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Studio Medico Ecografia e Osteopatia – L’integrazione possibile

<<L’integrazione tra le metodiche è buon fattore per l’ottimizzazione delle sinergie tra la diagnostica e la terapia>>

 

 

Il progetto ECHOCHECK è una integrazione tra un approfondito Check-up Ecografico di “screening”, indirizzato allo studio dell’addome e del collo e una valutazione e riequilibrio secondo la Medicina Osteopatica.

La metodica FUSAE (Fascial_motion UltraSonographic Anatomic Evaluation) che ho definito, per coniugare gli aspetti funzionali con quelli organici, studiando i movimenti di alcuni organi al fine di coglierne elementi indicativi e predittivi per le principali affezioni dolorose (ad es. i reni per le lombalgie,  gli organi pelvici per le pubalgie, disfagia nelle cervicalgie), viene da me integrata e  tenuta in considerazione nella successiva seduta  osteopatica (OsteoCHECK).

OsteoCHECK valuta le tensioni fasciali e viscerali. Queste in molte situazioni non hanno correlazione “classica” con aspetti della medicina diagnostica ma la diagnosi di esclusione ed in particolar modo l’osservazione ecografica “dinamica”  permette di riscontrare elementi utili nel trattamento di alcune tra le più frequenti situazioni oggetto di trattamento della Terapia e Medicina Manuale Osteopatica.

La mia esperienza clinica, per la prima volte in un ambito esterno alla mia “confort zone”, mi ha permesso di applicare una metodologia “in acuto” così come anni addietro svolgevo in Pronto Soccorso. Non necessariamente la problematica e il motivo di consulto sono urgenti o acuti ma l’aspetto fondamentale del Pronto Soccorso è fare triage e diagnostica differenziale. Il caso e la mia storia mi hanno permesso di rientrare in gioco proprio partendo da quella che è stata la mia origine come medico, quella di dover operare in immediatezza e di trovare non la “lesione primaria” ma il punto, l’elemento e la variabile utile per la miglior comprensione e quindi risoluzione della problematica.

Normalmente negli ambulatori di Osteopatia convenzionali questo aspetto non è così evidente perché il paziente chiama e fissa appuntamento per una condizione che altri terapeuti o clinici non hanno capito o della quale non hanno trovato il punto chiave per l’aiuto e il supporto richiesto. Qui nello Studio di Ecografia e Osteopatia (ora a Courmayeur ma tra qualche mese anche a Lissone) cercherò di strutturare la “visione osteopatia integrata” proprio per ottimizzare le richieste e l’offerta terapeutica.

Chiaramente il Pronto Soccorso è altra cosa e nessuno meglio di me, come Osteopata che viene dalla Medicina e soprattutto dalla Chirurgia Generale, conosce questo ambito e la sua profonda differenza ma tenterò di applicare questo modello di accesso anche alla richiesta diretta, con tempi d’attesa che si tenterà di avere i più brevi possibile con una selezione operata dal “triage clinico” e dalla valutazione strumentale ecografica.

A presto

www.davidebongiorno.com

www.studioecografiaosteopatia.com

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@studioecografiaosteopatia

 

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ECHOOSTEOCHECK – Progetto di integrazione c/o Studio Medico di Ecografia e Osteopatia Courmayeur (in collaborazione con Gran Hotel Royal e Golf)

Unisce l’utilità di una valutazione clinica strumentale ecografica ad una valutazione osteopatica il cui obiettivo è rivolto a riequilibrare gli elementi tensionali viscerali, strutturali e fasciali in disfunzione.

ECHOCHECK è un check-up ecografico indirizzato allo studio dei due più importanti distretti anatomici per numero di strutture e per localizzazione di elementi di prevenzione:addome e collo. Si propone di indagarli come screening clinico per il riscontro occasionale, talvolta sottostimato, di affezioni dei principali organi lì situati. L’indagine si svolge con una iniziale raccolta di dati clinici ed anamnestici che completano la successiva valutazione strumentale, così che l’indagine ecografica abbia l’inquadramento clinico necessario. I parametri di BMI, SatO2 con pulsioximeter, ScanIR e se necessari antropometrici (Antrophos)) saranno utilizzati per ottenere dati oggettivi sullo stato dei tessuti nelle zone sintomatiche che, ripetibili, potranno essere nel caso confrontate eseguite nel tempo e nelle successive valutazione qualora necessarie.

L’ecografia dell’addome, eseguita dopo un digiuno di 6 h e con adeguata idratazione (500 ml di H2O assunti 1h prima), valuterà i principali organi (fegato, vescicola biliare, pancreas, milza, reni …) e le strutture vascolari addominali profonde (aorta addominale, arterie principali, vena porta e splenica), valutando i loro aspetti e caratteristiche (ad. es. steatosi epatica, calcoli biliari o renali e dilatazioni dell’aorta addominale).

