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Prostatite Cronica e Dolore Pelvico Cronico. Il punto di vista osteopatico

Che sappiamo della prostata?

…la prostata è una ghiandola esocrina che occupa un ruolo importante nella conversione del testosterone in diidrotestosterone, forma metabolicamente attiva dell’ormone….vabbè ma poi?

Parliamone in modo più osteopatico per favore 🙂 🙂

La prostata per la posizione che occupa svolge un ruolo meccanico particolare nel determinare il corretto angolo del collo vescicale e la posizione del medesimo, basterebbe vedere il collo vescicale dopo una TUR-P (Trans-Uretral Resection – Prostate) per capire la sua importanza.

La posizione retropubica della prostata ci obbliga a due diversi accessi diagnostici in ecografia: sovrapubico e transrettale. Quello sovrapubico necessita di una finestra acustica che ben si ottiene attraverso la distensione della vescica (bastano circa 100-150 cc) mentre l’accesso transrettale permette una migliore definizione dei tessuti, delle porzioni anatomiche e delle strutture adiacenti e complementari (vescicole seminali).

La dimensione trasversale della prostata, che è poi la più misurata, risulta in media di circa 4 cm (3,5-4,5 cm) con tendenza ad aumentare dopo i 50 anni a valori di 5 cm. Il volume e la forma sono però gli indicatori più importanti. In cc (centimetri cubi) il volume normale si aggira attorno a valori di  25-30 e la forma è quella di una grossa castagna. L’aumento del volume, quando interessi la porzione centroghiandolare, ne coinvolge i lobi destro, sinistro e talvolta il “medio”. Quest’ultimo è quello che, anche nei casi di normale volumetria, la sua ipertrofia determina disturbi minzioni per una effetto “valvolare”. Si comporta come una valvola che durante la minzione forzata ostruisce l’orifizio uretrale interno (trigono) diminuendo il flusso urinario e determinando un residuo post-minzionale significativo (il rapporto percentuale tra volume residuo rispetto al volume di riempimento iniziale non deve mai essere >=20%).

Trascurerò il capitolo delle patologie neoplastiche e l’oncologia correlata ricondando solo quello che da tempo si conosce sulla metastatizzazione del carcinoma postatico che, particolarmente affine al tessuto osseo, interessa in percentuale maggiore la colonna vertebrale (rif. Harrison).

Per essere vitale (produzione di liquido seminale quale terreno di conservazione e nutrimento degli spermatozoi provenienti dalle gonadi maschili)  la prostata ha bisogno degli ormoni maschili, conosciuti come androgeni: testosterone (testicoli), diidroepiandrosterone (gh. surrenali) e diidrotestosterone (dal testosterone per azione enzimatica da parte della prostata). Ecco il perchè della sua involuzione progressiva al passare della età e degli stimoli ormonali (andropausa).

Quando questi ormoni non hanno più il loro fisiologico equilibrio ecco che la ghiandola prostatica subisce modificazioni di volume che corrispondono alla ipertrofia prostatica benigna (IPB in italiano o BPH in inglese).

La confusione” o quella che io considero l’errore matematico nelle scienze mediche….

<<Anche i tumori prostatici si è trovato abbiano correlazioni con gli ormoni tanto è vero che aumentano con l’età e con lo squilibrio tra estrogeni e androgeni, di questi utlmi in particolare il testosterone. Per anni si pensò che il testosterone fosse responsabile dei tumori prostatici poi alcuni anni fa si concluse che il testosterone poteva avere un ruolo protettivo nei confronti del tumore e che fosse poi lo squilibrio tra estrogeni e testosterone, con prevalenza dei primi, a determinare una maggiore incidenza di tumore prostatico. Attualmente si conosce che livelli ridotti di testosterone non proteggono dal tumore della prostata e anzi potrebbero aumentarne il rischio soprattutto se associati ad elevati livelli di estrogeni. E’ importante comunque sottolineare che nei soggetti in cui esiste un tumore e soprattutto in quelli già trattati con terapie soppressive del testosterone, una sua assunzione potrebbe accelerare la crescita del tumore>>

Ecco perché una gran parte di ricercatori e di clinici stanno sperimentando, ed hanno già evidenziato i benefici, di alcune terapie complementari. Vi è tutta una lunga lista di alimenti e di micronutrienti che svolgono funzione di protezione verso i tumori prostatici (i.e. AGP, AntiOx, Vit E, Vit D ecc.)

Tornando alla prostata nelle sue problematiche benigne, non neoplastiche, dobbiamo considerare che la sua posizione la mette in condizioni di rischio per il coinvolgimento flogistico rispetto alle strutture adiacenti (vescica, retto, vescicole prostatiche)  ma anche come elemento “tampone”, meccanicamente correlato alla regione perineale che vede pube, coccige e ischi a chiudere il perimetro del perineo e strutture mio-fasciali a completarla.

Considerando le correlazioni viscerali-vascolari-fasciali-meccaniche a livello del piccolo bacino ecco che l’eziologia delle prostatiti, specialmente di quelle sterili (abatteriche), potrebbe derivare da un alterato equilibrio biomeccanico a cui si assocerebbe una congestione vascolare dapprima transitoria e funzionale, poi organizzata (prostatite inizialmente acuta e successivamente cronica).

