziale del sovraspinato dal trochite, potrebbe essere anche impugnato in ambito medico legale per  “errata fornita informazione” …

Quindi che dobbiamo fare? cosa possiamo e io che faccio? spiego quanto è possibile e nel modo più semplice possibile, rassicurando e talvolta taccio perchè il silenzio è d’oro ed è più prezioso di centinaia di parole inutili, probabilmente già lo sapete. In più avere a tutti i costi l’ultima parola non serve…soprattutto non vorrei mai fosse davvero l’ultima.

 

A presto

D.Bongiorno

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News di fine estate … e il Cyrano per l’index renale

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Cari amici, colleghi,  lettori affezionati, occasionali, in transito, per errore, per un link improprio, corretto o per scelta,

in queste ultime settimane sono avvenuti alcuni episodi che hanno ancora di più chiarito quanto sia l’interesse attorno all’indagine ecografica dinamica e in particolare di come lo studio fasciale dinamico abbia vivo interesse in molti ambiti accomunati dall’afflato medico; si tratti di medicina osteopatica o di medicina clinica il comune denominatore è l’individuo i suoi sintomi e la ricerca di un perché più vicino alla spiegazione funzionale.

Per la seconda volta in 3 anni, (la prima da parte di un famoso osteopata operante a Londra di origini italo-francesi 🙂 ) ma per la prima volta con specifica denominazione di Fascial-motion UltraSonographic Anatomic Evaluation, mi sono visto recapitare una richiesta di “ECOGRAFIA ADDOME COMPLETO DINAMICA (FUSAE)” che mi ha lasciato letteralmente  stupefatto…ho pensato <<wow!! questo è il segnale di un nuovo capitolo nel modo di svolgere questo lavoro, finalmente in modo ufficiale>>. Di questo devo ringraziare il collega osteopata che ha dato indicazione a questo tipo di ecografia per un paziente con una sintomatologia e rilievi clinici complessi (solo osteopatici?! 🙂 ) che necessitavano di una più fine ricerca ma anche di una conferma strumentale. La differente dinamica diaframmatica da lui valutata è stata confermata con valutazioni dello spessore diaframmatico in clini/orto-statismo e in massima espirazione/inspirazione che documentavano una differenza che poteva anche oggettivare il perché di alcuni suoi comportamenti posturali.

Il secondo evento è stata la conferma della  partecipazione come relatore, invitato dal collega e amico Francesco Starita, al Congresso di Taping Neuromuscolare che si terrà a Roma il prossimo Ottobre e organizzato da David Blow. Questo per aver verificato con F.U.S.A.E. la modificazione di alcune dinamiche viscerali neurotaping-indotte.

Nel corso dell’estate c’è stata poi la conferma (lo speravo tantissimo!!) di una comunicazione al Congresso organizzato presso l’Istituto Humanitas di Milano (cfr. SOMA-ISO www.congressosteopatia.com) nei giorni 15-16-17 del Novembre prossimo (“La valutazione F.U.S.A.E. nelle disfunzioni di spalla. Percorso valutativo e processo terapeutico“) e una seconda comunicazione al Congresso Nazionale S.I.U.M.B. il 17/11/2013 a Roma (“Lo studio della mobilità fasciale nella valutazione dello spazio sub-acromiale (F.U.S.A.E.): nuova prospettiva per la diagnosi delle algie disfunzionali di spalla“).

Come ho avuto già modo di dire in altre occasioni sono molto orgoglioso di portare il nostro sguardo clinico ostoepatico, di confermarlo con l’indagine ecografica, sopratutto in un ambito medico come il prossimo congresso della Società Italiana di Ultrasonologia in Medicina e Biologia….chissà che primao poi in quel termine “medicina e biologia” non ci sia lo possibilità di comprendere anche  noi osteopati!!

A proposito di FUSAE, vista la iniziale timida 🙂 richiesta di indagini ecografiche specifiche, vorrei spiegare meglio come interpretare i parametri di index per valori uguali, inferiori o superiori a 1.

Sapendo che l’index, come modificato nei recenti lavori e pubblicazioni, è dato dal rapporto tra la distanza reno-diaframmatica in massima espirazione e la medesima distanza in massima inspirazione, possiamo interpretarlo come di seguito:

  1. per valori = 1 le due distanze sono uguali e pertanto la mobilità renale risulta associata a quella diaframmatica;
  2. per valori < 1, dato che la distanza inspiratoria è superiore a quella espiratoria, il rene torna elasticamente ad avvicinarsi al pilastro diaframmatico durante la espirazione  forzata;
  3. per valori > 1,  essendo la distanza del rene in espirazione forzata maggiore di quella in inspirazione, il rene è come se fosse mantenuto fissato inferiormente.

Ben sappiamo come l’index, d’altronde, non sia l’unico parametro da considerare nella valutazione dinamica a fini osteopatici. Dobbiamo infatti considerare qualitativamente quale è il movimento che si sviluppa tra diaframma, rene e psoas, in base cioè a quale tipologia possiamo inquadrare, ricordandoci che le fissazioni possono essere complete, viscero-viscerali e  viscero-strutturali.

A questo proposito ringrazio ufficialmente Mirko, Manuel e gli altri diplomandi del CIO per lo splendido lavoro che stanno svolgendo nell’ultimare la loro tesi…vi terrò informati o meglio lo faranno loro!

Un particolare grazie va anche e soprattutto ai Dott.i  Marco Matassoni e a Alberto Algaroli per la loro curiosità simpatetica!

 

A presto, DB

 

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www.alliancemedical.it

 

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www.siumb.it

Schermata 2013-08-27 alle 15.30.04

www.congressosteopatia.com

 

 

 

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Il Cyrano osteopatico – parte IIa: la spalla e il suono

Il respiro é suono e ciò che risuona può respirare.

Il torace amplifica il suono della voce ricreando, come in una cassa armonica, una risonanza. Ma questa risonanza resta isolata dal suono emesso? la qualità della voce emessa, o almeno di quello che noi percepiamo, non è forse la somma di tutte le risonanza che si associano alla frequenza fondamentale? si sa che le armoniche che si aggiungono creano la piacevolezza e la pienezza del suono.

Così come un suono è armonico o disarmonico così forse i nostri tessuti vibrano meglio se in equilibrio e appaiono disarmonici quando non lo sono.  Così come ho sperimentato ed imparato dall’amico  Bernhard Jaeger (Klangtherapeut, musiciste) il 2 novembre scorso vicino a Locarno (CH).

Avete mai sentito la voce di un paziente pneumonectomizzato? Se vi capitasse sentireste il suo “suono” privo di frequenze medio-basse e enfatizzato da quelle medio-alte, stancante soprattutto per chi lo emette a causa della fatica della muscolatura espiratoria e del ritorno espiratorio del diaframma.

Il diaframma, esaminato in ecografia, si può visualizzare esplorando con la sonda ecografica tra gli spazi intercostali inferiori. Così è possibile valutare le sue caratteristiche ecogeniche ma anche il suo spessore in espirazione ed inspirazione. Purtuttavia risulta poco fattibile, ed anche inutile a mio personale parere, ricercare i caratteri osteopatici di disfunzione alta, basse, espiratoria ed inspiratoria.

[sz-youtube url=”http://youtu.be/D2CshXOAIS8″ /]

 

Quando si osserva un paziente nel proprio ambulatorio,visuale sia lo specifico interesse e la specifica intenzione terapeutica, la prima cosa che interviene é l’ascolto e il respiro.

Questi due elementi sono stati da me sempre riferiti come importanti ed anzi fondamentali nella prima relazione tra terapeuta e paziente. Agli studenti di osteopatia, quando insegnavo le basi della relazione “medico / paziente” come primo step nella semeiologia medica (l’esame obiettivo addominale e toracico), riferito sempre di come fosse importante osservare il proprio paziente all’arrivo in studio e di come fosse importante notare il suo respiro ma anche la sua voce, la presenza di dispnea porta ad una voce frammentata e forzata!

