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Il Cyrano Osteopatico: la concettualizazione dello spazio virtuale (parte 1)

<<Il Cyrano è tornato a guardare la Luna, innamorato e fiducioso del suo amore>>

 

La mia ambizione, ma molto spesso la mia necessità, quella cioè di Davide l’osteopata curioso, più che dell’osteopatia stessa, è spesso stata quella di considerare che le tecniche dovessero avere un substrato concreto, palpabile su cui agire, da dimostrare. Soprattutto nell’osteopatia viscerale che è territorio quasi esclusivo, ahi ahi quante dolorose contraddizioni, di alcuni grandi pensatori, teorizzatori e tecnicisti dell’osteopatia. Così come con la mia “creatura” FUSAE ho impostato il lavoro di valutazione ecografica sulle “relazioni” tra gli organi e sul loro scivolamento reciproco, così anche nell’osteopatia viscerale la mia considerazione si sta orientando sugli spazi più che sugli organi.

La mia considerazione di “spazio” però identifica quello connettivale, quello degli scmabi e non quello organo specifico. Considerate ad esempio l’architettura del lobulo epatico, consideratene i contorni “poligonali” e le strutture vascolari e sinusoidali biliari che vi entrano e che lo delimitano con un reticolo strutturale di tipo connettivale che avvolge le unità epatocellulari. Lo spazio tra gli epatociti è connettivale ed è la sede dello scambio di informazioni tra le singole unità funzionali e ancora seguendo le immagini delle strutture in un movimento retrogrado dal particolare al generale, come in una sequenza caleidoscopica di tipo frattale, si considera che tutto lo spazio sia dato dal conntettivo che è solidità e elasticità, fissazione e movimento…incredibile a pensarci ma forse non per noi comuni mortali dotati della visione “osteopatica” del corpo vivente.

Il “connettivo” è la struttura che pervadendo gli organi ne  garantisce perciò la “concretezza”. Sappiamo però che oltre a determinarne il supporto strutturale ne rappresenta il network di tipo nutrizionale, informativo e relazionale.

Ahimè !! Rappresenta però il bersaglio delle principali patologie infiammatorie … la matrice!

Se osserviamo, facendo un altro esempio, la tiroide, vediamo che nelle patologie tiroidee a carattere infiammatorio il tessuto connettivo perde la sua “elasticità” irrigidendo la struttura della ghiandola e diventando esso stesso promotore in un secondo tempo della disfunzione tireocitaria. La stessa cosa accade, riferendoci all’esempio precedente,  nei casi di epatite dove la fibrosi è a carico del tessuto connettivo, della matrice con conseguente coinvolgimento epatocellulare ma solo in un secondo tempo.

La alterazione del connettivo intraorgano (inner conjunctive)  non è immediatamente sempre causa di insufficienza d’organo perchè i sistemi di compenso possono ritardare o addirittura stabilizzare quello che sembrerebbe inevitabile. In molte occasioni un quadro di tiroidite con flogosi dello stroma connettivale di sostegno della ghiandola non trova alterazioni di tipo ipo- o iperfunzionante,l lasciando i pazienti affetti in uno stato di eutiroidismo. Analogamente le epatoptie croniche non hanno sempre alterazioni della funzionalità epatica con segni di aumento degli enzimi di sintesi (gamma-glutamiltranspeptidasi GGT ) o degli enzimi di necrosi (transaminasi ossalacetica e piruvica: GOT/AST e GPT/ALT). Il margine di sicurezza, come amo definirlo ai miei pazienti sottoposti a follow-up epatologica dove io sono la figura dell’ecografista, può essere anche molto ampio e ” il piede dell’acceleratore lo hai tu e tocca a te talvolta staccarlo e rallentare per non finire rovinosamente contro il muro”.

 

Considerando i concetti tensegritivi siamo indotti a pensare quindi che una tecnica fasciale, seppur eseguita a distanza (ricordiamoci però del focus intenzionale!), vada ad agire sugli organi proprio perché attraverso il “connettivo” possiamo indurre una migliore relazione dell’organo stesso con il suo network esterno.

Se consideriamo gli organi viscerali, il connettivo che si trova al loro interno ha correlazioni anatomiche dirette con l’envelope esterno e da qui ai meso, epiploon e omento.