Ecco un lavoro assai interessante che ho voluto esporvi e che risulta pubblicato dagli stessi autori in due differenti riviste scientifiche nel tentativo da un lato di porre all’attenzione degli osteopati questa problematica (Does osteopathic treatment have an influence on the symptoms of patients with chronic prostatitis/ chronic pelvic pain syndrome (CPPS)? A randomized controlled trial – S. Marx  Int J Osteop Med Vol. 9 (1):44 (2006)) e dall’altro di attirare l’attenzione degli urologi (Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Influence of osteopathic treatment – a randomized controlled study – S Marx, U Cimniak, R Beckert, F Schwerla and K L Resch Urologe A 48(11):1339-45 (2009) PMID 19705093)

PREMESSA: La prostatite è la più comune patologia urologica neli uomini di età superiore a 50 aa. Solo meno del 5% hanno eziologia batterica, infettiva, mentre nella maggior parte dei casi sono riconducibili a prostati croniche abatteriche. Il complesso sintomatologico, spesso descritto e compreso  nelle “prostatiti croniche”  e nella “sindrome del dolore pelvico cronico” (CP-CPPS), sembra essere multifattoriale così che un loro miglioramento si può ottenere con forme di terapia convenzionale .

MATERIALI E METODI: Lo scopo di questo studio era quello di investigare come il trattamento osteopatico potesse influenzare i sintomi della CP-CPPS (studio randomizzato controllato, 5 sedute, follow-up dopo 6 settimane e 18 mesi). Furono compresi nello studio un totale di 35 uomini con diagnosi di CP-CPPS e di età compresa tra 29-70 anni. Di questi 20 furono collocati nel gruppo di trattamento e 15 nel gruppo placebo (quest’ultimo vide la defezione di 2 pazienti per ritiro volontario). I pazienti del gruppo trattato vennero sottoposti a 5 sedute osteopatiche inizialmente (1-3) intervallate di 1 settimana e poi (4-5) di 3 settimane (complessivamente il periodo fu di 8 settimane). Le disfunzioni osteopatiche vennero trattate secondo i principi della medicina ostoepatica. Il gruppo placebo venne sottoposto a semplice ginnastica e sedute fisioterapiche.

RISULTATI: La comparazione dei risultati del gruppo trattato rispetto a quello di controllo placebo dimostrarono una differenza statisticamente significativa a favore del gruppo trattato. Questo ha ottenuto buoni risultati negli indicatori utilizzati mentre, al contrario, il gruppo placebo è rimasto pressoché invariato. Anche il controllo nei due step di follow-up a 6 settimane e 1.5 anni (18 mesi) hanno evidenziato stabilità dei risultati ottenuti.

CONCLUSIONI: Il risultato positivo di questo studio indica che il trattamento ostoepatico può essere considerato una reale alternativa ai trattamenti convenzionali della CP-CPPS e che la stretta collaborazione tra internisti urologi e osteopati sarebbe auspicabile.

Altro interessante lavoro, anche se reperibile con grandi difficoltà sui siti Medline (PubMed, PubGet, …) rispetto a quello sopra citato, è quello dal titolo “Osteopathic treatment of patients with lower urinary tract symptoms and benign prostatic hyperplasia: A pre-post pilot trial -Uwe Conrad et al. Int J Osteopath Med 13(3):117 (2010)” che è stato peraltro presentato nel corso del “THE EIGHTH INTERNATIONAL CONFERENCE ON ADVANCES IN OSTEOPATHIC MEDICINE” tenutosi presso l’ICOM di Milano dal 23 al 25 aprile del 2010. Questo che segue è l’abstract che gentilmente mi ha inviato il suo autore, l’osteopata Uwe Conrad:

Background

The benign enlargement of the prostate (Benign Prostatic Hyperplasia) ranks among the most common diseases of ageing men. There are about 12.000.000 men over fifty years in Germany. A representative examination of these men has shown that nowadays 40,5% suffer from symptoms in need of treatment in the lower urinary tract and 26,9% having an enlarged prostate (ipertrofia).

Objective

Can osteopathic treatment have a positive influence on micturition disorders (disordini minzionali: nicturia, pollacchiuria, disuria) and the quality of life coming along with the benign enlargement of the prostate.

Design

Two-phase pre-post pilot trial

Setting

The study was run by two examined osteopaths, having trained at the Institut für angewandte Osteopathie (IFAO), and took place in their private practises.

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Materials and methods

26 men aged from 40 to 70 (average age 60,7 years) participated in the study suffering from a benign enlargement of the prostate diagnosed by a doctor. Only men were allowed for the participation in the study with an IPSS-Score bigger than 8. A 4 weeks period without any interventional treatment was followed by a 10 weeks period with 4 osteopathic treatments based on medical results at 2 weeks intervals each.

The primary outcome parameter was the seriousness of the micturition disorders based on the IPSS-Score. The secondary outcome parameter (quality of life) was captured by the quality of life index (Qol) and the SF – 36. The osteopathic diagnosis followed a special pattern. The malfunctions in the parietal, visceral and cranio-sacral system were treated individually with osteopathic methods on the day of examination (non vengono specificate le disfunzioni osteopatiche ma queste possono interessare i sistemi fasciali, visceral e cranio-sacrali…individualmente trattate)

Results

Comparing the period without any treatment with the period of treatment results in a statistical significance for the IPSS sum score with a difference of 5,5 points (95% CI:  2,9 to 8,1; p<0,001). Positive effects were already diagnosed in the waiting period with an 0,5 improvement of the IPSS sum score (95% CI: 0,03 to 1,0; p= 0,04). Whereas the result for the period of treatment was a sum score improvement of 6 (95% CI: 3,6 to 8,4; p<0,001).