Quindi respiro e suono sono in relazione tra loro perché le vibrazioni indotte dalla voce risuonano in modo differente a seconda delle condizioni e capacità delle cavità pneumatiche del nostro corpo: torace ma non solo, seni pneumatici del cranio ma non solo.

Le vibrazioni invadono tutto il corpo e tutte le sue strutture. Ciò avviene in maniera differente e con “forza” differente in base alla distanza dal centro di trasmissione.

Di recente mi sono riavvicinato alla mia passione primaria, la musica, gli strumenti e in particolare la chitarra soprattutto quella acustica. Ho avuto la fortuna di incontrare un liutaio che mi ha colpito per come, ad un mio quesito riguardo la mia splendida acustica “Made in Italy”, fatta con cura da liutai marchigiani nel 1982 e da tempo spenta, chiusa nel suono e nelle armonie, abbia risposto: ma é la linfa che non scorre piú…un liutaio osteopata!

Noi osteopati utilizziamo soprattuto due termini: riarmonizzare e rilanciare i fluidi (linfa/liquor).

Lui, Vincenzo*, mi parlò in quella e-mail di liquidi, di linfa del legno e di come una chitarra suoni bene se la linfa circola o la si riporta a circolare. Se si tiene una chitarra acustica in un luogo “asciutto” sia nel senso della mancata umidità sia per le assenti vibrazioni sonore, i rumori anche, questa smetterà di vibrare e il suo suono sará spento, sordo. Solo rilanciando con appropriate vibrazioni la linfa della sua tavola armonica potrà tornare a suonare e risuonare.

La curiosità é stata che proprio in quei giorni, esaminando ecograficamente una paziente, trovai una situazione di cronicizzazione con aspetto cistico multiplo della borsa subacromiale.

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Mentre ne valutavo i rilievi vascolari la paziente inizia a parlare ed ecco cosa noto

 

[sz-youtube url=”http://youtu.be/YBNDatCSTRg” /]

 

 

La vibrazione prodotta dalla voce si distribuiva in tutte le strutture solide ma non nel liquido, anche se la presenza del liquido aveva determinato un chiaro aumento della risonanza nelle vicine strutture. Prova ne é il fatto che se viene fatto lo stesso esame in un paziente senza quegli aspetti la risonanza non si verifica in questo modo.

 

Ciò crea interesse per i collegamenti che possiamo trovare negli ambiti terapeutici del canto, delle vibrazioni e dei suoni.

Dopo questa, per così dire, esperienza multimediale….ho provato a poggiare le mani e sentire se le vibrazioni possono essere uno strumento “diagnostico”…ascoltare le vibrazioni e le risonanze.

ma questo alla prossima …

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*per chi volesse vedere chi è Vincenzo lo può trovare qui : http://guitars-luthier.blogspot.it

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Il Cyrano osteopatico – parte Ia: F.U.S.A.E. nelle tecniche sulla spalla

Cari amici,

da questo mese, peraltro coincidente con il I° anniversario del mio blog (era il 20 maggio del 2012), ho deciso di inaugurare una nuova rubrica nella quale verranno inserite alcuni suggerimenti osteopatici.

Non voglio chiamarle lezioni perché, in quel caso, tenere una lezione, insegnare, riguarda un “volume” di informazioni che non posso e soprattutto non voglio arrogarmi il diritto di avere.

Suggerire è un termine delicato che ricorda il sussurro che ti viene dato dal compagno di banco alle interrogazioni, dal tuo amico che, alle tue spalle, ti aiuta a dire alla ragazza che ti mette in crisi che è bella e che vuoi uscire con lei…un Cyrano de Bergerac, ecco si!! sarò il Cyrano dell’osteopatia…questo mi piacerebbe essere per Voi…poi…guardandomi bene…beh il naso non mi manca 🙂

Il metodo, ho meglio il punto di vista chiamato F.U.S.A.E., trova spazio di applicazione in differenti ambiti, da quello clinico a quello diagnostico, da quello di strumento per il  feedback  nei pazienti ma anche motivatore per i terapeuti (soprattutto gli osteopati…)

In un mondo come quello delle fasce, dove l’ottenere una verifica concreta è sempre stato molto difficile, questo metodo risulta estremamente utile.

Alla metodica F.U.S.A.E. sono legato come ogni artista ad una sua opera prima e sono sempre più convinto, anche per il riscontro che gli studenti di osteopatia mi danno, che sia uno strumento utilissimo anche per le sue proprietà di verifica e alle importante indicazione che può offrire nel mappare punti di repere troppo spesso dati per scontati è dedicata questo primo suggerimento.

Buona lettura…e Buon Compleanno allora.

Attendo, se volete, feedback su questa modalità di trattamento eco-guidata 🙂

LA SPALLA

Premesse di posizione (fig. 1):

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TCLB

  1. paziente seduto sul lettino con i piedi in appoggio al pavimento
  2. l’arto superiore del lato da trattare (ad es. dx) poggiato sulla coscia omolaterlamente a palmo in su
  3. posizionatevi di fronte al vostro paziente
  4. ponetevi in modo che il ginocchio del paziente (dx) sia tra le vostre ginocchia
  5. mettete la vostra mano (sin) sulla spalla (dx) del paziente di modo che il vostro pollice sia sulla direzione perpendicolare della superficie anteriore della spalla, così facendo virtualizzerete il decorso del tendine del capo lungo bicipitale
  6. le altre dita si appoggiano posteriormente alla testa e epifisi omerale

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partendo da questa posizione si ha la possibilità di eseguire un test preciso sulla doccia omerale e sul TCLB con pressioni e delicate spinte latero/mediali per valutare i caratteri della doccia omerale e del tendine in essa alloggiato

Avendo compreso il decorso del TCLB potremo eseguire tecniche di siderazione “visualizzando” il decorso del tendine e per suonarlo a modi corda di contrabbasso con il polpastrello del nostro pollice

SOTTOSCAPOLARE

  1. posizioniamo ora l’avambraccio del paziente sul lettino all’esterno dell’asse femorale (sul piano del lettino per esempio)
  2. portiamo il nostro 1* dito trasversale con l’apice in contatto con la coracoide
  3. manteniamo le altre 4 dita nella posizione precedente
  4. il pollice virtualizzerà ora le fibre del tendine sottoscapolare

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N.B.: in questa posizione sapremo quindi la direzione delle fibre del tendine sottoscapolare, contattare il punto che corrisponde al trochine, testare la densità del tendine e quale dovrà essere la direzione per imprimere per ottenere una siderazione (ortogonale alle fibre)

SOVRASPINATO E INFRASPINATO

  1.  mantenendo la mano (sin) a contatto con la spalla (dx) del paziente si chiederà al paziente di portare il dorso della mano (dx) dietro il gluteo (dx) 
  2. la posizione così assunta (ADD / RI) andrà ad esporre i tendini del sovraspinato e dell’infraspinato
  3. come posizione il SVSP si troverà al disotto del deltoide anteriore e l’IFSP sotto il deltoide intermedio-posteriore
  4. il confine tra le due porzioni del deltoide sovrasteranno la porzione di tendine dove le fibre del SVSP si embricano con quelle dell’IFSP.
  5. il pollice virtualizzerà l’inserzione delle fibre SVSP le cui fibre vi arriveranno quasi perpendicolarmente
  6. il primo spazio interdigitale e il dito indice virtualizzeranno la giunzione tendinea e le fibre dell’IFSP

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Se volessi eseguire test palpatori e siderazione dei tendini sopra citati devo pertanto rammentare che la direzione per  “pizzicare – siderare” (fig. 3) il sovraspinato sarà medio-laterale (o viceversa) mentre per l’infraspinato dovrà essere supero-inferiore (o opposta): trasversale la prima e verticale la seconda.