Il peritoneo è pertanto il tramite da parietale a viscerale alle sue diramazioni intra-organo e inter-organo.

Il peritoneo però sottendere uno spazio di grandissimo interesse, denominato “retroperitoneo”, spazio virtuale ma specializzato e sede di alcuni tra gli organi più importanti (grossi vasi, reni, pancreas, surreni etc) anche se a ben vedere tutti gli organi addominali sono, alcuni virtualmente altri notoriamente, retroperitoneali.

Ogni struttura è avvolta da una sierosa peritoneale per per comodità definiamo peritoneo viscerale ma lo spazio che viene racchiuso tra i due foglietti non comprende solo ad esempio un segmento di intestino tenue ma anche lo spazio che prosegue retroperitonealmente.

Potremmo affermare quindi che per la medicina e per la chirurgia in particolare la definizione è utile per definire l’interessamento di alcune strutture piuttosto che altre ma per noi Osteopati ogni spazio è virtualmente connettivale e in addome retroperitoneale…così come nel torace lo potremmo definire azzardatamente retropleurico

Questo è lo spazio delle relazioni … lì vi è il tutto su cui noi lavoriamo (ad onor del vero se conoscete alcuni principi dell’omeopatia e soprattutto dell’omotossicologia è proprio sulla matrice che ci si trova a lavorare nel passaggio tra forme acute e croniche. Ad es. Fasi di deposito e di impregnazione: la prima ancora compensativa/reattiva la seconda scompensata/insufficiente

 

 

(segue…)

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Il Blog o i Blogs

Cari amici, colleghi, lettori o “passanti”

dopo quasi due anni di attività mi sono reso conto che all’interno del Blog F.U.S.A.E. in realtà si identificavano delle aree di discussione non corrispondenti solo all’indagine ecografica dinamico-funzionale che ho utilizzato e che sto cercando ogni giorno di rendere sempre più precisa ed diffondibile.

L’anno scorso mi sono divertito a diventare un suggeritore, un suggeritore fine e disinvolto, nasuto ma di fine olfatto :), con il nome di Cyrano, il Cyrano ostoepatico, momento nel quale ho iniziato a dare alcuni piccoli contributi alla manualità osteopatica ed alla clinica osteopatica, ma anche medica in senso stretto.

Quest’anno ho utilizzato il termine Commentario Osteopatico per scrivere articoli che potessero essere delle digressioni o commenti su considerazioni riguardanti la nostra professione

Giunti a questo punto avrei pensato di suddividere il Blog in tre rubriche principali:

F.U.S.A.E. (il metodo di indagine… lo strumento didattico FUSAE…  le news… clinics and case report)

Cyrano Osteopatico (idee ed elementi da condividere e da criticare insieme…non sempre un suggerimento è cosa definitiva e corretta)

Commentario Osteopatico (cosa, quando, perchè, come siamo osteopati, medici e cosa, quando, perchè e come loro sono pazienti. Commenti su quello che ci spinge ogni giorno a scegliere la nostra professione e a difenderla per il bene comune di un principio fondamentale della vita, il “ben essere”)

 

Ricordo a tutti voi che per ogni mio articolo potete dare il vostro contributo

 

Cordiali Saluti

Davide Bongiorno

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La conferma necessaria del Cyrano Osteopatico

In una recente conversazione avuta con un caro amico e collega osteopata ci siamo scambiati pareri sulla reale necessità di (ri)confermare strumentalmente l’esistenza concreta delle nostre supposizioni palpatorie delle disfunzioni: quello che sento c’è?

Come sempre accade alla fine di queste dissertazioni che si pongono al confine tra “fisica e filosofia” abbiamo finito per dirci che una cosa è il tentativo di oggettivazione altra cosa è la reale evidenza di questa! attenzione a poter evidenziare ciò che si vede e non vedere a tutti i costi ciò che si vuole cercare !!  Faremmo il gioco dei falsi positivi e del falsi negativi a cui è meglio contrapporre il vero negativo o positivo che sia: la necessaria verità di quello che si sta facendo ed ottenendo.

Essendo io, per scelta e vocazione, uno dei soggetti coinvolti nell’oggettivazione delle tecniche osteopatiche, con l’indagine ecografica, ritorno molto volentieri sull’argomento condividendo ancora una volta i miei pensieri a tale proposito.