Si eseguiranno valutazioni dinamiche (FUSAE) dei movimenti di alcuni dei principali organi per cogliere elementi indicativi e predittivi (ad es. i reni per le lombalgie, gli organi pelvici per le pubalgie).

Il collo verrà valutato per lo studio dettagliato della tiroide standard e con studio EcoColorDoppler della sua vascolarizzazione (i.e. parenchima o eventuali noduli qualora riscontrati, con ricerca di alterazioni predittive di disfunzionalità come le forme flogistiche della tiroide, sempre più frequenti nella popolazione), valutazione delle stazioni linfoghiandolari laterocervicali e delle ghiandole salivari principali. Si associa l’osservazione dell’aspetto delle arterie carotidi per dare indicazioni ad eventuali ulteriori indagini specialistiche vascolari. Lo studio dinamico della deglutizione attiva (transito a livello del tratto cervicale dell’esofago “non invasivo”) potrà riscontrare l’eventuale presenza di elementi predittivi (difficoltà deglutitoria, disfagia) di reflusso gastroesofageo (GERD) e suggerire eventuali ulteriori procedure di indagine più specifiche e in quel caso necessariamente più “invasive”. L’ecografia è strumento diagnostico non invasivo, tollerato e privo di indesiderati effetti per le caratteristiche del suo svolgimento. Gli aspetti dinamici saranno in particolare tenuti in considerazione nel successivo svolgimento valutativo e terapeutico manuale osteopatico (OsteoCHECK).

OsteoCHECK valuta le tensioni fasciali e viscerali. Queste in molte situazioni non hanno correlazione “classica” con aspetti della medicina diagnostica ma la diagnosi di esclusione ed in particolar modo l’osservazione ecografica “dinamica” permette di riscontrare elementi utili nel trattamento di alcune tra le più frequenti situazioni oggetto di trattamento manuale ed in particolare della Terapia e Medicina Manuale Osteopatica. La seduta seguirà un percorso di gerarchizzazione per poter riportare “normalità” nelle strutture, aree e apparati riscontrati in disequilibrio. Alcuni recenti studi hanno permesso ad esempio di valutare le restrizioni dinamiche fasciali1 e di correlarle alle più diffuse disfunzioni e ai più comuni sintomi algici. Tra questi la lombalgia o Low Back Pain (2) eil dolore di spalla (3) che possono essere in alcuni casi anche correlati con disfunzioni di movimento delle fasce profonde viscerali e superficiali, che l’osteopatia è in grado di correggere.

L’integrazione tra le metodiche è buon fattore per l’ottimizzazione delle sinergie tra la diagnostica e la terapia.

Dott. Davide Bongiorno

Medico Chirurgo

Specialista in Chirurgia Generale

Ecografista Clinico

Osteopata D.O.

email: echoosteochec@davidebongiorno.com

web: www.davidebongiorno.com

Rif.Bibl.

  1. Langevin H. M., Stevens-Tuttle D., Fox J. R. et al. 2009. Ultrasound evidence of altered lumbar connective tissue structure in human subjects with chronic low back pain. BMC Musculoskelet Disord. 3(10):151.
  2. Tozzi P., Bongiorno D., Vitturini C. 2012. Low back pain and kidney mobility: local osteopathic fascial manipulation decreases pain perception and improves renal mobility. J Bodyw Mov Ther. 16(3):381–391.
  3. Bongiorno D. 2013. <<Lo studio della mobilità fasciale nella valutazione dello spazio sub-acromiale (F.U.S.A.E.): nuova prospettive per la diagnosi nelle algie disfunzionali di spalla>> Comunicazione durante “XXIV Congresso Nazionale – S.I.U.M.B.” ROMA 15-19 NOVEMBRE 2013
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Le esperienze passate che determinano il futuro

Sono ormai quasi 15 anni nei quali il mio approccio sia mentale che pratico ha provato ad unire gli aspetti della mia vita clinica chirurgica ed ecografica con quella osteopatica, la mentalità più ortodossa della medicina (cosa c’è di più integralista di un chirurgo? più anatomico di una diagnostica per immagini) alla parte più olistica (giammai esoterica!), quella della medicina osteopatica, trovando alcuni punti di coerenza e correlazione che alcune, per fortuna poche, volte hanno creato tensioni tra me e gli altri “colleghi” che, per la verita, più che di crescere talvolta hanno mostrato il desiderio di conservare, di preservare la medicina osteopatica dalle contaminazioni.