The outcome parameter quality of life shows in both questionnaires statistically significant positive effects, too, in relation to the period of treatment compared to the period of waiting.

Conclusion

4 osteopathic treatments in a period of 10 weeks lead to statistically significant improvements for men with micturition disorders coming along with a benign prostatic hyperplasia (il miglioramento dei sintomi disurici non risulta comunque disgiunto dalla presenza dell’ipertrofia prostatica benigna). Further studies are needed especially with a randomized controlled design.

Facendo riferimento al primo lavoro e al tipo di trattamento osteopatico utilizzato si è tenuto a sottolineare che “Le disfunzioni osteopatiche vennero trattate secondo i principi della medicina ostoepatica” e che quindi non si sono utilizzati protocolli di trattamento schedulati o stabiliti a priori. Anche nel secondo lavoro le tecniche utilizzate, non specificate, fanno però riferimento ai differenti livelli di trattamento strutturale/viscerale/duramerico.

Già scorgendo gli elementi da me apprezzati (lavorare per una “taylorized osteopathy” è cosa per la quale avevo già espresso i miei favori in un post del gruppo Osteopathy su FB) una ipotesi di trattamento protocollato, ben sapendo chi mi conosce quanto non abbia mai dato eccessivo credito ai protocolli soprattutto se rigidi, non mi troverebbe d’accordo. Personalmente mi trovo quasi sempre orientato nel puntare l’attenzione alle strutture che hanno una correlazione dinamica e anatomo-topografica con la prostata.

Queste strutture sono ben note a tutti noi, in particolare quelle che si organizzano nello spazio perianale, nei cui contorni si collocano, come già segnalato, il coccige, la sinfisi pubica e gli ischi (spine e tuberosità). I test che eseguo vanno a verificare gli equilibri degli appoggi in particolare nelle connessioni “a distanza” sia ascendenti, con gli adduttori, sia discendenti con gli ileo-psoas. La parete addominale con la linea alba devono essere osservati e testati per riscontrarne eventuali deficit e disequilibri disfunzionali (relazione tra tratto lombare e fascia toraco-lombare quale ripartitore tra cingolo pelvico e cingolo scapolare)…consiglierei di controllare questi parametri soprattutto nei ciclisti spesso soggetti definiti prostatici tout-court.

Ho recentemente avuto modo di trattare un paziente con dolore pelvico cronico in cui la mia attenzione ai test di pressione portavano a valutare una sequenza anatomicamente logica ma chiaramente poco compresa dai medici che lo avevano visto precedentemente: la correlazione tra parete addominale, linea alba, uraco, vescica e prostata. Tutti gli esami urologici fatti precedentemente aveevano escluso patologia prostatica severa e avevano “dimesso il paziente con una terapia sintomatica sia antidolorifica che con benzodiazepine, riferendogli che stava diventando una sua fissazione (chissà perchè quando non riusciamo a trovare una ragione per un qualsiasi disturbo allora lo definiamo come “un problema” psicologico quando non anche psichiatrico!!…abbiamo provato mai ad avere un disturbo che non ci lascia mai o quasi mai? abbiamo mai provato ad avere difficoltà a spiegare il disturbo e sentirci poco considerati dai medici dai quali siamo andati in visita? almeno abbiamo mai provato ad immedesimarCi in questi pazienti e a immaginarCi quale deve essere il livello di frustrazione?)

Testando con piccole pressioni la linea alba addominale ombelico-pubica emergeva, al passaggio tra 1/3 inferiore e 2/3 superiori, una densità del connettivo che veniva anche avvertita dal paziente; lui stesso mi indicava come quel punto corrispondesse esattamente a quello da cui iniziava il dolore. Sotto le dita si avvertiva un vero e proprio ispessimento fusiforme, denso e teso che non dava dolore solo in quel punto ma che, compresso, prioettava il “fastidio” a livello perineale.


Utilizzando una valutazione ecografica superficiale, con sonda ad alta frequenza, trovai che a quel punto palpabile corrispondeva una evidente maggiore spessore del connettivo a livello della linea alba e in quello che doveva certamente essere il residuo embriologico corrispondente all’uraco. Chiedendo al paziente di contrarre il pavimento pelvico non si evidenziava una completa libertà di scivolamento nei piani viscerali vescico-prostatici anche se per averne una migliore visione si sarebbero dovute eseguire scansioni per via transrettale … non avevo alcuna intenzione di eseguire tale indagine, in un paziente non preparato e soprattutto già sottoposto ad innumerevoli indagini anche invasive, senza una reale necessità clinica…non siamo ancora pronti (!).