La necessità di oggettivazione è tale e tanta che talvolta ci fa dimenticare persino che sino a pochi decenni fa non si potevano fare diagnosi con le metodiche di indagine per immagini, alcune neppure note, ora talmente disponibili da essere quasi venute a noia 🙂 (vuoi negare una TC, una RMN, una ECO 🙂 ). Tutto si è evoluto e ampliato e le oggettivazioni sono già disponibili solo che non si sa come spiegarle o vederle*, questo non solo lo penso ma ne sono assolutamente convinto.

Purtroppo si pensa che siccome l’ecografia è una metodica non invasiva sia semplice il suo utilizzo, talmente semplice da permettere di “vedere” tutto…ogni cosa anche più piccola … basta poggiare la sonda ed ecco che come per magia si vedono cose che confermano la nostra abilità di osteopati o terapeuti manuali: vedere, guardare e osservare non sono però sinonimi.

Ahimè, come ogni cosa deve essere cercata e identificata, studiando a fondo il movimento e le sue, talvolta impercettibili, modificazioni. Talvolta non si vedrà nulla perchè non vi è nulla di diverso ne prima ne dopo il trattamento ostoepatico…quindi? quindi significa che si dovrà tenere conto che non tutto quello che otteniamo come risposta del paziente può essere oggettivato almeno con le metodiche attuali.

Altro problema dell’oggettivazione sono i parametri quantitativi e qualitativi (rif. lavoro su correlazione tra LBP e scivolamenti renali). Gli attuali device ecografici hanno limiti di calcolo quantitativo per alcuni parametri (ad esempio lo scivolamento parallelo tra strutture: fascia sovrapposta a fascia). Sono convinto che le tecniche perà ci sono ma si tratta di spingere le aziende a svilupparle, portandole dalla ricerca pura alla disponibilità diagnostica.

Diagnosi e cura sono due indissolubili elementi; non avrebbero senso l’uno senza l’altro e per noi osteopati il lavoro si fa duro perché dobbiamo lavorare su più livelli  avere dati statistici sempre più stabili sui nostri risultati terapeutici e sula dimostrazione che quello che diciamo non sembra ma “è”.

Persino gli strumenti diagnostici più sofisticati possono essere “ciechi” e non evidenziare una correlazione tra sintomo e struttura. Il cervello è sempre il miglior device se ben istruito.
Ma non ci ricordiamo che anche in medicina, che abbonda di serissimi e comprovati esami strumentali nonché di esami ottenuti da strumenti di laboratorio che mostrano anche le più piccole modificazioni molecolari, vi è l’inspiegabile? ( i termini più usati sono “criptogenetico”, “essenziale”, “idiopatico” e “primitivo”) Perché l’oggettività clinica  di un paziente e la sua soggettività (sintomi clinici) possono in medicina essere concepiti come non correlati mentre in osteopatia no? Perché in osteopatia non esiste: C2 in ERSdx criptogenetica? 🙂 così saremo molto più felici e meno frustrati.

Qui subentra il problema del concetto e della filosofia osteopatica e da dove essa provenga. L’affermare che provenga dalla medicina ufficiale impone doveroso e necessario, perchè è da lì che proviene e matura, il concetto quasi eversivo di: trovare il punto di transizione tra malattia e guarigione, senza perdersi nel labirinto della ricerca delle cause dimenticandosi che in quel momento, in quel preciso istante, il paziente ci sta chiedendo di r.i.s.o.l.v.e.r.e. il suo problema…”farlo passare”.

Quindi a chi serve “la conferma” strumentale? a chi è necessaria? perchè lo è o sarebbe?

Gli esami diagnostici sono strumenti che si utilizzano per formulare una diagnosi partendo da una ipotesi e, avutane conferma, procedere al trattamento più consono e più risolutivo. Quindi aggiungono dati oggettivi ad un sospetto diagnostico per indirizzare ad un trattamento mirato e risolutivo.

Ad esempio un paziente giunge per dolenzia al fianco destro…a questo punto si devono correlare dati clinici (esame obiettivo) con dati anamnestici (storia clinica pregressa, remota o prossima) e con i rilievi ottenuti dagli esami diagnostici (es. di laboratorio, esami strumentali ecc.).