Come ebbi a dire già una volta in un post su FB, penso che nella sua illuminata e grande intuizione il Dott. Andrew Taylor Still forse avrebbe voluto che la sua creatura crescesse e si facesse grande, contaminasse le altre discipline e fosse dalle stesse re-infettata così per renderla più forte. Mai e poi mai avrebbe rinunciato all’oggettivazione (qui l’BM non centra).

Come possiamo credere che l’osteopatia possa essere il VERBO quando non le permettiamo di capire cosa accade al di fuori di essa?

Come possiamo continuamente criticare di dogmaticità la Medicina, quella che per molti è l’ufficialità, se poi manteniamo nei dogmi (i principi dei padri fondatori) l’osteopatia stessa. Ricorrendoci anche quando abbiamo un ascesso, una BPCO o una ferita da suturare.

Come la medicina cinese che sta investendo in ricerche che possano confermare, ma anche smentire, i suoi principi così dovremmo fare tutti noi ostoepati con la nostra amata osteopatia.

Io non sono un ricercatore, non ne ho il tempo purtoppo e la caratura (neppure i galoppini che facciano per me tante cosa tra cui “lavorare”) sono un One Man Band e la mia “ricerca” è nata dall’esigenza di dare corpo alle mie apettative ed ai miei dubbi (” cura per la mia schizofrenia professionale”) , trovando nella diagnotica ecografica lo strumento di oggettivazione e diffusione non caratterizzato da quello che cosidero il più grande di tutti i “bias” metodologici: <<è così perchè lo dico io>>.

Qualche tempo fa ad un Corso di perfezionamento in Viscerale, fui coinvolto in una querelle relativamente alla loggia pancreatica. Il DOcente sosteneva che la posizione del pancreas fosse in area periombelicale, fin qui nulla da dire perchè da sempre si è sostenuto che fosse lì ma diverso è dire che da li lo tratto piuttosto che lì lo valuto perchè chi come me fa il Medico come lavoro conosce la posizione reale e non quella “osteopatica”. Ad un mio coinvolgimento diretto nella discussione  mi permisi di dire che non era lì. Al suo “perchè?” seguì la spiegazione della diagnosi ecografica  quindi la sua risposta “anch’io ho fatto ecografie e non è dove dici tu!“….ovviamente persi la voce per due giornate tale e tanta fu la mia mortificazione nel vedere annullare ciò che era ovvio….l’anatomia. (ndr faccio questo lavoro dal 1994 e da allora ad oggi ho fatto più di 60.000 ecografie, prevalentemente addominali sic!)

Ma in direzione del TORTO vs RAGIONE non si può andare avanti e lo scontro è sempre l’inevitabile conseguenza, quindi ho deciso che da oggi non diluirò la mia verve per situazioni di pochezza intellettuale e di prevaricazione da “ruolo”.

Chi mi ama mi segua? No! Dico solo che io continuerò la mia tranquilla vita di Medico clinico, ecografista e osteopata, la stessa che seguo dal 1990 e mi concentrerò nell’andare sempre di più a trovare punti di raccordo tra le due Medicine, quella ufficiale e quella osteopatica, se di due Medicine si parla e non piuttosto di una unica che parla linguaggi differenti ma che si basa su un glossario identico.

Ho iniziato a credere che sia venuto il momento di scrivere e dare, come dicevo più sopra, corpo al mio lavoro.

I Corsi F.U.S.A.E. in alcune scuole di Osteopatia all’estero ed in Italia, l’integrazione in Corsi di OSteopatia dove è sentita la necessità di una correlazione con gli aspetti di diagnostica ecografica, anatomia topografica dinamica, statica e di correlazione hanno avuto negli ultimi anni sempre più richiesta al punto che questa situazione ha reso evidente la necessità di dare aspetto sistematico e concreto a quanto svolgo nei corsi.

 

Quindi a presto….I’m back

 

D. Bongiorno MD DO

 

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CORSO FUSAE 2016 – BRESCIA

Dal 3 al 4 di dicembre 2016 a Roncadelle (BS) terrò il mio primo post-graduate F.U.S.A.E. organizzato dalla FOB-Osteopatia

 

a chi fosse interessato qui trovate il link http://www.fob-osteopatia.it/corso-fusae.html

 

A presto

D. Bongiorno

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Il Cyrano Osteopatico: la concettualizazione dello spazio virtuale (parte 1)

<<Il Cyrano è tornato a guardare la Luna, innamorato e fiducioso del suo amore>>

 

La mia ambizione, ma molto spesso la mia necessità, quella cioè di Davide l’osteopata curioso, più che dell’osteopatia stessa, è spesso stata quella di considerare che le tecniche dovessero avere un substrato concreto, palpabile su cui agire, da dimostrare. Soprattutto nell’osteopatia viscerale che è territorio quasi esclusivo, ahi ahi quante dolorose contraddizioni, di alcuni grandi pensatori, teorizzatori e tecnicisti dell’osteopatia. Così come con la mia “creatura” FUSAE ho impostato il lavoro di valutazione ecografica sulle “relazioni” tra gli organi e sul loro scivolamento reciproco, così anche nell’osteopatia viscerale la mia considerazione si sta orientando sugli spazi più che sugli organi.