Eseguii pertanto, tra le altre, tecniche fasciali delle regioni inguinali e degli arti inferiori con punto d’appoggio sull’uraco con tecniche di Fascial Unwinding (FU). Liberazione strutturale delle strutture ossee del bacino, soprattutto della sinfisi pubica in relazione a disfunzioni di rotazione delle ginocchia (tensione dell’adduttore da un lato e trazione dell’adduttore dall’altro). Chiesi al paziente di tenermi informato su qualsiasi cambiamento dei sintomi,  loro aumento, diminuzione o il loro cambiamento di posizione e di tempi e modi di manifestazione. Dissi al paziente che avrei voluto parlare di questo con il medico che me lo aveva inviato, esperto di medicina cinese e agopuntura, e così è stato dopo che si ebbero segnali positivi sulla diminuzione del dolore sia per intensità che per frequenza. Scoprii che vi potevano essere correlazioni tra i meridiani e la sintomatologia e che il mio approccio aveva messo in luce queste correlazioni…

…nel segno della complementarietà

DB

 

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L’evoluzione di un progetto e l’anticipazione de “l’ecografia per gli osteopati”

In questo breve articolo vorrei tentare di spiegare quale è stata la storia e l’evoluzione di un progetto, di un concetto per me assai importante, cercando di chiarirne i punti essenziali e di dare prospettiva alla sua diffusione nell’ambito osteopatico.

Da quando nel 2002 iniziai a utilizzare, testandola, l’indagine ecografica come metodo non-solo clinico ma anche come strumento di verifica per le procedure manipolative osteopatiche, mi apparve da subito come meravigliosa modalità di osservazione anatomica in tempo reale.

Il primo nome che attribuii a questa idea (“metodo” non lo era ancora!) fu A.E.T.D. (Anatomia EcoTomografica Dinamica) acronimo che successivamente avrebbe risentito dell’essere poco internazionale (all’estero risulta indiscutibile l’uso degli acronimi per lo più in lingua inglese). La necessità di una sua più ampia diffusione emerse nel 2008 quando il mio caro amico e collega Paolo Tozzi mi coinvolse in un grandioso obiettivo per il futuro, il 2°, Fascia Congress che si sarebbe tenuto ad Amsterdam dal 27 al 30 ottobre 2009. Ecco che insieme coniammo l’acronimo D.U.S.T.A. (Dynamic UltraSonographic Topographic Anatomy) e la sua variante D.U.S.T.A.E., dove “E” sta per Evaluation.

Questo acronimo verrà da qui in poi utilizzato nelle varie pubblicazioni oltre che nei Congressi a cui avremmo in seguito partecipato sia io che Paolo, nelle rispettive “mission” per ambiti medici o osteopatici.

Nel 2011, durante l’annuale Congresso Nazionale della S.I.U.M.B. (Società Italiana di Ultrasonologia in Medicina e Biologia) tenutosi a Roma, per la prima volta verrà cambiato in F.U.S.E. (Fascial-motion UltraSonographic Evaluation – pronuncia fjuːz) per l’utilizzo in ambito diagnostico e nella sua variante F.U.S.Æ. (Fascial-motion UltraSonographic Anatomic Evaluation – pronuncia fjuːz) per il suo utilizzo nel training e nell’applicazione negli ambiti funzionali delle terapie manuali, con particolare riferimento alla medicina osteopatica.

I motivi di questo cambio sono nati sul campo perché di fatto il mio approccio all’anatomia topografica dinamica si era progressivamente focalizzato nell’osservare in particolare le relazioni dinamiche tra le fasce, i movimenti fasciali (fascial-motion) che si sviluppano tra gli organi anatomicamente adiacenti (anatomic) e nella loro valutazione (evaluation). Il solo riferimento alla anatomia eco-topografica ne avrebbe ristretto le possibilità.

L’interesse per la modalità di applicazione diagnostica è in crescita anche se non ancora definite delle linee guida (ndr: work in progress per il prossimo SIUMB 2013) da estendere ad altri medici ecografisti. Nella mia esperienza come “medico ecografista” non sono attualmente  pochi sia tra i medici specialisti sia tra gli osteopati e fisioterapisti quanti chiedono una valutazione dinamica ad es. della spalla piuttosto che del rene. Il percorso è lungo ma questi sono i tempi che ci si deve aspettare.

L’ulteriore utilizzo dell’ecografia in ambito osteopatico sta rivolgendosi alla identificazione dei reperi anatomici  viscerali ai quali sto lavorando per portare ad una verifica che confermi gli attuali reperi o una loro variazione (“New tags in visceral osteopathy”) di cui anticiperò nei prossimi articoli alcuni elementi.

L’impegno di una diffusione di questo modo di utilizzare l’imaging  ecografico è in fase di  standardizzazione e verrà progressivamente  l’utilizzo della metodica F.U.S.Æ. agli osteopati nel momento in cui verrà riconosciuta la nostra professione, così come già esistono corsi per acquisire la metodica nota come RUSI (Rehabilitative Ultrasound Imaging), accreditata per fisioterapisti. Difficile comprendere quali saranno le differenze tra  Medici Ecografisti e Osteopati Ecografisti, occupandosi i primi anche degli aspetti patologici per la diagnosi e la cura mentre i secondi nell’ambito disfunzionale per ottimizzare le tecniche e per il feed-back, grande anello mancante della medicina diagnostica classica; serve inoltre renderle reali queste applicabilità ed anche queste differenze senza che però siano un limite al loro utilizzo.