Andando per ordine dobbiamo anzitutto visualizzare quello che in quella specifica area si trova anatomicamente e distinguendo le varie strutture per organi e apparati. Il “trucco” è quello di partire dall’esterno per poi proseguire nella visualizzazione mentale di ciò che è progressivamente vieppiù profondo.

Fatto questo dobbiamo avere in mente le correlazioni tra sintomi riferiti e probabilità che questi appartengano ad un organo piuttosto che ad un altro:

Parete toraco-addominale: fasce, muscoli, rilievi costo-condro-sternali

Organi viscerali: fegato, cistifellea, rene destro, colon e flessura destra

Aree di proiezione: duodeno, pancreas, rene, angolo colico

Ora si deve analizzare dettagliatamente la relazione tra clinica e palpazione

Con F.U.S.A.E. ho introdotto e forse in parte compreso che vi sono relazioni “dinamiche” che non possiamo escludere anche in ambito di “medicina clinica”; l’osteopatia può portare un elemento clinico in più ? ma io spero di si! e soprattutto spero che serva per risolvere il “problema” del paziente.

Diagnosi senza terapia, clinica senza diagnosi sono parole vuote a mio parere. Avete mai visitato pazienti che vi portano esami di laboratorio, diagnostici strumentali o per immagine raccolti in 4-5-6-7 anni?? per un dolore o sintomo mai risolto od ancor peggio correlato con tutte quelle indagini?

Anche il prossimo lavoro (classified), i cui dati se confermati porteranno ad aggiungere una oggettivazione seria e concreta contribuendo al confronto tra osteopatia e medicina, parte da una visione “bastarda”, meticcia e trovata ironicamente per “curare la mia schizofrenia professionale”, come dico sempre all’esordio del mio corso. La visione osteopatica ha aperto e dato risposta alle mie mille domande che in questi 25 anni  hanno affollato la mia testa.

Ma differente è usare ad esempio l’ecografia per fare una diagnosi ad esempio di “fissazione” renale destra in paziente con LBP e indirizzarlo verso un trattamento osteopatico viscerale e differente è “vediamo se ti trovo una disfunzione ostoepatica con la palpazione e me la confermo con l’ecografia!”…in futuro spererei che un medico, un osteopata, un clinico, un terapeuta, mi chiedesse, ci chiedesse, se in quel paziente l’algia lombare sia strutturale, fasciale o riflessa.

Allora potrò dire di avere vinto una scommessa e di avere fatto onore, nel mio microcosmo, al Dott. Still.

Grazie

Alla prossima lettura allora…

 

Chiedo scusa se ho usato troppo spesso il termine di diagnosi, malattia e guarigione che appartengono alla medicina e non all’osteopatia…d a v v e r o ??????

DBo

*”La cosa importante è non smettere mai di porsi domande. La curiosità ha le sue buone ragioni di esistere. Non si può che restare sgomenti, quando si contemplano i misteri dell’eternità,  della vita, della meravigliosa struttura della realtà. E’ sufficiente cercare solo di capire solo un po’ di questo mistero ogni giorno. Mai perdere il gusto di una sacra curiosità.” A. Einstein

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Il Cyrano Osteopatico: L’osservazione chirurgica in osteopatia (2a parte)

 

(1-segue)

ACCESSI MINI-INVASIVI E CLASSICI

 

Premessa: seppur sempre più frequentemente le incisioni chirurgiche utilizzano accessi e tecniche mini-invasive dobbiamo fare alcune considerazioni:

  1. all’interno delle cavità addominale e toracica i piani di clivaggio e le resezioni chirurgiche sono rimaste più o meno le stesse
  2. la tipologia dei pazienti che consultano un osteopata attualmente mostrano prevalentemente incisioni chirurgiche “classiche” o tomie (es. laparo- o toraco-tomia)
  3. La mininvasività degli interventi, se analizzata da una visione osteopatica, è spesso “falsa” poiché si determinano comunque le aderenze tra visceri e struttura! L’applicazione di una attenta dissezione e successiva ricostruzione sono alla base di un concetto funzionale da noi tradotto in “osteopatico”: RISPETTO DELLE FASCE
  4. Interventi definiti classici, invasivi, possono avere una soluzione di tipo più fisiologico gli uni rispetto agli altri, in base ai principi di ricostruzione dei piani anatomici (ad. esempio nelle toracotomie posterolaterali o nelle laparotomie mediane)

Screenshot 2013-11-07 17.29.03

Laparotomia mediana

Poiché la linea alba, che va dal processo xifoideo alla sinfisi pubica, è relativamente avascolare, le incisioni attraverso essa vengono eseguite più frequentemente rispetto altre:

Si può entrare rapidamente nella cavità addominale con minimo sanguinamento e, nel caso in cui l’incisione dovesse essere allargata, lo si potrà fare con rapidità in altre direzioni necessarie.