I test potremmo distinguerli in t. di scivolamento longitudinale e trasversale e test di pressione perpendicolare (fig. 2)

Se da questa posizione noi abbassiamo la mano (sin), sino a che il bordo dell’ipotenar non abbia contattato il profilo inferiore del deltoide, le nostre dita (IIa-IIIa-IVa e Va) contatteranno i ventri muscolari e le rispettive giunzioni del piccolo e grande rotondo

DisegniBlog, page 39

(fig. 1)

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(fig. 2)

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(fig. 3)

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(fig. 4)

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(fig. 5)

A presto…perché come al solito…

segue

D.Bongiorno

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Le Morfologie : ovvero l’arte dell’accorgersi di come gli altri sembrano … o forse lo sono

Definizioni

a) accorgersi accòrgersi v. intr. pron. [lat. *accorrĭgĕre, comp. di ad- e corrĭgĕre «correggere»] (io mi accòrgo, tu ti accòrgi, ecc.; pass. rem. m’accòrsi, t’accorgésti, ecc.; part. pass. accòrto). – 1. Scorgere con la mente, acquistare coscienza di un fatto attraverso indizî o per riflessione.

b) accorgimento accorgiménto s. m. [der. di accorgersi]. – 1. Capacità di prevedere e giudicare le cose, prontezza d’intuito: è dotato di grande a.; avere poco, scarso accorgimento. 2. Astuzia, accortezza, espediente.

Era il 1999 e con Emilio (cfr. Maggi) frequentavamo il Corso di Osteopatia della CERDO che oggi potrebbe essere chiamato “part-time” poiché allora non vi era alternativa, durava come dura ancora oggi 6 anni…mai verbo potrà essere più qualificante dell’omonimo aggettivo…dura e duro lo era per chi già lavorava ma … voleva comprendere e capire di più.

L’incontro con Alessandro (cfr. Fugazza) fu il meglio che potesse capitarci per tanti motivi professionali e personali.

E con lui le morfologie…semplici, tanto da sembrarlo troppo, e utili, tantissimo da non lasciarle più, divennero nostra abitudine e il nostro gioco.

Con Emilio e Alessandro, dopo averci pensato, decidemmo di organizzare una lezione per pochi intimi amici (tra cui i nostri amici e maestri Alain e Pascal) in quel di Milano e dopo alcuni anni, solo io e Emilio, la presentammo come pre-graduate nella scuola di osteopatia di Bari (ATSAI), dove allora insegnavamo.

Il documento che mi permetto di allegare a questo blog, è quella lezione ed il risultato di anni di lavoro e di confronto con pazienti e con le loro tipologie morfologiche.

Certo non è come discuterne insieme, iterattivamente, ma è comunque un semplice esempio di come a Ippocrate, padre della Medicina, si debba ancora esprimere gratitudine…malgrado il giuramento espresso da noi laureati in Medicina e Chirurgia sia troppo spesso dimenticato.

Esistono poi molti corsi che utilizzano le tipologie morfologiche, la “medicina di terreno” e altre eteronomie. Questa è solo una semplice descrizione che può, non certo sostituire, ma certamente  incuriosire quanti di voi si accorgono perciò siate accorti…statev’ accuort**

Le Morfologie di D.Bongiorno ed E. Maggi (grazie a A. Fugazza)

Buona lettura

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* “Consapevole dell’importanza e della solennità dell’atto che compio e dell’impegno che assumo, giuro: di esercitare la medicina in libertà e indipendenza di giudizio e di comportamento; di perseguire come scopi esclusivi la difesa della vita, la tutela della salute fisica e psichica dell’uomo e il sollievo della sofferenza, cui ispirerò con responsabilità e costante impegno scientifico, culturale e sociale, ogni mio atto professionale; di non compiere mai atti idonei a provocare deliberatamente la morte di un paziente; di attenermi alla mia attività ai principi etici della solidarietà umana, contro i quali, nel rispetto della vita e della persona, non utilizzerò mai le mie conoscenze; di prestare la mia opera con diligenza, perizia, e prudenza secondo scienza e coscienza ed osservando le norme deontologiche che regolano l’esercizio della medicina e quelle giuridiche che non risultino in contrasto con gli scopi della mia professione; di affidare la mia reputazione esclusivamente alla mia capacità professionale ed alle mie doti morali; di evitare, anche al di fuori dell’esercizio professionale, ogni atto e comportamento che possano ledere il prestigio e la dignità della professione. Di rispettare i colleghi anche in caso di contrasto di opinioni; di curare tutti i miei pazienti con eguale scrupolo e impegno indipendentemente dai sentimenti che essi mi ispirano e prescindendo da ogni differenza di razza, religione, nazionalità condizione sociale e ideologia politica; di prestare assistenza d’ urgenza a qualsiasi infermo che ne abbisogni e di mettermi, in caso di pubblica calamità a disposizione dell’Autorità competente; di rispettare e facilitare in ogni caso il diritto del malato alla libera scelta del suo medico, tenuto conto che il rapporto tra medico e paziente è fondato sulla fiducia e in ogni caso sul reciproco rispetto; di osservare il segreto su tutto ciò che mi è confidato, che vedo o che ho veduto, inteso o intuito nell’esercizio della mia professione o in ragione del mio stato; di astenermi da “l’accanimento diagnostico e terapeutico”

**in ricordo e omaggio ai prossimi colleghi di Napoli

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Lo Sterno e i suoi dismorfismi

Recentemente ho potuto confermare come la nostra attualità  sia il riflesso di interferenze “trasversali” a processi che altrimenti si muoverebbero in direzioni lineari…ma senza alcuna perturbazione tutto sarebbe davvero “lineare”?

Quando studi all’università dapprima nelle aule della facoltà di medicina e chirurgia e poi nei vari reparti o divisioni che trovano la tua particolare predisposizione…feeling, puoi cominciare a subire una mitosi intellettuale che ti porta a sepimentare, dividere l’aspetto scientifico da quello umoral-sentimentale, distinguendo “ció che sembra” da “ció che è” e “ció che è” da “ció che ti viene detto”. Aumentando sempre più l’interesse critico e sperimentale, la curiosità ed il rispetto per chi si rivolge a te per un parere.

Negli anni in cui da studente di medicina frequentai la chirurgia toracica a Milano, ebbi l’opportunità di seguire numerosi casi di chirurgia toracica “ricostruttiva” per malformazioni (dimorfismi) sternali.

Come dovrebbe essere noto i dismorfismi sternali si dividono in due principali categorie che fanno riferimento alla presenza di una carenatura (estroflesso) o di un affossamento (introflesso). Gli sterni “carenati” e “a imbuto” sembrano poi trovare una tipologia di confine nel tipo “carenato trasverso alto”…ragioniamoci un poco sopra.

Nel petto (così detto nel gergo chirurgico) carenato il profilo sternale è caratterizzato da una sorta di carenatura navale che si estende dall’angolo di Louis all’articolazione sterno-xifoidea. Se vi capitasse di osservarli si possono riscontrare alcune varianti: una nella quale l’intera struttura del corpo sternale si posiziona “ventrale” rispetto al piano delle articolazioni sterno-costali (articolazioni condrali); una seconda dove il corpo sternale è come se fosse percorso da una linea longitudinale (origine embriologica dei “cordoni sternali”) con una palpabile cresta mediana.

Nel petto carenato trasverso alto è l’angolo tra manubrio e il corpo sternale (angolo sternale o angolo di Louis) ad essere caratteristicamente prevalente, sormontante il piatto sternale. La sua convessità anteriore  aumenta diminuendo l’apertura posteriore dell’angolo. A questo si associa spesso una anomala curvatura delle clavicole.

Al contrario nel torace “ad imbuto”, escavato, lo sterno di trova depresso, introflesso, con interessamento prevalente del corpo e mantenimento di una posizione relativamente più ventrale del manubrio; in quest’ultimo le clavicole fungono come da blocchi, come “piloni” di rinforzo all’indietreggiamento dell’insieme mentre il tratto vertebrale dorsale in fisiologica cifosi ancor più si adatta alla flessione anteriore con ulteriore “imbutizzazione” del corpo sternale.

Quello che avveniva dal punto di vista chirurgico ve lo lascio solo immaginare. Altissima abilità e manualità chirurgica nel separare il piano posteriore dello sterno dalle strutture fasciali (endotoracica e pleurale) facendo attenzione ai legamenti sterno-pericardici e alle strutture vascolari sterno-mediastiniche.