La mia considerazione di “spazio” però identifica quello connettivale, quello degli scmabi e non quello organo specifico. Considerate ad esempio l’architettura del lobulo epatico, consideratene i contorni “poligonali” e le strutture vascolari e sinusoidali biliari che vi entrano e che lo delimitano con un reticolo strutturale di tipo connettivale che avvolge le unità epatocellulari. Lo spazio tra gli epatociti è connettivale ed è la sede dello scambio di informazioni tra le singole unità funzionali e ancora seguendo le immagini delle strutture in un movimento retrogrado dal particolare al generale, come in una sequenza caleidoscopica di tipo frattale, si considera che tutto lo spazio sia dato dal conntettivo che è solidità e elasticità, fissazione e movimento…incredibile a pensarci ma forse non per noi comuni mortali dotati della visione “osteopatica” del corpo vivente.

Il “connettivo” è la struttura che pervadendo gli organi ne  garantisce perciò la “concretezza”. Sappiamo però che oltre a determinarne il supporto strutturale ne rappresenta il network di tipo nutrizionale, informativo e relazionale.

Ahimè !! Rappresenta però il bersaglio delle principali patologie infiammatorie … la matrice!

Se osserviamo, facendo un altro esempio, la tiroide, vediamo che nelle patologie tiroidee a carattere infiammatorio il tessuto connettivo perde la sua “elasticità” irrigidendo la struttura della ghiandola e diventando esso stesso promotore in un secondo tempo della disfunzione tireocitaria. La stessa cosa accade, riferendoci all’esempio precedente,  nei casi di epatite dove la fibrosi è a carico del tessuto connettivo, della matrice con conseguente coinvolgimento epatocellulare ma solo in un secondo tempo.

La alterazione del connettivo intraorgano (inner conjunctive)  non è immediatamente sempre causa di insufficienza d’organo perchè i sistemi di compenso possono ritardare o addirittura stabilizzare quello che sembrerebbe inevitabile. In molte occasioni un quadro di tiroidite con flogosi dello stroma connettivale di sostegno della ghiandola non trova alterazioni di tipo ipo- o iperfunzionante,l lasciando i pazienti affetti in uno stato di eutiroidismo. Analogamente le epatoptie croniche non hanno sempre alterazioni della funzionalità epatica con segni di aumento degli enzimi di sintesi (gamma-glutamiltranspeptidasi GGT ) o degli enzimi di necrosi (transaminasi ossalacetica e piruvica: GOT/AST e GPT/ALT). Il margine di sicurezza, come amo definirlo ai miei pazienti sottoposti a follow-up epatologica dove io sono la figura dell’ecografista, può essere anche molto ampio e ” il piede dell’acceleratore lo hai tu e tocca a te talvolta staccarlo e rallentare per non finire rovinosamente contro il muro”.

 

Considerando i concetti tensegritivi siamo indotti a pensare quindi che una tecnica fasciale, seppur eseguita a distanza (ricordiamoci però del focus intenzionale!), vada ad agire sugli organi proprio perché attraverso il “connettivo” possiamo indurre una migliore relazione dell’organo stesso con il suo network esterno.

Se consideriamo gli organi viscerali, il connettivo che si trova al loro interno ha correlazioni anatomiche dirette con l’envelope esterno e da qui ai meso, epiploon e omento.

Il peritoneo è pertanto il tramite da parietale a viscerale alle sue diramazioni intra-organo e inter-organo.

Il peritoneo però sottendere uno spazio di grandissimo interesse, denominato “retroperitoneo”, spazio virtuale ma specializzato e sede di alcuni tra gli organi più importanti (grossi vasi, reni, pancreas, surreni etc) anche se a ben vedere tutti gli organi addominali sono, alcuni virtualmente altri notoriamente, retroperitoneali.

Ogni struttura è avvolta da una sierosa peritoneale per per comodità definiamo peritoneo viscerale ma lo spazio che viene racchiuso tra i due foglietti non comprende solo ad esempio un segmento di intestino tenue ma anche lo spazio che prosegue retroperitonealmente.