Molte sono infatti le riserve (annose e ricorrenti discussioni in ambito congressuali delle Società scientifiche sull’utilizzo esclusivo…per questo ho iniziato anche a parlare di osteopatia nei congressi nazionali di ecografia) sull’utilizzo delle procedure di utilizzo dell’ecografia da parte dei “non medici”…dimenticandoci che in molte altre nazioni la figura del sonographer è di fatto riconosciuta.

Sono conscio che la differenza tra fare una ecografia per esprimere una diagnosi e farla per valutazioni funzionali sia molto fine, soprattutto dipendente dall’operatore che deve averre ben chiara la differenza delle competenze, ma ritengo da clinico, per la mia provenienza, che se la diagnosi è di fatto un problema che interessa i medici è indubbio che gli aspetti funzionali debbano essere fruibili da altri terapeuti a patto che abbiano conseguito competenze, conoscenza e professionalità.

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Ernia o ernie jatali? Brevi annotazioni di Chirurgia per Osteopati

Recentemente ho avuto occasione di visitare una paziente (ndr donna 55 aa)  sottoposta, alcuni mesi fa, ad intervento chirurgico (videolaparoscopico) per patologia da reflusso gastro-esofageo. Le era stata praticata e confezionata una plastica antireflusso con “fundoplicatio sec. Nissen-Rossetti” (!). Il motivo della visita e dell’esecuzione della ecografia addominale era che la paziente dopo circa 2 mesi dall’intervento presentava dolore in corrispondenza della zona posteriore sinistra a livello della cerniera dorso-lombare, che sappiamo avere una stretta correlazione anatomotopografica con il pilastro sinistro e con le strutture dello jato esofageo del diaframma. La paziente non presentava più i sintomi di reflusso per i quali era stata operata e non manifestava le complicanze più note quali difficoltà al transito esofago-cardiale e difficoltà alla eruttazione (i.e. quando la plastica risulta troppo stretta).

Per me è stato come un rivivere il periodo in cui, chirurgo in erba, frequentavo la Clinica Chirurgica dell’Università di Milano (diretta allora dal Prof. Giorgio Vincre) e nella quale ho imparato a valutare le ernie jatali e le patologie disfunzionali dell’esofago mediante i controlli manometrici e pH-metrici. Inoltre eseguivo, con i miei amici e colleghi Dott.i Ghelma e Bianchi, la manometria (valutazione della pressione endoluminale dell’esofago) per calibrare la plastica antireflusso (sec. Allison)…ma di queste tecniche parleremo più avanti perché la mia schizofrenia professionale non deve vincere la logica e la chiarezza espositiva che vorrei mantenere.

In questo capitolo cercherò di sviluppare tre punti principali (ci sono anche cenni personali e storici perché si deve sapere da dove si viene per scegliere dove andare, quale direzione prendere senza dimenticarsi o rinnegare il punto di partenza):

  1. relazione tra ernia jatale e patologia da reflusso
  2. tipi di interventi chirurgici per correggere sia le Ernie Jatali che il RGE
  3. esempio schematico di trattamento

Storicamente la prima volta che venne descritta l’associazione tra ernia jatale e reflusso gastro-esofageo fu nel 1951 da parte di Allison, medico Inglese noto per una tecnica chirurgica di plastica dello jatus diaframmatico con accesso toracotomico che porta il suo nome.

L’accesso, che un tempo era diviso il laparotomico o toracotomico, ora è quasi esclusivamente laparoscopico con una diffusione rara, anche se sempre più diffusa, di approccio robotico (vedi chirurugia robotica delle ernie natali). Nel settembre e ottobre del 1995 ho avuto la possibilità di frequentare la Divisione di Chirurgia Toraco-Polmonare del Toronto General Hospital (dir. Dr. Todd) e di incontrare il Dr. Pearson allora Senior Surgeon di quella divisione chirurgo di fama mondiale e allievo del Prof. Belsey, uno dei padri della chirurugia esofagea e al cui nome è legata una procedura nota come plastica antireflusso sec. Belsey.

L’occasione fu incredibile per rivedere e comprendere ció che dal 1986 al 1992 avevo vissuto direttamente studiando la fisiopatologia e i disturbi della motilità esofagea ( in medicina motilità e motility indicano la peristalsi o movimento intrinseco dei visceri cavi cioè quella data dal legame tra muscolatura liscia e innervazione vagale).

Le ernie iatali (letteralmente quando una parte dello stomaco migra al di sopra del diaframma attraverso lo iato esofageo) si distinguono in tre differenti tipi classicamente distinti in base agli aspetti radiologici:

  1. Tipo I o ernia da “scivolamento”
  2. Tipo II o ernia “paraesofagea” o da “rotolamento”
  3. Tipo III o ernia mista o da “scivolamento paraesofagea” (fig. 1)

fig. 1

L’anatomia della regione esofago-gastrica in corrispondenza dello jato esofageo è una tra le piú complesse e integrate, dove cioè ogni singola parte anatomica partecipa alla complessiva funzionalità e ruolo: la continenza del sistema nota come sistema antireflusso (tab. 1):

  • LES (lower esophageal sphincter)
  • Pilastri diaframmatici (crural diaphragm)
  • Angolo di Hiss e valvola di Gubaroff (con il PGL / phreno-gastric ligament)
  • Fascia di Laimer-Bertelli (fig. 2 e 3) o membrana freno-esofagea (L-Bm)
  • Gradiente pressorio (positivo in addome / negativo in torace)

fig. 2

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fig. 3

Gli interventi chirurgici, qui quanto mai precisamente ricostruttivi, seguono la conoscenza della fisiologia e della anatomia della regione e ricercando almeno uno dei punti qui sotto riportati (tab. 2)  quando non tutti.