Viene dapprima incisa la cute poi il sottocute; la lunghezza dipende dall’esposizione necessaria per l’intervento programmato.

Se ci si mantiene rigorosamente sulla linea mediana si raggiungerà la linea alba (biancastra) che in seguito dovrà essere incisa per accedere, dopo inciso il peritoneo parietale, alla cavità addominale endo-peritoenale propriamente detta.

<<Per i “curiosi” osservando da vicino la cute della regione addominale si identificherà il punto intermedio propriamente detto, caratterizzato da una fine “peluria” e da piccole e lievissime irregolarità cutanee che disegnano le linee di tensione provenienti e afferenti alla linea mediana a cui, nella profondità, corrisponderà la linea alba muscolare, salvo evidenti diastasi dei retti a cui consegue un aspetto simil erniforme…>>

Nella parte superiore dell’incisione il legamento falciforme è inserito sulla linea alba ed è facile e necessario dissecare gli elementi che lo costituiscono e, nel caso sia richiesto dall’accesso in cavità, sezionare il legamento falciforme e il legamento rotondo.

Il legamento falciforme nei pazienti cirrotici con segni di ipertensione portale può divenire caratteristicamente vascolare con ricanalizzazione della vena ombelicale che metteva in comunicazione il fegato con la placenta attraverso il funicolo o cordone ombelicale. Quando l’ipertensione portale aumenta la pressione dei circoli collaterali oltre alle classiche vene esofagee e ai vasi venosi gastrici brevi, sedi delle varici esofagee e del fondo gastrico, si associa una immagine molto caratteristica definita ime “caput medusa” pedata dalla dilatazione dei vasi periombelicali per aumentata pressione e riapertura della vena ombelicale per l’appunto !

Il tempo di chiusura dell’incisione prevede sutura dello strato aponeurotico (linea alba) con sutura continua mediante materiale non riassorbile o a lento riassorbimento. Successivamente si apporranno i punti di sutura alla cute.

 

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Laparotomia paramediana

Presenta caratteristiche di esposizione analoghe a quelle di una laparotomia mediana ma, poiché la guaina del muscolo retto addominale viene tagliata e risuturata al davanti ed al di dietro di questo muscolo, questo la  dovrebbe rendere più robusta impedendo così la probabilità di formare un laparocele mediano (ernia post-chirurugica).

A circa 4 cm lateralmente dalla linea mediana viene eseguita una incisione verticale raggiungendo così la fascia anteriore del m. retto, robusto strato fibroso. Dopo avere inciso la guaina il muscolo viene liberato dalle aderenze anatomiche tendinee.

 

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Successivamente il muscolo viene spostato lateralmente esponendo così la sua guaina posteriore. L’incisione verticale della guaina posteriore viene eseguita per esporre il peritoneo parietale anch’esso inciso per avere accesso alla cavità addominale.

 

 Laparotomia sottocostale

L’incisione sottocostale, preferenzialmente destra, viene di solito utilizzata per avere ampio accesso alla colecisti, all’ilo epatico e per la fossa destra sottoepatica o recesso di Morrison (ricordate lo spazio spato-reanel che utilizzo nello studio dei movimenti renale secondo F.U.S.A.E.?)

La tecnica prevede una incisione cutanea circa 4 cm al di sotto del margine costale, anche se capita di vedere incisioni “scorrette” perché praticate troppo vicine al margine stesso dando poi problemi alla chiusura.

Sezionata la fascia superficiale si raggiunge la guaina del m. retto e l’aponeurosi dell’obliquo esterno con al suo estremo laterale le fibre muscolari.