Potremmo affermare quindi che per la medicina e per la chirurgia in particolare la definizione è utile per definire l’interessamento di alcune strutture piuttosto che altre ma per noi Osteopati ogni spazio è virtualmente connettivale e in addome retroperitoneale…così come nel torace lo potremmo definire azzardatamente retropleurico

Questo è lo spazio delle relazioni … lì vi è il tutto su cui noi lavoriamo (ad onor del vero se conoscete alcuni principi dell’omeopatia e soprattutto dell’omotossicologia è proprio sulla matrice che ci si trova a lavorare nel passaggio tra forme acute e croniche. Ad es. Fasi di deposito e di impregnazione: la prima ancora compensativa/reattiva la seconda scompensata/insufficiente

 

 

(segue…)

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Il Cyrano Osteopatico: L’osservazione chirurgica in osteopatia (2a parte)

 

(1-segue)

ACCESSI MINI-INVASIVI E CLASSICI

 

Premessa: seppur sempre più frequentemente le incisioni chirurgiche utilizzano accessi e tecniche mini-invasive dobbiamo fare alcune considerazioni:

  1. all’interno delle cavità addominale e toracica i piani di clivaggio e le resezioni chirurgiche sono rimaste più o meno le stesse
  2. la tipologia dei pazienti che consultano un osteopata attualmente mostrano prevalentemente incisioni chirurgiche “classiche” o tomie (es. laparo- o toraco-tomia)
  3. La mininvasività degli interventi, se analizzata da una visione osteopatica, è spesso “falsa” poiché si determinano comunque le aderenze tra visceri e struttura! L’applicazione di una attenta dissezione e successiva ricostruzione sono alla base di un concetto funzionale da noi tradotto in “osteopatico”: RISPETTO DELLE FASCE
  4. Interventi definiti classici, invasivi, possono avere una soluzione di tipo più fisiologico gli uni rispetto agli altri, in base ai principi di ricostruzione dei piani anatomici (ad. esempio nelle toracotomie posterolaterali o nelle laparotomie mediane)

Screenshot 2013-11-07 17.29.03

Laparotomia mediana

Poiché la linea alba, che va dal processo xifoideo alla sinfisi pubica, è relativamente avascolare, le incisioni attraverso essa vengono eseguite più frequentemente rispetto altre:

Si può entrare rapidamente nella cavità addominale con minimo sanguinamento e, nel caso in cui l’incisione dovesse essere allargata, lo si potrà fare con rapidità in altre direzioni necessarie.

Viene dapprima incisa la cute poi il sottocute; la lunghezza dipende dall’esposizione necessaria per l’intervento programmato.

Se ci si mantiene rigorosamente sulla linea mediana si raggiungerà la linea alba (biancastra) che in seguito dovrà essere incisa per accedere, dopo inciso il peritoneo parietale, alla cavità addominale endo-peritoenale propriamente detta.

<<Per i “curiosi” osservando da vicino la cute della regione addominale si identificherà il punto intermedio propriamente detto, caratterizzato da una fine “peluria” e da piccole e lievissime irregolarità cutanee che disegnano le linee di tensione provenienti e afferenti alla linea mediana a cui, nella profondità, corrisponderà la linea alba muscolare, salvo evidenti diastasi dei retti a cui consegue un aspetto simil erniforme…>>

Nella parte superiore dell’incisione il legamento falciforme è inserito sulla linea alba ed è facile e necessario dissecare gli elementi che lo costituiscono e, nel caso sia richiesto dall’accesso in cavità, sezionare il legamento falciforme e il legamento rotondo.

Il legamento falciforme nei pazienti cirrotici con segni di ipertensione portale può divenire caratteristicamente vascolare con ricanalizzazione della vena ombelicale che metteva in comunicazione il fegato con la placenta attraverso il funicolo o cordone ombelicale. Quando l’ipertensione portale aumenta la pressione dei circoli collaterali oltre alle classiche vene esofagee e ai vasi venosi gastrici brevi, sedi delle varici esofagee e del fondo gastrico, si associa una immagine molto caratteristica definita ime “caput medusa” pedata dalla dilatazione dei vasi periombelicali per aumentata pressione e riapertura della vena ombelicale per l’appunto !

Il tempo di chiusura dell’incisione prevede sutura dello strato aponeurotico (linea alba) con sutura continua mediante materiale non riassorbile o a lento riassorbimento. Successivamente si apporranno i punti di sutura alla cute.