Le tecniche sono tante (tab. 2-3) e le differenze in alcuni casi sostanziali. Per ovvi motivi di spazio e di interesse non segnaleró tutte le tecniche chirurgiche. È chiaramente da sapere che la principale differenza è la via d’accesso: addominale o toracica.


tab. 2

tab. 3

Le fundoplicatio (plicatura o ripiegatura del fondo gastrico attorno all’esofago terminale) sono distinte in parziali e totali (fig. 4). Le parziali vedono il fondo che si ripiega attorno l’esofago terminale  parzialmente con valori che in gradi non raggiungono mai il valore dell’angolo giro (360°) poiché queste ultime sono le totali, dove cioè il fondo gastrico avvolge per tutta la circonferenza esterna il lume esofageo. Tra le forme parziali la distinzione oltre che in gradi è anche in base alla direzione dell’avvolgimento posteriore o anteriore.

La tecnica di Allison prevede l’accesso toracico con riduzione dell’ernia all’interno dell’addome.  Il concetto di partenza, a favore di questo approccio, è che la riduzione avviene dal “lato” dove l’ernia si manifesta verso il punto di provenienza: cioè dalla cavità toracica verso la cavità addominale. Il secondo motivo è che il minore impatto e danno sulle strutture anatomiche, responsabili della mancato reflusso, per quanto danneggiati dall’ernia ma ancora in parte presenti, sia migliore rispetto all’approccio addominale che potrebbe danneggiarl. I fautori dell’approccio addominale portano ora in forte consederazione l’approccio addominale laparoscopico che permette una visione dettagliata delle strutture e la possibilità di ottenere migliori risultati in tempi piú brevi rispetto alla via toracica.

fig. 4

L’approccio osteopatico, quando ve ne sia l’indicazione e cioè quando le complicanze della patologia di reflusso non abbiano oltrepassato il limite funzionale divenendo organiche, deve fare riferimento alla conoscenza dell’anatomia topografica della regione esofagea cervicale, della giunzione esofago-gastrica, dello stomaco e di tutte le strutture che si associano (vedi tab. 1). I punti di repere  addominali vanno ricercati con attenzione ricordandoci che la cicatrice ombelicale si proietta tra L4 e L5, sia in orto- che in clinostatismo, e che la porzione antro-pilorica si trova poco al di sotto dell’apofisi stiloidea dello sterno.


fig. 5

Caso clinico 1

Paziente donna sottoposta a recente intervento di plastica laparoscopica sec. Nissen-Rossetti (fundoplicatio); riferisce dolore alla regione dorso-lombare posteriore paravertebrale sinistra (zona dei pilastri). I chirurghi interpellati non hanno trovato correlazione con il dolore in atto. La nostra conoscenza delle dinamiche diaframmatiche e delle relazioni tra i dolori di cerniera e i pilastri ci portano a porre forte sospetto di una “normale” algia post-intervento data dalle relazioni della fundoplicatio con il pilastro diaframmatico. Dalla ecografia addominale non sono emersi elementi significativi di patologia mentre la cupola diaframmatica di sinistra aveva una escursione dinamica (ESP/INSP) significativamente ridotta rispetto ai valori normali. La palpazione del pilastro sinistro evidenziava tensione e dolorabilità profonda. La mobilità della regione dorso-lombare risultava diminuita con restrizione di mobilità in estensione. E’ stata da me invitata a recarsi dal proprio osteopata di fiducia (ndr aveva già avuto contatto con un osteopata per altre problematiche in passato) pregandola di portare l’ecografia in visione.

Caso clinico 2

Uomo sottoposto a plastica di Nissen per RGE da ernia jatale alcuni anni prima. Da quel momento dolore violento urente costante a livello della regione posteriore (D10) ed in regione dei pilastri. Sottoposto a sedute di osteopatia nella sua regione venne invitato a recarsi presso il mio studio per una valutazione osteopatica più viscerale, correlata sopratutto alla mia pregressa esperienza chirurugica: all’esame ostoepatico trovai tensione importante a livello della loggia renale di sinistra con tensione dei pilastri e restrizione di mobilità alla cernierà D-L. Suggerii la esecuzione e la valutazione ecografica da farsi presso collega ecografista, per il paziente più comodo logisticamente, che su mia indicazione eseguì una ecografia dinamica (F.U.S.E.) con studio degli scivolamenti renali trovando una diminuita mobilità renale sinistra ben correlabile con la sintomatologia e sopsrattutto con i precedenti chirurugici. E’ ora candidato ad intervento di “second look” chirurgico data l’estrema tenacia delle aderenze e la mancata soluzione osteopatica.