Quello che ricordo con grande rispetto e nostalgia è quello che prima dell’intervento il Primario, Prof. Giorgio Vincre*, che umilmente seguivamo io, con i mie grandi amici Paolo, Filippo e Marco, spiegava ai giovani (!) che chiedevano consulto…<<non vi è nessuna differenza funzionale, respiratoria, potenziale tra un soggetto normale ed uno con sterno carenato o “ad imbuto”…solo un fatto estetico, ma in quel “solo” ci sta tutta la vita di un individuo…>>.

I pazienti, la loro vita, l’atteggiamento nei suoi confronti, l’aspetto morfo-psico-funzionale erano concetti di cui non conoscevo neppure la reale concettualizzazione. Certo vedevo che i pazienti per patologie comuni avevano aspetti e atteggiamenti simili ma era difficile anche il solo pensare che fosse così importante la relazione tra l’atteggiamento e la morfologia. Essere chiusi o aperti, affrontare o scappare erano cose troppo filosofiche per poter essere anche solo immaginate in un ambito medico…eppure il Prof. un giorno nel suo studio disse una frase che ancora ricordo a proposito di questi pazienti e che correlava la morfologia del viso e del cranio (palato, fronte, maxilla) con la presenza di alterazioni sternali e della colonna nei piani sagittali e frontali. E questo, se permettete, negli anni ’80 non era molto diffuso tra i chirurghi.

A conferma della assoluta identica funzionalità respiratoria erano le Prove di Funzionalità Respiratoria (PFR) che non evidenziavano alcuna differenza significativa tra i pazienti dismorfici e quelli normali. Era semmai la presenza di una cattiva funzionalità respiratoria (dinamica diaframmatica i.e.) l’elemento prevalente.

Nei casi che ricordo di aver seguito nelle varie fasi pre-, peri- e post-operatoria emergeva l’aspetto di correlazione con la regione dorsale: riguardando ora con “altri occhi” spesso la cifosi alta e la rettilineizzazione del tratto sottostante all’apice scapolare era presente nelle forme ad imbuto, con tensioni che possiamo assegnare con dominanza ai legamenti sterno-pericardico-vertebrali. Nei toraci carenati le vertebre dorsali possono trovarsi prevalentemente  in atteggiamento iperesteso (rettilineo pertanto con apertura degli spazi intercostali) a cui si associa un aumento della lordosi cervicale che sarebbe forse da ricondurre ad una maggior tensione degli scaleni con elevazione della 1a e 2a costa; ricordandoci la relazione della 1a con il manubrio sternale e la 2a con l’angolo di Louis dove meglio si caratterizza il carenato trasverso alto. Nei carenati con prevalente “esposizione” dello sterno si apprezzano le densità cartilaginee sterno-costali che spesso vanno in sofferenza (condriti molto più frequenti)

Distinguere le tipologie dei dismorfismi ci consente di comprendere quali sono le strutture su cui agire nello specifico.

Ogni volta che osserviamo un paziente dovremmo pertanto davvero aprire lo sguardo con un obiettivo grandangolare, dare forza e concretezza a quello che consideriamo la nostra priorità: l’individuo.

Vi saluto

firma davide_1

*ecco chi era il Prof. G.Vincre dalle parole scritte dal suo allievo e collaboratore per molti anni, il Dott. Mantovani, anch’esso maestro di tenacia e di determinazione nella mia vita professionale che non smetterò mai di ringraziare, in particolare per i “cazziatoni” che mi hanno formato: <<Il professor Giorgio Vincre (1928 – 2001), Ordinario di Clinica Chirurgica Generale dell’Università degli Studi di Milano ha lasciato l’insegnamento nel 1997. È utile, per meglio scoprirne la personalità ed cogliere il valore del suo operato dividere la sua carriera in un primo periodo di attività in ambito ospedaliero, dapprima quale frequentatore presso l’Istituto Nazionale dei Tumori di Milano, allievo del professor Theo Rock, grande esperto della chirurgia esofagea e successivamente presso l’appena sorta Divisione di Chirurgia Cardiotoracica dell’ospedale Maggiore di Niguarda, dove, sotto la guida del Professor Angelo De Gasperi, grande pioniere della Cardiochirurgia Toracica in Europa, ha maturato una grande esperienza in queste due discipline, allora riunite.

Si era agli albori di queste due branche specialistiche, i pazienti che afferivano a quella Divisione provenivano da tutta l’Italia e in quella sede è maturata la consuetudine, di cui è sempre stato accanito cultore, nel cercare di conoscere, oltre al problema medico, la provenienza geografica, culturale, ma soprattutto l’ambiente famigliare dei pazienti. Questa ventennale esperienza lo ha poi portato all’Ospedale Policlinico di Milano, dove il Professor Armando Trivellini, Direttore della Clinica Chirurgica, lo chiamò a ricoprire il ruolo di responsabile della nuova sezione di Chirurgia Cardiotoracica e gli affidò successivamente la direzione dell’omonima Divisione Universitaria.

Tutti questi anni che lo hanno visto protagonista e pioniere della Chirurgia Toracica in Italia, sono stati caratterizzati dalla dedizione costante al lavoro ed all’insegnamento quotidiano sul campo e successivamente in ambito accademico, prima come professore Aggregato, poi come Professore Ordinario, dapprima di Chirurgia Toracica, successivamente di Patologia Chirurgica e Clinica Chirurgica. L’Ospedale Policlinico fu in quegli anni luogo di una grande attività di ricerca, clinica e sperimentale. In ambito chirurgico nacquero le esperienze del trapianto di fegato, polmonare e di rene. Insieme al Professor Galmarini, suo strettissimo collaboratore ed amico il Professor Vincre si dedicò a queste attività sperimentali e cliniche che culminarono nella sua partecipazione al primo trapianto epatico eseguito a Milano.

A chi ha avuto la fortuna di conoscerlo dapprima come studente e di averlo poi come Maestro nel crescere della propria esperienza professionale di medico e di chirurgo ed ha potuto stargli vicino fino al commiato della carriera, restano impressi alcuni valori della persona: l’onestà nel giudizio clinico ed umano, l’eleganza dell’atto chirurgico, la signorilità nei confronti dei Colleghi che a lui si rivolgevano per un problema.

È vivace il ricordo del giro visita serale ai pazienti ricoverati: era l’occasione quotidiana per avere il polso della loro condizione clinica ma anche del loro animo, specie quello dei bambini più piccoli che allora erano ricoverati insieme agli adulti, e che riuscivano sempre a farlo sorridere, anche nei momenti difficili. Per noi, suoi collaboratori, quel giro proseguiva con la valutazione dei casi clinici, davanti al diafanoscopio, valutando le radiografie e le stratigrafie. Non c’era la Tac, non si parlava ancora di ecografia, non si parlava di “centralità della persona”, ma ogni radiogramma aveva un nome e la faccia di un paziente che fuori dalla stanza delle riunioni attendeva con ansia che il Professore, uscendo, gli dicesse: “la opero la prossima settimana”>>. Angelo Mantovani 

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Considerazioni osteopatiche in libertà: la FUSionÆ possibile

Buongiorno a tutti Voi,

sono trascorse alcune settimane dall’ultimo post e mi sono chiesto perché.

Non ho più argomenti?

Forse non sono più così innamorato di questo bloggare osteopatico? Mi sono pertanto sforzato di cercare delle risposte.

Tra gli ultimi argomenti trattati alcuni in particolare mi hanno impegnato molto dal punto di vista intellettuale ed anche emotivo…mi sono chiesto se fosse stata presunzione la mia. Che la valutazione ecotopografica dinamica anatomica e i punti di repere fosse troppo critica??

Quello che ho descritto con FUSÆ aveva un obiettivo “rimettere al vostro giudizio alcune nozioni di osteopatia viscerale che non trovano corrispondenza con l’anatomia reale”

e cosa è successo?…

…il silenzio!

Le esperienze avute dal 2002 ad oggi mi permettono di porre l’accento su un carattere che purtroppo ho riscontrato più spesso tra i colleghi di altre specialità, in particolare di quanti rifiutano di confrontarsi con l’obiettività.