 

Screenshot 2013-11-07 17.29.32

 

Laparotomia paramediana

Presenta caratteristiche di esposizione analoghe a quelle di una laparotomia mediana ma, poiché la guaina del muscolo retto addominale viene tagliata e risuturata al davanti ed al di dietro di questo muscolo, questo la  dovrebbe rendere più robusta impedendo così la probabilità di formare un laparocele mediano (ernia post-chirurugica).

A circa 4 cm lateralmente dalla linea mediana viene eseguita una incisione verticale raggiungendo così la fascia anteriore del m. retto, robusto strato fibroso. Dopo avere inciso la guaina il muscolo viene liberato dalle aderenze anatomiche tendinee.

 

Screenshot 2013-11-07 17.29.51

Successivamente il muscolo viene spostato lateralmente esponendo così la sua guaina posteriore. L’incisione verticale della guaina posteriore viene eseguita per esporre il peritoneo parietale anch’esso inciso per avere accesso alla cavità addominale.

 

 Laparotomia sottocostale

L’incisione sottocostale, preferenzialmente destra, viene di solito utilizzata per avere ampio accesso alla colecisti, all’ilo epatico e per la fossa destra sottoepatica o recesso di Morrison (ricordate lo spazio spato-reanel che utilizzo nello studio dei movimenti renale secondo F.U.S.A.E.?)

La tecnica prevede una incisione cutanea circa 4 cm al di sotto del margine costale, anche se capita di vedere incisioni “scorrette” perché praticate troppo vicine al margine stesso dando poi problemi alla chiusura.

Sezionata la fascia superficiale si raggiunge la guaina del m. retto e l’aponeurosi dell’obliquo esterno con al suo estremo laterale le fibre muscolari.

Sezionato lo strato esterno si raggiunge il piano del m. obliquo interno e di parte del m. retto che, trazionato e caricato lateralmente viene inciso trasversalmente per alcuni centimetri sino ad identificare due strutture vascolari superficiali come la vena e l’arteria epigastrica che vengono legate e sezionate.

Una volta sezionato il muscolo retto addominale completamente si espone la guaina posteriore e si prosegue lateralmente per sezionare il muscolo obliquo interno.

La tecnica prevede la visualizzazione dell’8° e 9° nervo intercostale con i loro vasi che passano obliqui tra il m. obliquo interno e il trasverso dell’addome. Questi vengono sezionati determinando parziale denervazione del m. retto addominale e la perdita della sensibilità cutanea al di sopra dell’ombelico (cosa importantissima da sapere!!)

Una volta sezionate le fibre dell’obliquo interno lateralmente si mette in evidenza la fascia trasversale e il peritoneo al di sotto di essa.

A questo punto si apre la cavità addominale praticando una incisione come per le incisioni paramediana o mediana

La chiusura avviene con sutura monostrato prendendo tutti gli strati muscolari e fasciali.

Questo tipo di incisione è molto più lunga rispetto alla mediana ma permette una migliore esposizione delle regioni epatica e colecistica e pertanto viene preferita in questi casi.

(segue al 3)

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Upgrade and improve yourselves: come il dubbio e la curiosità aiutano a migliorarsi

Quando iniziammo (io e P.Tozzi cfr) a valutare le correlazioni tra dolore lombare aspecifico e i “movimenti” renali ci rendemmo conto che nei gruppi di controllo e nei gruppi sperimentali esistevano  varianti molto interessanti che a quel tempo non avevamo però preso in considerazione e che ora proverò ad identificare e a indicare come sottotipi.

La posizione anatomica dei reni (retroperitoneale) nella sua loggia e le strutture anatomiche che la compongono, determinano elementi che limitano il movimento di discesa/ascesa che si compie ad ogni atto respiratorio.

Già in precedenti articoli pubblicati nel blog e in  riviste scientifiche (ref. Journal of Bodywork and Movement Therapies Volume 16, Issue 3 , Pages 381-391, July 2012) mi sono occupato di spiegare come “si muovono i reni durante gli atti respiratori”: free kidney (rene mobile) e fixed kidney (rene fisso).

Fegato, rene e psoas (a dx) e Milza, rene e psoas (a sin) sono gli organi accoppiati nel movimento. Le interfacce interessate dai movimenti possono essere viscerali e strutturali: le prime tra fegato/milza e rene e le seconde tra psoas e rene.

A garantire la “stabilità” del rene e la sua tenuta nelle loggia possiamo distinguere elementi strutturali, funzionali, statici e dinamici.

Le fasce perirenali Schermata 2013-04-16 alle 16.15.35unendosi cranialmente tra loro costituiscono un apparato sospensore simile ad un legamento il cui trofismo è considerato, associato al grasso perirenale, elemento che si contrappone alla ptosi.