Sezionato lo strato esterno si raggiunge il piano del m. obliquo interno e di parte del m. retto che, trazionato e caricato lateralmente viene inciso trasversalmente per alcuni centimetri sino ad identificare due strutture vascolari superficiali come la vena e l’arteria epigastrica che vengono legate e sezionate.

Una volta sezionato il muscolo retto addominale completamente si espone la guaina posteriore e si prosegue lateralmente per sezionare il muscolo obliquo interno.

La tecnica prevede la visualizzazione dell’8° e 9° nervo intercostale con i loro vasi che passano obliqui tra il m. obliquo interno e il trasverso dell’addome. Questi vengono sezionati determinando parziale denervazione del m. retto addominale e la perdita della sensibilità cutanea al di sopra dell’ombelico (cosa importantissima da sapere!!)

Una volta sezionate le fibre dell’obliquo interno lateralmente si mette in evidenza la fascia trasversale e il peritoneo al di sotto di essa.

A questo punto si apre la cavità addominale praticando una incisione come per le incisioni paramediana o mediana

La chiusura avviene con sutura monostrato prendendo tutti gli strati muscolari e fasciali.

Questo tipo di incisione è molto più lunga rispetto alla mediana ma permette una migliore esposizione delle regioni epatica e colecistica e pertanto viene preferita in questi casi.

(segue al 3)

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Il Cyrano osteopatico: L’osservazione chirurgica in osteopatia (1a parte)

Questa che seguono sono alcune annotazioni e alcune parti estratte da una mia lezione  dal titolo “La chirurgia osteopatica”. Questa lezione era nata con l’intento di rendere chiari e il più comprensibile possibile gli accessi chirurgici addominali. È chiaro che risulta “datata” visto che ultimamente l’approccio chirurgico più diffuso è quello laparoscopica. Rimangono però ancora ampi margini per incontrare cicatrici chirurgiche addominali ed in particolare con la più diffusa, anche attualmente, cioè la cicatrice in regione inguinale per l’intervento di plastica del canale inguinale per ernia.

Verranno anche spiegate la cicatrici chirurgiche laparotomiche più note, cioè quella xifo-ombelicale e ombelico-pubica. In ultimo quella sotto-costale destra, utilizzata in passato ma talvolta anche ora, per avere un accesso diretto al fegato e alle vie biliari.

Buona lettura

La chirurgia osteopatica

sia nelle ferite chirurgiche che nelle ferite occidentali possiamo avere la “guarigione”. In virtù delle migliori condizioni locali della ferita chirurgica (incisione) guarisce di “prima intenzione”.

Nella guarigione per prima intenzione la struttura avvicina i lembi della ferita permettendo uno stretto e sottile strato di tessuto di granulazione. L’unione avviene rapidamente con la formazione di una sottile o minima cicatrice.

Si distinguono tre fasi:

  • Fase precoce (0-3 giorni) detta fase infiammatoria. La decisione è di tipo fibrinogeno e solo sui margini. La tenuta della ferita dipende solo dalla struttura. La deiscenza della ferita è il risultato di una tecnica chirurgica insufficiente.
  • Fase proliferativa (3 giorni-3 settimane)

La tenuta della densità della ferita proseguono con la formazione di tessuto di granulazione e con fibre collagene. La forza tenso-elastica della ferita aumenta rapidamente: fibroplasia.

  • Fase di rimodellamento (3 settimane-1 anno)

c’è un continuo riorientamento di maturazione delle fibre collagene. Dopo un anno il 70% o più del tessuto originario viene riottenuto.

C’è da segnalare che mai nessuna ferita però è così forte come il tessuto originario.

Nella Guarigione per seconda intenzione la ferita si determina a causa della distruzione di tessuto (per esempio necrosi, traumi, infezioni, ecc) e di elastina. Questo difetto o “soluzione di continuo” viene riempita inizialmente da un coagulo ematico che forma una crosta superficiale.

Al di sotto di questa “crosta”, nelle ferite piccole e non infette, ha inizio a partire dai margini la riepitelizzazione.

La crosta, ma mano che la guarigione prosegue, viene sollevata dai margini periferici verso il centro sino alla sua caduta.