Chi conosce me, conosce il mio lavoro di questi ultimi 10 anni, conosce il mio punto di vista sui protocolli, sui concetti di medicina basata sull’evidenza e sulla sua applicabilità all’osteopatia e conosce anche come sia difficile trovare un modo perché un concetto , non una completa interpretazione filosofica, possa essere accettato.

Recentemente è  accaduto un evento che mi ha colpito. Uno studente prossimo al diploma in osteopatia, volendo impostare una revisione della letteratura “osteopatica viscerale”  sui reperi viscerali secondo un modello anatomico “ecotopografico”, ha avuto problemi nel far comprendere come alcuni reperi viscerali avrebbero meritato una revisione critica.

In un epoca dove la velocità dell’evoluzione tecnologica crea continue nuove regole accade che talvolta si abbia la difficoltà, quasi per un atteggiamento “vintage”, ad accettare che le basi e i principali concetti debbano essere rivisti.

L’ultima vera rivoluzione è stata quella galileiana e qui poi non si tratta di questo ma semplicemente di riferirsi ad una anatomia topografica, chirurgica, radiologica ed ecografica. Affermare che i punti palpatori dell’osteopatia viscerale fanno riferimento all’anatomia deve poi farci ricordare che l’anatomia, se considerata scienza esatta, deve essere confrontabile e ripetibile.

Confrontabile e ripetibile e questo è quello che è accaduto ancora ieri nel corso del secondo incontro (conclusivo?) con alcuni degli osteopati della S.O.A. (Suedtirol-Osteopathy-Alto Adige), per l’oggettivazione ecografica valutata in un meraviglioso workshop dove ho invitato i colleghi a lavorare a coppia secondo le loro modalità e indicazioni osservando le modificazioni pre- post-trattamento di alcuni organi o strutture scelte come target: reni (dx e sin), vene giugulari, esofago cervicale e vene dell’inlet inguino-femorale. Incredibile l’entusiasmo e l’atmosfera che si è creata.

Un esempio su tutti la differenziazione tra mobilità o restrizione di mobilità anteriore (rene/fegato) e posteriore (rene/psoas). Un “paziente” ha avuto incrementi di mobilità viscero-viscerale con le tecniche viscerali (2 tempi di applicazione delle tecniche con step di valutazione intermedia), ma la restrizione di mobilità viscere/struttura si è normalizzata solo dopo aver interagito direttamente sulla struttura. Chiaramente stiamo parlando di modificazioni istantanee riaffermando, come già da me detto in varie occasioni sul blog o in ambiti piú tipicamente didattici, che  le tecniche viscerali introducono, piú di altre, l’onda lunga delle risposte neurovegetative e occorre piú tempo per ottenere lo stesso risultato (!)…in taluni casi piú duratura perchè non solo meccanica.

La conoscenza dei punti di reperi anatomici è la vera responsabile dell’efficacia terapeutica per quello che comprende visualizzazione ed intenzione, entrambi molte volte ritenuti il “lato oscuro” dell’osteopatia.

La diffusione delle conoscenze anatomiche, valutate e identificate in tempo reale con la tecnica F.U.S.A.E., consentono di rendere uniforme e confrontabile l’esperienza semeiologica tra osteopati e medici negli ambiti di diagnosi differenziale che talvolta a noi osteopati manca, a mio parere, per una troppo semplicistica e talvolta errata identificazione di organo/quadrante, la mappatura palpatoria. Questo è stato il feed-back dell’incontro con alcuni colleghi del Trentino, del workshop in alto-Adige e anche, non ultimo, quello dei “somatici” studenti della SOMA di Milano che ho portato al limite della sopportazione il 1* marzo scorso (…non è ancora finita 😉 )

…work in progress? “la spalla che suona”

A presto

DB

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Considerazioni Osteopatiche in libertà / p. 4

“Pronto? buongiorno vorrei un appuntamento

sa! mi fa male la spalla da qualche tempo e non capisco….

no, non ho avuto traumi…

mi fa molto male soprattutto di notte…

però è strano perché alcuni movimenti peggiorano il dolore ed altri lo migliorano…

però non è sempre così…

si, ho fatto cure con antidolorifici e antiinfiammatori ma…

no! non passa…forse solo poco ma non completamente…

no! è la prima volta che chiamo un OSTEOPATA!”

Già la prima volta! e chiaramente verrà da noi con una serie di indagini? forse si ma molto probabilmente no.

Durante la esecuzione delle numerose indagini ecografiche muscolo-scheletriche mirate allo studio della spalla che ho e che continuo ad eseguire,  mi chiedo ogni volta quale sia stato l’elemento scatenante, l’agente eziologico che abbia portato a quella sintomatologia…mai la stessa accidenti! Mai uguale tra i vari pazienti, spesso più simile tra soggetti simili, sia morfologicamente che caratterialmente ( pensate che sia poco il tempo disponibile per poter fare una “lettura” del paziente che ho di fronte? Beh sono osteopata come voi e noi osteopati sappiamo andare oltre la sua maschera, la schermatura del paziente, talvolta proiettata per difendersi da chi ha di fronte ma talvolta da ciò che non vuole vedere di se stesso).

A questa grande varietà corrisponde un difficile inquadramento … all’inquadramento seguirà la diagnosi…ma se le diagnosi sono tante perché la terapia è così poco varia e anzi molto standardizzata? La necessità di formulare diagnosi è tipica delle discipline mediche ma perché è così? cioè perché si deve sempre cercare la diagnosi soprattutto nella Medicina che potrei, per differenza, denominare “non funzionale”? e perché tutto ciò che è funzionale sembra per assurdo non rientrare negli interessi terapeutici ma anche intellettualmente speculativi nella medicina clinica?

Per noi osteopati la correlazione viscerale, talvolta primu movens di una algia di spalla (stomaco/sin o fegato/dx) sembra essere normale ma non per noi medici…neppure come ipotesi diagnostica.

A fronte di queste difficoltà ho provato a utilizzare la F.U.S.A.E. associandola a test che inibissero o promuovessero, coinvolgendole, le catene muscolari discendenti (scaleni e SCOM) o ascendenti (gr. dorsale).

Proprio per questo vorrei chiedere anche a voi di fare queste prove per valutare se possono aiutarci nel discriminare meglio le algie di spalla. Non sono niente di speciale e probabilmente qualcuno le ha già pensate prima di me. Mi permetto solo di aggiungere che i “segreti” non ci sono e che non fanno bene a nessuno … quindi continuo nell’opera di divulgazione e integrazione tra le metodiche che conosco.

(1a variante)

Paziente in ortostatismo. L’arto da esaminare addotto lungo il fianco. portarlo in ABD lungo un ipotetico piano frontale con la testa in tre posizioni:

1) neutra frontale

2) guardando in basso dallo stesso lato (contrazione attiva degli scaleni controlaterali la spalla)

3) guardando in basso dal lato opposto (contrazione attiva degli scaleni omolaterali la spalla)

Paziente in ortostatismo rivolto verso il lettino, posto a circa 55-60 cm da terra. Dapprima si terrà eretto sui due piedi successivamente dovrà poggiare il ginocchio, alternando il controlaterale e l’omolaterale alla spalla, sul piano del lettino e caricare sull’arto esteso opposto; questo creerà una NSR (come per il test “della comare”). Da questa posizione muoverà in ABD il braccio ancora come per il test sopracitato. Cambierà poi il ginocchio, così la NSR, per rieseguire il test.