La problematica della patologia di reflusso è divenuta negli ultimi anni molto più considerata anche grazie alla conoscenza di alcune correlazioni sintomatiche un tempo non correlate all’eziopatogenesi. Si pensi, ad esempio, alla grande quantità di sintomi tipicamente motivo di consulto otorinolaringoiatrico ed ora deviati in parte verso i gastroenterologi: raucedine, tosse stizzosa alta, senzazione di corpo-estraneo in faringe con “bolo isterico”, tracheiti ricorrenti etc.etc. queste ora sono ben riassunte e integrate nel capitolo della Malattia da Reflusso…prima che sia una vera “malattia” è un disturbo che può essere controllato integrando l’osteopatia con le altre terapie anche farmacologiche…penso che la farmacia interna (quella di cui il Dott. Still parlava con grande intuito empirico) debba essere prima svegliata, attivata e messa nelle condizioni di svolgere la sua fisiologica funzione; fatto questo l’assunzione esogena di molecole farmacologiche potrà essere diminuita o sospesa in assoluta trasparenza e sicurezza per il paziente.

Malgrado l’importanza delle ernie jatali dal punto di vista sintomatologico e la loro presenza in molti pazienti (riscontro talvolta occasionale in corso di gastroscopia per epigastralgie non correlate a complicanze di esofagite da reflusso) ecco i risultati della ricerca su JAOA:

…molto poco confortanti non vi pare? se volete provare con PubMed la correlazione con la medicina osteopatica, ma anche manual therapy o visceral manipulation, è praticamente nulla con solo riferimenti , quando si associno i termini “GERD” (gastro-esophageal reflux disease) con “hiatal hernia”, agli studi di fisiopatologia e alle nuove procedure chirurugiche laparoscopiche, robotiche e “transorali” (?).

Buona lettura

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Aderenze retroperitoneali e restrizione di mobilità osteopatica: due casi di low back pain

Facendo una appendice all’articolo sulle aderenze viscerali (rif. lisi viscerali) vorrei illustrarvi due singolari casi di low back pain (LBP) in due pazienti: l’uno post-chirurgico e l’altro funzionale.

Le differenze?  dal punto di vista della sintomatologia e della clinica questi due pazienti riferivano saltuaria lombalgia con solo differenze correlate al periodo di insorgenza e alla persistenza del sintomo, mentre ben più importanti erano le correlazioni anamnestiche nella sfera patologica prossima: il paziente A era stato sottoposto a resezione parziale del rene destro (fig.1) mentre il paziente B non aveva dati anamnestici significativi per patologia pregressa, remota o prossima.

I clip video sono due e relativi ai nostri due esempi (A e B).

I pazienti sono stati valutati in posizione supina con sonda ecografia in corrispondenza dello spazio tra K9-K10

fig.1

Come si può vedere nella foto  (fig.1) il paziente A (post-chirurugico) presenta una evidente resezione parziale per processo eteroformativo (capsulato) a carico della porzione polare superiore laterale. Dal video sotto riportato si può osservare come, a livello dell’area cicatriziale posta all’interfaccia epato-renale (area iperecogena fibro-connettivale) i movimenti del fegato sono fissati a quelli del rene.

Nel paziente B (fig. 2) la fissazione renale corrisponde ad una tipologia di movimento già riassunta nel lavoro presentato a Los Angeles (rif.  JBMT ) nota come Type B o “fixed kidney”. Le fasce perirenale e il peritoneo posteriore sono, in questo caso,  integre e la restrizione di mobilità è di tipo “dis-funzionale osteopatica”.

fig.2

Dal clip potete osservarne le caratteristiche.

L’osteopata che si trovi di fronte ad un paziente che manifesti una sintomatologia lombalgica e ove il paziente riferisca un pregresso intervento chirurugico, può agire nel verosimile sospetto di una dinamica modificata come per il paziente A. Le fasce perirenale e il retroperitoneo adesi o con un maggiore attrito (grip) possono dare luogo a sintomi anche meno tipici, rispetto al dolore lombare basso (LBP) e simulare dolori di cerniera per la loro vicinanza con i pilastri diaframmatici.

Tecniche di liberazione dei pilastri migliorano la sintomatologia e possono modificare le correlazioni tra sintomo e dinamica di movimento. Quando l’aderenza è strutturale, come nel caso degli esiti chirurugici suddetti, non sembrano esserci elementi che confermino un cambiamento nella cinetica epato-renale (ecografia pre e post-TRT), mentre dal punto di vista della sintomatologia espressa (sia in termini qualitativi che quantitativi) si hanno differenze significative nei punteggi attribuiti ai questionari specifici (Short-Form McGill Pain Assessment Questionnaire – SF-MPQ) o alle scale V.A.S.

DB

A Strange Case Report: Embolia Paradossa

Nel periodo che ho trascorso nei reparti chirurgici ospedalieri ho avuto modo di “intercettare” alcune manifestazioni cliniche e patologie poco usuali che mi hanno permesso di comprendere ciò che c’è aldilà della normalità e le grandi capacità adattative… di lì a poco avrei iniziato il mio percorso osteopatico ed ora eccomi qui.

Nell’agosto del 1994 venne accompagnata in Pronto Soccorso dell’Ospedale di Vimercate (MB) una paziente di 73 aa per un dolore urente all’arto superiore di sinistra. Questo appariva ipotermico e senza polso arterioso radiale. La presenza di una tumefazione al QSE (quadrante supero esterno) mammario sinistro e ascellare (linfonodale) avrebbe potuto indicare l’effetto compressivo sull’arteria ascellare a causa di una neoplasia mammaria ma l’acuità dell’evento portò dubbi sul nesso di causalità.