Le strutture fasciali suddividono lo spazio retroperitoneale in tre settori o subspazi disposti parallelamente tra loro sul piano frontale:

  • Pararenale anteriore (tra peritoneo parietale posteriore e fascia renale anteriore).
  • Perirenale (tra fascia renale anteriore, posteriore e m. psoas).
  • Pararenale posteriore (fascia renale posteriore e fascia trasversalis).
  • Cranialmente formano un sistema unico, sospensore
  • Caudalmente raggiungono separatamente la cresta iliaca. 

Durante l’inspirazione il diaframma scendendo imprime una spinta del fegato in basso che a sua volta può spingere il rene, quest’ultimo libero rispetto allo psoas (fisso!). Dinamicamente la pressione addominale aumenta con la fase inspiratoria e questo elemento, se associato ad una parete addominale normotonica, aumenta la stabilità retroperitoneale dei reni.

Il legamento sospensore renale, per come descritto sopra, ha una risposta quasi di tipo elastico nelle situazioni di rene normale mobile (free kidney) con un allungamento della distanza tra crura diaframmatica e polo renale superiore in inspirazione e analogo allungamento in espirazione. Quando, al contrario, si abbia un rene fisso (fixed kidney) i valori delle distanze sono  differenti nelle due fasi ma non in modo proporzionale.

Queste ultime osservazioni e …. il dubbio e la curiosità …. hanno permesso di evidenziare due sottotipi di fissazione renale in base a quale piano di scivolamento evidenzia la  maggiore  relativa o assoluta restrizione di mobilità: viscerale (fegato) e strutturale (psoas) e misto (entrambi compromessi).

Schermata 2013-04-16 alle 16.33.47

Quando il sistema di mobilità entra in disfunzione la valutazione oggettivamente qualitativa appare di agevole esecuzione (recenti workshop tenuti con osteopati della S.O.A., SOMA e altri colleghi e studenti in Trentino alto Adige lo hanno confermato) ma deve sempre essere associata al calcolo delle distanze e del loro rapporto.

L’insieme delle due valutazioni, qualitativa e quantitativa, consente di determinare un livello disfunzionale di priorità e di suggerire il tipo di trattamento: viscero-fasciale, strutturale e cranio-sacrale.

Questo secondo step di validazione ecografica è in fase di elaborazione e tra qualche mese vi potrò illustrare i risultati.

Per un ancor più valido studio analitico dei risultati abbiamo,  con alcuni studenti “part-time” di osteopatia (grazie a Mirko e Manuel) e alcuni loro insegnanti (grazie a Stefano e Alberto) ho iniziato una nuova collaborazione … quasi a voler imitare quei meravigliosi studi multicentrici che tanto ho invidiato nel mio periodo chirurgico e che con grande difficoltà si sono in passato potuti raramente effettuare in ambito osteopatico. Negli ultimissimi anni alcune scuole sembrano averne capito la validità scientifica nel confermare o meno le correlazioni tra manovra e risultati un tempo esclusivamente empiriche.

Buona visione e a presto.

Davide

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Considerazioni osteopatiche in libertà: la FUSionÆ possibile

Buongiorno a tutti Voi,

sono trascorse alcune settimane dall’ultimo post e mi sono chiesto perché.

Non ho più argomenti?

Forse non sono più così innamorato di questo bloggare osteopatico? Mi sono pertanto sforzato di cercare delle risposte.

Tra gli ultimi argomenti trattati alcuni in particolare mi hanno impegnato molto dal punto di vista intellettuale ed anche emotivo…mi sono chiesto se fosse stata presunzione la mia. Che la valutazione ecotopografica dinamica anatomica e i punti di repere fosse troppo critica??

Quello che ho descritto con FUSÆ aveva un obiettivo “rimettere al vostro giudizio alcune nozioni di osteopatia viscerale che non trovano corrispondenza con l’anatomia reale”

e cosa è successo?…

…il silenzio!

Le esperienze avute dal 2002 ad oggi mi permettono di porre l’accento su un carattere che purtroppo ho riscontrato più spesso tra i colleghi di altre specialità, in particolare di quanti rifiutano di confrontarsi con l’obiettività.

Chi conosce me, conosce il mio lavoro di questi ultimi 10 anni, conosce il mio punto di vista sui protocolli, sui concetti di medicina basata sull’evidenza e sulla sua applicabilità all’osteopatia e conosce anche come sia difficile trovare un modo perché un concetto , non una completa interpretazione filosofica, possa essere accettato.