Nel dettaglio:

nel primo test la posizione del capo, in inclinazione controlaterale alla rotazione, determina una messa in tensione passiva degli scaleni di una lato e la contrazione attiva di quelli opposti (ad es. guardando in basso a sinistra attivo quelli controlaterali e tensionerò gli opposti). Anche lo SCOM viene viene attivato in modo analogo. Nei casi di cervico-brachialgia ho osservato che il movimento dell’arto in ABD diviene più limitato e algico quando aggiungo contrazione degli scaleni dallo stesso lato (cioè ruotando il capo dal lato opposto e guardando in basso: ad es. arto sin in ABD e capo in SBsin Rdx). In questi pazienti l’indagine ecografica non risultava positiva per aspetti pagnonomonici di patologia specifica di spalla.

nel secondo test la posizione del tronco e del bacino porta in tensione il t. del m. gran dorsale dal lato della rotazione e opposto alla inclinazione laterale (ad. es. sin in una NSRsin). La funzione del m. gr. dorsale sulla spalla è di adduzione e retroposizione della spalla ma il movimento della spalla in abduzione e una sua rotazione esterna (portando il palmo in su!) lo mette in tensione. Quindi se porto in ABD l’arto superiore sintomatico (ad es. a dx come nella vignetta) con il paziente in ortostatismo (a piedi entrambi a terra) e poi con l’inibizione del gr. dorsale, potrei rilevare una spalla sintomatica da cause ascendenti. In alcuni casi i pazienti rivelano un netto miglioramento dell’ABD e non mostrano segni ecografici di patologia primaria di spalla.

DB

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Considerazioni Osteopatiche in libertà / p. 2

[segue da parte 1]

…”Strutturale cervicale si? no!”… questo era il mio pensiero quando finii la scuola e mi diplomai nel 2002…

Soprattutto il rachide cervicale mi trovava sbilanciato, con la sensazione di non averlo nelle mie corde ma anche di non essere io nelle sue: non eravamo fatti l’uno per l’altra 🙂 Non posso chiamarla paura ma la sensazione è la stessa di quando devi comportarti in un modo che non ti appartiene…come quando all’età di 7 anni mia madre volle che, in occasione del saggio di chitarra classica alla Scuola Civica di Corsico, indossassi la giacchina color vinaccia che “…ti sta benissimo…” soprattutto con il dolcevita color panna sotto; delusi mia madre entrando sul palcoscenico della sala anfiteatro senza giacchina e con la sola dolcevita…(fosse stata nera avrei potuto precorrere Jobs 🙂 ) ma quel brano di Sagreras risuona ancora nella mia testa (come può un chitarrista suonare con la giacchina? soprattutto quando la mia chitarra medium-size aveva in bella mostra l’adesivo del concerto di Woodstock sulla cassa (!)…opera di mio fratello Valerio, l’attore, hendrixiano midollare.

Ognuno quindi cerca la sua modalità per affrontare le proprie prove…la cosa importante è conoscere e cercare di capire il perchè alcuni meccanismi non si attivano…dove è quel maledetto selettore, quel bottoncino che attiva tutto, che permette un download alla Matrix delle tecniche …

Purtroppo non ho mai sopportato di sentirmi riferire di “osteopati” che lavorano a distretti e in sedute successive (oggi il cranio, la prossima volta strutturale, però solo arti inferiori perché i superiori la prossima volta!! la mando da un collega che è esperto in problemi e tecniche strutturali agli arti superiori!!) amici carissimi vorrei fossero solo battute per fare il comico ma ahimè questo è un caso capitato per davvero; altri che scelgono una categoria di tecniche e le utilizzano non in un paziente che ha quelle specifiche problematiche (i.e. tecniche viscerali per paz. con ernia jatale) ma che utilizzano solo una categoria quale che sia la problematica e la sua origine, perchè in quella sono dei “campioni”. Capisco ma non la giustifico soprattutto se utilizzata a sproposito per fini ingannevoli verso i pazienti.

Dalla fine della scuola passarono almeno 2 anni prima che le tecniche di thrust come per magia divenissero “semplici” e “efficaci”. In quei due anni lavorai molto con i miei amici e compagni di lavoro, Emilio Maggi e Alessandro Fugazza, e in particolare fu Ale a darmi la fiducia che mi mancava…offrendosi come cavia per le tecniche, cosa che già facevamo prima del Diploma e nelle cliniche che ci inventavamo per affinare le tecniche.

Nelle disfunzioni cervicali le tecniche che fino a quel momento utilizzavo erano le funzionali, le miotensive e quelle ad energia muscolare secondo quanto ci era stato insegnato a scuola…anche se Sutherland era veramente scomodo. I thrust mi affascinavano per la loro precisione, per l’estetica e per la loro efficacia così immediata, quando correttamente impostati..ecco forse era quella la chiave, quello il modo per poterne beneficiare, capire e affinare la posizione con il tensionamento e il piccolo impulso, piccolo per ampiezza e di alta velocità…ci vollero numerosi pazienti e molti mesi.

Cosicchè mi ritrovai ad eseguire le tecniche di manipolazione strutturale delle cervicali senza che neanche me ne accorgessi (!)…”all’8° anno” come ho sempre detto ai miei studenti del corso di vertebrale quando al 3° anno di corso, affrontando le cervicali, mi rivedevo in loro con le stesse perplessità, timori e una grande “?” che usciva dalla testa (talvolta mi spaventava di più un “!“). Dicevo loro che non dovevano correre per imparare ad imitare, scimmiottare, le posizioni che vedevano eseguire da me o dagli altri insegnanti o dai tutor, ma dovevano digerire e metabolizzare la tecnica raggiungendone la conoscenza adeguata per non creare danni e per non renderne nulla l’efficacia; con il tempo sarebbero arrivati a scegliere la strada per loro congeniale, per ognuno, singolarmente.

[Ritengo fondamentale quanto ho trascritto alcuni mesi fa su FB, partendo da un aforisma, sul principio di insegnare dubbi, non certezze e soprattutto di insegnare a dubitare sempre di ciò che insegni…porre il dato critico come filtro per quanto si riceve ma anche per quanto si da…non credendo mai al fatto che ciò che insegni sia stato chiaro ma fare come nel mio adorato jazz “registrando” takes e alternative takes].

Come si può uscire da questo labirinto?

Personalmente penso fondamentale sia la presa di coscienza dei propri limiti e nel riconoscere che tali limiti siano solo volontariamente nostri e che, citando S. Zanolli, “la consapevolezza della paura, la possibilità dell’osservarla senza negarla, sono punti di partenza per uscire dal circolo vizioso che aggiunge paura a paura” e che, ancora S.Z., “solo prendendo coscienza di quanto deboli ed esposti siamo agli stimoli esterni saremo in grado di controllarli”*

*Sebastiano Zanolli “Paure a parte” – FrancoAngeli Ed. 2006

L’aspetto che ho trovato interessante è quanto si possa essere indotti nella fragilità e nei dubbi del nostro operato quando non ci si metta in posizione neutrale nei confronti dell’altro, del nostro paziente. Si deve però tenere ben presente cosa sia la “neutralità” che non considero affatto l’essere asettici, distaccati bensì compassionevoli ma non di riflesso. Neutri nel senso del non aggiungere del “nostro” al “loro”. Parole grosse, si! perché se si è vitali, viventi e nutriti dal mondo, si è anche coinvolti da tutto ciò che ci riguarda (la vita, gli affetti, il lavoro, la politica, l’economia…) ma non si debbono trasformare questi elementi in filtri o peggio in elementi additivi.

In quanto segue illustrerò il mio modo di interagire con il paziente, in particolare per problematiche che coinvolgano il tratto vertebrale cervicale anche se ritengo queste “note” o “cenni” universali.

Quando lo si approcci dobbiamo utilizzare delle regole precise e dei protocolli di valutazione che poi perfezioneremo rendendoli nostri, standard per il nostro modo di lavorare. Devo fare due precisazioni:

1. non mi sto contraddicendo parlando di protocollo perché, mentre li trovo penalizzanti nelle tecniche (fatto salvo alcune precise indicazioni che vedrò di segnalarVi prossimamente) così non li considero nei test che dal generale si devono dirigere poi al particolare (“l’aquila e la tartaruga” per citare uno dei miei maestri: l’amico Pascal Ceyrat DO MROF)

2. standardizzare il nostro modo di lavorare non è un limite e non è neppure un’applicazione fantasiosa ma è il risultato di un processo di organizzazione dei dati acquisiti per poi organizzare il programma terapeutico (test e normalizzazioni osteopatiche)

3. Capita spesso di seguire corsi, di leggere pubblicazioni, dove si introducono nuovi metodi di valutazione e di indagine. Alcune volte questi nascono per caso, per la curiosità degli operatori, dei professionisti, che utilizzano alcuni test che divenendo ripetibili e riproducibili possono essere considerati validi.