La valutazione Doppler C.W. (onda continua), da me personalmente eseguita in reparto, permise di rilevare una netta riduzione del flusso distale dell’arteria radiale. La situazione poi si dimostrò avere un andamento oscillante con fasi di recrudescenza ischemica e altre di miglioramento, le une strettamente ravvicinate alle altre.

Si procedette ad una disostruzione con “catetere a palloncino” dell’arteria omerale e radiale. L’intervento, eseguito in urgenza al fine di ridurre al minimo i danni ischemici tessutali, portò ad una ripresa del polso rilevabile sia con la palpazione digitale che al Doppler C.W. di controllo.

Ora si dovevano chiarire i motivi clinici di tale evento ischemico. Non essendoci nesso di causalità con la neoplasia mammaria e i linfonodi ascellari (n.d.r. per i quali la paziente è stata poi operata nel Novembre successivo) la paziente è stata sottoposta a controllo cardiologico, vascolare-angiologico riscontrando una TVP (trombosi venosa profonda) bilaterale agli arti inferiori ed una pervietà della Finetra Ovale con microembolizzazione polmonare: una EMBOLIA PARADOSSA (Paradoxical embolism)

1 embolo da una vena dell’arto infeirore o dalla pelvi raggiunge l’atrio destro

2 l’embolo passa attraverso il difetto del setto tra gli atri destro e sinistro e raggiunge la cavità atriale sinistra

3 l’embolo accede al ventricolo sinistro e da qui, tramite l’aorta può passare ai TSA o all’arco aortico o all’aorta discendente che poi addominale si dividee nei principali rami diretti agli arti inferiori

Cosa è l’embolia paradossa? è una embolia arteriosa periferica data dal passaggio di un trombo venoso formatosi in un distretto sistemico. Ma per poter ischemizzare le arterie sitemiche, originando dal ventricolo cardiaco sinistro, il trombo deve giungere all’atrio destro, passare nel circolo polmonare e poi all’emisistema sinistro (atrio e ventricolo): quindi come può avvenire se non embolizzando al polmone ? Qeusto può avvenire solo attraverso un possibile shunt del circolo polmonare attraverso un difetto interatriale (DIA) o mediante l’apertura della finestra ovale.

Questa paziente ebbe una microembolizzazione polmonare che portò conseguentemente ad una progressiva e paucisintomatica (dispnea lieve) ipertensione del circolo polmonare, con conseguente apertura della finestra ovale per l’inversione del gradiente pressorio tra le due cavità atriali. Da qui il trombo potè passare all’arto superiore sinistro.

Se questo non fosse accaduto la paziente avrebbe avuto sicuramente una embolia polmonare (arterie polmonari) assai più grave che avrebbe potuto anche portarla al decesso.

L’accesso diretto ai nostri ambulatori da parti di pazienti privi di screening all’ingresso, impone ed aumenta la necessità di eseguire accurate valutazioni ed esame obiettivo comprendendo la valutazione dei POLSI ARTERIOSI PERIFERICI

Questo “case report” è stato presentato e inserito negli Atti del VIII Congresso Regionale dell’Associazione Chirurghi Ospedalieri Italiani – Piemonte svoltosi a Novara dal 10-11 Novembre del 1995

“ISCHEMIA ACUTA DELL’ARTO SUPERIORE SINISTRO DA TVP DEGLI ARTI INFERIORI: CASE REPORT DI EMBOLIA PARADOSSA ED ALTERAZIONE EMOCOAGULATIVA IN DONNA PORTATRICE DI CA DUTTALE INFILTRANTE DELLA MAMMELLA – D.Bongiorno, R.Brambilla, M.Falsitta, A.Nova, L.Tremolada, G.Valera, C.Villa, F.Bassani* Divisione Chirurugica I, *Divisione Cardiologia-UCC, Ospedale di Vimercate”

potete guardare questi link se vi interessa la problematica:

  1. http://www.jmedicalcasereports.com/content/1/1/104 (in questo caso riportato il paziente aveva avuto già un episodio embolico pomonare a seguito di un intervento chirurugico di riparazione per lesione della cuffia dei rotatori; era stato in trattamento con Coumadin per 1 anno circa; a distanza di 6 anni episodio di Embolia arteriosa associata a TVP agli arti inferiori)
  2. http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/3/4/362.abstract (qui di seguito sotto riportato)

Paradoxical embolism

A review of cases diagnosed during life

R. C. F. LEONARD, E. NEVILLE and R. J. C. HALL + Author Affiliations

Royal Victoria Infirmary

Newcastle upon Tyne, U.K.

Abstract

Paradoxical embolism is rarely diagnosed in life. We have recently seen two such patients and have found only 23 other similar patients reported in the literature. We have reviewed the published clinical features of these 25 patients. Patent foramen ovale (PFO) was the commonest right to left communication occurring or presumed to occur, in 18 patients: other shunts included ASD (three patients), pulmonary a- vfistulae (three patients) and VSD (one patient). Pulmonary embolism was diagnosed in 15 patients. The site of systemic embolisation was most frequently cerebral (13 instances in 11 patients) but any other artery could be affected. Five patients died, all of whom had pulmonary embolism. However, in only three was this the cause of death and in the other two, death was attributable to cerebral embolism. Some patients received no treatment; others received anticoagulation±thrombolytic therapy, arterial embolectomy and vena caval interruption. These are discussed and guidelines to therapy are recommended.