Nelle ferite di più ampia superficie è più facilmente visibile la crescita dell’epitelio. La riparazione della ferita progredisce dalla profondità verso la superficie e dalla periferia al centro, determinandosi una proliferazione di capillari (neoangiogenesi) oltre che di fibroblasti per formare collagene, ciò determina un aspetto rugoso noto come tessuto di granulazione.

La fusione della ferita ha inizio dalla base. Alcuni fibroblasti, differenziatisi in mioblasti, iniziano a contrarsi determinando la riduzione della ferita.

Questi cambiamenti sono accompagnati dalla migrazione di cellule epiteliali squamose : processo noto con il nome di “riepitelizzazione”. Una volta che la pelle copre completamente la zona, lo stimolo ad ulteriore formazione di tessuto di granulazione cessa e il risultato finale è il tessuto cicatriziale.

L’80% della riparazione per chiusura di una ferita o soluzioni di continuità dell’epitelio è dipendente dalla contrazione dei mioblasti  e non dalla riepitelizzazione.

La differenza tra la guarigione di prima è quella di seconda intenzione è pertanto di tipo quantitativo. Vi sono “fattori” che influenzano il risultato finale: locali e generali

Fattori locali che possono complicare la guarigione:

  1. contaminazione batterica,
  2. infezioni,
  3. presenza di  corpi estranei,
  4. scarsa vascolarizzazione (post-traumatica o da eccessiva cauterizzazione),
  5. tensione,
  6. edema

Fattori generali ritardanti la guarigione

  1. età avanzata,
  2. deficienze nutrizionali (bit. C e K, ipoproteinemia, deficienza di Zn),
  3. terapia con steroidi (p.e. cortisone per lungo periodo),
  4. diabete mellito scarsamente controllato dalla dieta e dalle terapia,
  5. patologie renali (sd. nefrosica o insufficienza renale cronica),
  6. pazienti con anamnesi di CHT e RT pregressa o in corso

Perché potrebbe esserci interesse per queste precedenti note e per quelle che seguiranno nel prossimo post?

  1. comprendere i tipi di intervento per poter “operare” da osteopati sapendo le problematiche connesse all’intervento che ha subito il nostro paziente
  2. comprendere negli quali strutture sono state interessante dal taglio chirurgico, non solo superficiali ma anche “profonde” (mesi, legamenti, fasce in genere)

 

(segue al 2)

 

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Il Cyrano 3° capitolo: Il mistero dei livelli dell’acqua e dell’aria

No, non è un titolo di un romanzo di Andrea Camilleri , bensì un argomento che ho dovuto affrontare, forse con il quale in realtà mi sono scontrato  in queste ultime settimane e che mi ha portato a domandarmi “quanto possiamo essere ingabbiati in concetti e rilievi semeiotici senza la correlazione con l’aspetto clinico?” e ciò in modo tale da non capire cosa stia accedendo realmente? Quanto cioè sia logico seguire pedissequamente la semeiologia rispetto al guizzo intuitivo…meglio CSI o Montalbano? tutteddue!!! assolutamente si!

Pensiate sia ironico? ebben si! l’una non può essere disgiunta dall’altra: conoscenza dei modelli e intuizione

Quando studi non riesci a comprendere che l’applicazione delle tue conoscenze teoriche non troverà mai, ameno nelle scienze mediche, una applicazione rigida perchè la variabilità dell’individuo è  grande così come grande sarà la posibilità d’errore. Per evitare di cadere in errore, sapendo che in “diagnostica” l’errore non potrà mai essere  “pari a”  ma “tendente a” zero, si devono considerare gli elementi che differenziano il paziente che stiamo valutando da quello standardizzato nei libri di testo.

Mentre queste considerazioni sono difficili da adottare all’inizio della propria attività professionale mi sembra chiaro che l’esperienza  porti poi a ridurre il divario tra conoscenza teorica e clinica applicata, per la capacità di considerare le variabili e le caratteristiche proprie e specifiche di quel paziente.

In questi ultimi giorni mi è capitato di incontrare un caso che mi ha permesso di affrontare questo strano mistero che disorienta perchè toglie le certezze e che d’altra parte imprime una grande accellerazione alla crescita clinica di ognuno di noi.