I test, che ricercano disfunzioni di mobilità, devono essere necessariamente meccanici, cercando i movimenti delle vertebre nei tre piani dello spazio, attorno agli assi ortogonali ai piani. Qui di seguito alcune immagini schematizzate dei tre movimenti che debbono essere sempre visualizzati dall’osteopata quando si eseguino i test.

20120805-181036.jpg

Movimenti sagittali (flessione/estensione) sul piano sagittale

attorno ad un asse trasversale

20120805-181047.jpg

Movimenti di inclinazione laterale [SB side-bending] (destro o sinistro) sul piano frontale

attorno ad un asse antero-posteriore (nell’immagine un SB sin)

20120805-181053.jpg

Movimenti di rotazione [R] (destra o sinistra) sul piano orizzontale

attorno ad un asse verticale

Dobbiamo considerare che biomeccanicamente i movimenti in E o F, che possono interessare “coppie” funzionali e movimenti isolati di una vertebra rispetto la sottostante, vedono associarsi movimenti di rotazione e inclinazione omolaterale. Quando si abbiano le curve di ampi gruppi di vertebre (i.e. scoliosi) si assiste ad una R che è opposta al lato di SB. Oltre alle scoliosi possiamo riferirci alla “pisa syndrome” [una NSR tardiva talvolta reversibile anche con terapia farmacologica] che puó riscontrarsi in pazienti affetti da patologie neurologiche come il Parkinson o in pazienti trattati con Risperidone (Altzheimer disease).

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Considerazioni Osteopatiche in libertà / p. 1

Alcune settimane fa nel cercare articoli di recente e non recente pubblicazione riguardanti il low back pain (n.d.r. ammetto che il mio particolare interesse per il LBP è legato alle correlazioni viscerali renali che abbiamo trovato, verificato, studiato e in seguito pubblicato io con Paolo Tozzi e per vedere quali sono le “new clinical directions”) mi sono imbattuto in un articolo, pubblicato nel Maggio scorso sul JAOA, dal titolo “EFFICACY OF OSTEOPATHIC MANIPULATIVE TREATMENT FOR LOW BACK PAIN IN EUHYDRATED AND HYPOHYDRATED CONDITIONS: A RANDOMIZED CROSSOVER TRIAL”, dove veniva valutata, in modo curioso, l’efficacia del trattamento manipolativo osteopatico (OMT) nel dolore lombare basso. Il dolore lombare è uno degli elementi più valutati per il fatto che l’85% di tutti gli individui ne sono affetti, in particolare dalla variante nota come LBP (Low Back Pain), che definisce la Lombalgia (da non confondere con la Lombo-sciatalgia o Sciatalgia). Questa pubblicazione ha attirato la mia attenzione per la corrispondenza che talvolta mi capita di verificare clinicamente tra la risoluzione di “lombalgie” lievi e moderate attraverso la assunzione di abbondanti quantità d’acqua, la cosiddetta “idropinoterapia”…è quindi curioso trovarsi di fronte a una pubblicazione che  combina l’idratazione con OMT…ma ben vengano le associazioni. Cosí si stimolano le discussioni che altrimenti si esaurirebbero all’interno di un gruppo senza la multidisciplinarietà e lacomplementarietà che è la forza delle discipline “figlie” e “sorelle” dell’Osteopatia.

Anche altri  lavori, più o meno attuali, hanno valutato l’associazione con procedure od elementi complementari che, associati alla OMT, potessero modificare i risultati nel senso di una diminuzione della percentuale di insuccessi.

Per esempio una revisione delle medicine Alternative e Complementari “Survey Results: OMT and CAM” (J Am Osteopath Assoc. 2009 Jul;109(7):346-7) o anche “Effectiveness of Osteopathy in the Cranial Field and Myofascial Release Versus Acupuncture as Complementary Treatment for Children With Spastic Cerebral Palsy: A Pilot Study” (J Am Osteopath Assoc. 2008 Oct;108(10):559-70) confortano il dato.

Tra le altre associazioni riportate in letteratura possiamo citare anche quella con lo Yoga pubblicato sul JBMT di Leon Chaitow nel gennaio 2011 (Osteopaty and hatha yoga) di cui riporto l’abstract a pié dell’articolo **

Vorrei ora, dopo queste premesse e a tale proposito, condividere il mio pensiero su questo ricorrente  “elemento” concettuale: associazione

Da quando ho iniziato a praticare come osteopata ho avuto sempre una sensazione mista di grande compiutezza ma, di contro, anche di carenza. Se da un lato infatti coglievo la possibilità di ottenere risultati talvolta eccezionali in situazioni che non avevano avuto completo beneficio dalle tecniche più note ed accreditate, dall’altro accusavo il senso di frustrazione quando i risultati non si verificavano (incredibilmente piú nei casi considerati semplici a priori…ma questo aspetto meriterebbe un post a parte) e di conseguenza la necessità, non solo mia ovviamente, di colmare il vuoto attraverso l’associazione con procedure adiuvanti.

Ho pertanto maturato con il tempo il seguente personale pensiero: Considerare l’Osteopatia come una Medicina a sé stante ci porta talvolta a volerne ampliare i margini e i territori di intervento, oltrepassando ciò che è nella sua specificità l’ambito funzionale. Se consideriamo l’Osteopatia come una scelta terapeutica complementare, pertanto associabile ad altre procedure pur partendo da fondamenti filosofici differenti, questa deve raggiungere assieme alle altre medicine l’obiettivo comune che risiede nella salute dei pazienti.

L’associazione dell’OMT con altre procedure dovrebbe essere considerato perciò non un obiettivo semmai un tramite per raggiungere lo scopo sopra citato.

Quando il Dr. Still compì l’opera di strutturare e regolamentare l’osteopatia era non solo un medico in rottura con il suo tempo ma soprattutto un pioniere, secoli avanti rispetto a quanto la medicina ufficiale spiegava nei concetti di malattia e salute, benessere e malessere, concetti di cui ancora oggi si parla e con i quali si fa spesso confusione. Il suo essere avanti rispetto ai suoi contemporanei lo esponeva a critiche ma lo rendeva anche libero di potersi occupare di ciò che nessuno aveva tra i propri obiettivi:

1. la centralità dell’uomo, una visione olistica primordiale sicuramente strana per un medico dell’occidente (unità di corpo, mente e spirito)

2. il matrimonio concettuale e filosofico con il pragmatismo americano (Pierce)

Senza correre il rischio di essere definito blasfemo considero personalmente A.T. Still talmente avanti che se fosse ancora presente, pur noto per la sua personalità forte e determinata, oggi avrebbe certamente superato alcune delle attuali convinzioni che vedono l’osteopatia, o che la vogliono, ferma e statica: forse trovando un punto di equilibrio tra le varie medicine perché i radicalismi non soltanto non portano da alcuna parte ma sicuramente non ci fanno crescere.

Filosoficamente e concettualmente ciò che è anti-dogmatico corre il rischio di diventarlo…il combattere strenuamente contro una teoria/disciplina/credenza ci porta inevitabilmente a crearne un’altra ancora più chiusa e rigida.

Un giorno durante una simulazione di  “pratica clinica” in classe mi trovai a discutere animatamente con l’insegnante di allora, affermando che ciò che piú amavo dell’osteopatia era la  libertà che concedeva nello scegliere la strada nell’approccio e le modalità di test e tecnica. Venivo da un mondo rigido (ndr la chirurgia!!) e cercavo una reale alternativa che fosse piú congeniale al mio modo di vedere e che lo fosse con il paziente. A tale proposito, qualche tempo dopo,  con i miei compagni di lavoro e di scambio Alessandro Fugazza (DO) e Emilio Maggi (DO) iniziammo a lavorare nel creare correlazioni tra i motivi di consulto osteopatico e le biomorfologie, le biotipologie della medicina ippocratica (sanguigno, bilioso, nervoso, linfatico)…trovando interessante e complementare l’ottenimento di una “lettura” puntuale dei pazienti (ndr altro grande elemento ben più importante della applicazione di grandiose tecniche!!).