Ecco in breve la storia:

Una paziente  a luglio viene valutata in urgenza a seguito di un incremento della circonferenza addominale e di dolori addominali lievi ma soprattutto per la distensione addominale, come diciamo noi in gergo (?)  “di ndd” cioè di natura da determinare”…già perchè una radiografia dell’addome “in bianco “, cioè senza mezzo di contrasto non evidenziava livelli …livelli? ma quali LIVELLI?

ECCOLO IL TITOLO : IL MISTERO DEI LIVELLI DELL’ACQUA E DELL’ARIA…

per chi non lo sapesse i livelli idro-aerei sono classici segni di occlusione intestinale ma anche riscontrabili in pazienti con una gastro-enterite, cioè dove i fenomeni disbiotici, discinetici e dispeptici portano ad una aumentata formazione di gas intestinale e di liquido che, insime, determinano dei segmenti  dove i due si dispongono, “livellano”, in maniera tale da rendere ben visibili ad una radiografia standard. Ma i livelli nelle occlusioni sono ben altra cosa, associati peraltro a una clinica fatta di alvo chiuso, dolori e distensione intestinale…(vabbè ma allora?)

dove eravamo? ah! ecco…

di ndd … da determinare …  ma a chi tocca l’onere del farlo? beh proseguiamo…viene valutata da uno specialista che, visitata la paziente, con esami ematici nella norma e radiografia senza livelli (quelli più su citati), le suggerisce terapia sintomatica per la stipsi…cioè blandi lassativi  e stimolanti dell’alvo (i.e. glicerina) per rendere pù agevole l’evacuazione.

A distanza di alcune settimane però la paziente viene indirizzata ad eseguire una ecografia perché, nel frattempo, l’addome si è disteso ancora di più  esenza alcun segno di “remissione” dopo aver seguito le terapie dei colleghi specialisti. Da questa indagini emergono elementi che inducono un forte sospetto per occlusione pur in assenza di aspetti idroaerei (i livelli)…soprattutto una “diffusa disomogneità addominale come per versamento o distensione intestinale e con “silenzio ecografico” dei movimenti peristaltici (ahi ahi! l’ecografia con le anse intestinali ha sempre un rapporto assai controverso!)

Invitata a recarsi  in P.S. per una valutazione urgente, esegue ancora una valutazione clinica e radiologica che non fa emergere nulla 🙁 : una ennesima radiografia dove  non si evidenziano i “livelli” (ancora??!!).

Pochi giorni dopo si sottopone ad una TC addominale che non mostra livelli ma un quadro sospetto per due aspetti in diagnosi differenziale: carcinosi peritoneale o versamento endoperitonale da sospetta patologia ovarica. Le due cose non sono in realtà elementi di diagnosi differenziale perchè la prima può essere causa della seconda.

Ma perché, perchè ancora non si vedono i livelli? quando l’intestino viene progressivamente interessato da una “paralisi” funzionale, seppur di origine organica, non si formano necessariamente livelli perchè l’adeguamento alla stasi intestinale è progressiva e senza stop acuto del transito, che porterebbe ad un incremento delle spinte peristaltiche, non si hanno dolori addominali significativi. Inoltre la TC non dimostra dilatazione delle anse intestinali. Ma mentre la TC non é real-time, lo é invece l’ecografia, tant’è che non si rilevano movimenti peristaltici all’indagine con ultrasuoni.
Certamente un caso complesso ma lo é se noi separiamo le conoscenze teoriche dalle conoscenze pratiche e dall’esame obiettivo/anamnestico.

Inoltre emerge un elemento che, casualmente, è stato motivo di discussione su FB da parte di un collega osteopata Pietro Pilotti con il quale si discuteva dell’osservazione (osservare il paziente) come elemento fondamentale della valutazione osteopatia e per me di tutta la pratica Medica.

Quindi non affidiamoci solo ai dati clinici strumentali senza ricondurli ad una valutazione globale ed oggettiva…come diceva e ancora oggi ripete il mio grande amico, maestro l’steopata Pascal Ceyrat dobbiamo essere Aquila e Tartaruga: sguardo d’insieme e sguardo nel particolare.

 

e la paziente? ora è ricoverata in un reparto di ginecologia e personalmente le auguro tutto il meglio che si può…

A presto

Ah! perché Cyrano? perché anche qui bisogna suggerire e imparare ad ascoltare, che si sia specialisti, dottori, professori o allievi.

DBo