In questo brevi note di osteopatia ho voluto riportare e condividere gli elementi di questa “mutazione”, di questo cambio di rotta, per evitare di finire naufrago sulla spiaggia dei dimenticati. Sono fortemente convinto che non lo saró ne io ne tutti quelli che lavorano per portare l’osteopatia negli altri ambiti, quelli piú difficili ed ostili…ambiti dove si trovano gli ignoranti per scelta e gli ostili per vocazione.

Queste che seguono avrebbero dovuto essere la prefazione ad un manuale di osteopatia (un breviario a la Proust ?! ) per una versione scritta, arricchita e meglio strutturata di quello che è stato il Corso di Osteopatia Strutturale del Rachide, Torace e Coste, da me tenuto presso la ATSAI (A. T. Still Academy Italia) negli anni 2007-2012.

Perchè pubblicarlo nel blog? forse perchè mi sembrava un peccato non aggiungere qualcosa di personale a quanto è stato da me tentato di spiegare, sia in teoria che in pratica, dopo anni di studio, insegnamento e di pratica osteopatica.

Ho voluto seguire tracce già da altri indicate, non potendo inventare nulla di nuovo (“una rosa è una rosa”) ma migliorando e esemplificando vecchi concetti e intuizioni personali.

e di questo sono felice (…questa in fondo mi sembra cosa di non poco conto)

Ringrazio pubblicamente quanti hanno voluto premiare la mia tenacia e la pazienza di coloro che si sono consumati ascoltandomi 🙂

<<Non solo l’osteopatia ma molte medicine cosiddette non-convenzionali (ad es. medicina steineriana presentatami da una collega con cui lavoravo nel 2003-2004) ritengono “centrale” il ruolo di supporto dinamico del rachide. L’alternanza delle note curve fisiologiche, comprendendo anche la forma convessa posteriormente dell’occipite e del sacro, vedono un alternarsi di superfici convesse e concave che, quando l’equilibrio le mantiene, si completano nel ruolo di ammortizzatori verticali disponendosi a formare diaframmi paralleli al terreno. Questi diaframmi si localizzano nel punto di transito delle curve rachidee e sono definibili, elencandole in direzione cranio-caudale, come d. occipito-atlantoideo, d. cervico-dorsale o toracico superiore, d. dorso-lombare o toracico inferiore e d. addomino-pelvico. Il passaggio lombo-sacrale è differente per la fusione delle vertebre sacrali in una unica struttura: il sacro. Questo, articolato con il coccige regge la dinamica del diaframma pelvico attraverso fasci e muscoli che governano il diaframma pubo-coccigeo (mio-fasciale).

Anche l’alternanza dei “volumi” ha risvegliato la mia curiosità: volumi chiusi e volumi aperti, difesi e indifesi, partendo dal cranio (C0) poi passando al tratto cervicale, dorsale (nel torace assieme a coste e sterno), poi lombare e infine sacro (nel bacino assieme ad ali iliache e pube).

Le vertebre, da C0 a S/Co, presentano orientamento spaziale e forma che si differenziano in base al loro ruolo prevalente: che sia di mobilizzazione o di sostegno.

Le articolazioni tra le singole vertebre identificano, tramite il loro orientamento, queste due funzioni.

Logica ci appare la variabilità di queste in relazione alla fisiologia delle curve: un piano frontale stabilizza antero-posteriormente ma consente un dinamico movimento di inclinazione laterale; così come un piano orizzontale stabilizza e regola i movimenti rotazionali ma limita gli scivolamenti anteriori e posteriori; in ultimo un piano sagittale limita le inclinazioni laterali ma permette una maggiore mobilità antero-posteriore.

La forma delle vertebre segue bene il concetto stilliano di forma e funzione. Vertebre massicce nel corpo e nell’arco posteriore per ben sopportare il carico e vertebre più esili per rendere più ampi i movimenti. Dobbiamo anche considerare che questo non dipende dalla postura eretta, almeno non solo da quella. Se si osserva lo scheletro di un quadrupede questa progressiva diminuzione di volume e maggior finezza delle forme progredendo caudo-craniali è ben evidente. Avete mai osservato lo scheletro dei grandi mammiferi o dei dinosauri nei musei?

“Pietra dello scandalo” per alcuni ma pietra angolare, per altri, nella costruzione di un modello sono gli studi a cui ho fatto riferimento: i classici rilievi scientifici operati da Fryette nel suo libro “Principi della Tecnica Osteopatica” (Fut.Ed.)>> (…grazie alla collega osteopata Barlafante della Scuola di Pescara che ne ha curato la prefazione).

<<Perché Fryette? Perché da qui si può e deve partire rendendo merito a lui per avere legiferato (non nel senso giurisprudenziale!)  e regolamentato i movimenti delle vertebre. Troppo semplice? Superato? Beh provate a trovare una alternativa a Pitagora, che sia altrettanto semplice, nello studio dei triangoli!

L’Approccio globale: questo principio porta a concepire il rachide non solo come una struttura portante ma come un punto di arrivo e partenza, uno snodo di scarico e di recupero di informazioni che si integrano tra loro. Il trattamento strutturale, inteso in senso ampio per le tecniche utilizzate, non ha però ripercussioni solo ed esclusivamente biomeccaniche, poiché non si può prescindere dalla correlazione tra disfunzioni delle strutture proprie del rachide e quelle delle altre strutture che con questo hanno intimi rapporti: fasce endorachidee; fasce e visceri cervicali, toracici, addominali e pelvici; sistemi neurovegativi orto- e para-simpatici.

Quando il tratto lombare si mantiene in condizioni di neutralità, con appoggio sul disco, le vertebre cercheranno continuamente l’adattamento alla loro posizione di “galleggiamento”. Come un equilibrista su di una sfera continuerà a cercare il punto di equilibrio per mantenersi orizzontale rispetto al piano di normalità. Se questo fosse inclinato verrebbe da lui visto e interpretato in funzione delle linee di forza che lo tengono spinto verso il piano d’appoggio ma anche alla gravità. È la gravità che lo sostiene, come Archimede aveva interpretato e poi tradotto in legge fisica. Quindi la neutralità avviene per appoggio discale. Ma ne siamo sicuri? O almeno … siamo certi che sia solo il disco a reggere il tutto? Forse conviene approcciarci da un punto di vista filologico. Da quando ci siamo “eretti” abbiamo dovuto vincere tutta una serie di problemi legati alla tendenza a “cadere”. Questa caduta viene sempre controbilanciata dal mantenimento di un tono muscolare che, sfruttando gli agganci e le relazioni con le strutture osteo-articolari, consente di mantenerci all’inpiedi.>>

E allora godiamoci Bolt, Blake e tutti gli altri olimpionici che ci insegnano, divertendoci, come il movimento possa arrivare cosí in alto.

…tutto il resto è storia già scritta e vissuta ma ve n’é molta altra  ancora da scrivere e vivere

DB

** J Bodyw Mov Ther. 2011 Jan;15(1):92-102. Epub 2009 Dec 17.

Osteopathy and (hatha) yoga – Liem T.

Source

Osteopathie Schule Deutschland, Institute of Integrative Morphology, Frahmredder 16, 22393 Hamburg, Germany. tliem@osteopathie-schule.de

Abstract

Differences and points of contact between osteopathy and yoga as regards their history and practical application are outlined. Both seek to promote healing. Yoga seeks the attainment of consciousness; osteopathy aims for providing support to health. One fundamental difference is the personal involvement of the individual in yoga. Teacher and student alike are challenged to re-examine the attitudes of mind they have adopted toward their lives. Osteopathy generally involves a relatively passive patient while the osteopath is active in providing treatment. Practical examples are used to highlight points of contact between yoga and osteopathy. The text includes a discussion of the importance of physicality and a description of ways of using it in healing processes. Furthermore, processes of attaining consciousness are outlined. Possible reductionist misconceptions in yoga and osteopathy are also pointed out. Fundamental attitudes and focus that complement each other are presented, taking the concept of stillness as a particular example.

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