Recentemente è  accaduto un evento che mi ha colpito. Uno studente prossimo al diploma in osteopatia, volendo impostare una revisione della letteratura “osteopatica viscerale”  sui reperi viscerali secondo un modello anatomico “ecotopografico”, ha avuto problemi nel far comprendere come alcuni reperi viscerali avrebbero meritato una revisione critica.

In un epoca dove la velocità dell’evoluzione tecnologica crea continue nuove regole accade che talvolta si abbia la difficoltà, quasi per un atteggiamento “vintage”, ad accettare che le basi e i principali concetti debbano essere rivisti.

L’ultima vera rivoluzione è stata quella galileiana e qui poi non si tratta di questo ma semplicemente di riferirsi ad una anatomia topografica, chirurgica, radiologica ed ecografica. Affermare che i punti palpatori dell’osteopatia viscerale fanno riferimento all’anatomia deve poi farci ricordare che l’anatomia, se considerata scienza esatta, deve essere confrontabile e ripetibile.

Confrontabile e ripetibile e questo è quello che è accaduto ancora ieri nel corso del secondo incontro (conclusivo?) con alcuni degli osteopati della S.O.A. (Suedtirol-Osteopathy-Alto Adige), per l’oggettivazione ecografica valutata in un meraviglioso workshop dove ho invitato i colleghi a lavorare a coppia secondo le loro modalità e indicazioni osservando le modificazioni pre- post-trattamento di alcuni organi o strutture scelte come target: reni (dx e sin), vene giugulari, esofago cervicale e vene dell’inlet inguino-femorale. Incredibile l’entusiasmo e l’atmosfera che si è creata.

Un esempio su tutti la differenziazione tra mobilità o restrizione di mobilità anteriore (rene/fegato) e posteriore (rene/psoas). Un “paziente” ha avuto incrementi di mobilità viscero-viscerale con le tecniche viscerali (2 tempi di applicazione delle tecniche con step di valutazione intermedia), ma la restrizione di mobilità viscere/struttura si è normalizzata solo dopo aver interagito direttamente sulla struttura. Chiaramente stiamo parlando di modificazioni istantanee riaffermando, come già da me detto in varie occasioni sul blog o in ambiti piú tipicamente didattici, che  le tecniche viscerali introducono, piú di altre, l’onda lunga delle risposte neurovegetative e occorre piú tempo per ottenere lo stesso risultato (!)…in taluni casi piú duratura perchè non solo meccanica.

La conoscenza dei punti di reperi anatomici è la vera responsabile dell’efficacia terapeutica per quello che comprende visualizzazione ed intenzione, entrambi molte volte ritenuti il “lato oscuro” dell’osteopatia.

La diffusione delle conoscenze anatomiche, valutate e identificate in tempo reale con la tecnica F.U.S.A.E., consentono di rendere uniforme e confrontabile l’esperienza semeiologica tra osteopati e medici negli ambiti di diagnosi differenziale che talvolta a noi osteopati manca, a mio parere, per una troppo semplicistica e talvolta errata identificazione di organo/quadrante, la mappatura palpatoria. Questo è stato il feed-back dell’incontro con alcuni colleghi del Trentino, del workshop in alto-Adige e anche, non ultimo, quello dei “somatici” studenti della SOMA di Milano che ho portato al limite della sopportazione il 1* marzo scorso (…non è ancora finita 😉 )

…work in progress? “la spalla che suona”

A presto

DB

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F.U.S.A.E. e il primo feed-back di “News perspectives in visceral osteopathic tags”

Lo scorso sabato mi trovavo in una città a me molto cara per memorie personali e grandi ed importanti amicizie che qui si sono nel tempo consolidate: Bolzano.
La presenza di numerosi professionisti osteopati ha poi permesso, assieme all’interesse creatosi ttorno all’analisi ecografica, di creare un piccolo ma affiatato gruppo che ha trascorso con me l’intera giornata per scambiare, condividere e creare interesse nella possibilità di validare, oggettivando a sé stessi, i risultati e gli effetti del nostro modo di lavorare.

É stato anche motivo di presentazione, soprattutto per chi già osteopata lo fosse, di una “nuova” mappatura degli organi addominali. Nuova  forse ma innovativa sicuramente e anche piú confacente  ad un quadro anatomico reale.

L’aver potuto correlarsi con una platea così attenta e di varia provenienza per formazione, provenienti anche da paesi diversi, mi ha consentito di appurare che le tecniche viscerali, per come le avevamo studiate anni e anni prima, sono state poi trasformate nel tempo con un “sentire” legato all’esperienza, alla “tensione tessutale” più che alla reale anatomia…

…qui si è creata una interessante discussione che ha portato a stabilire quello che sostengo da tempo:

una cosa è l’efficacia terapeutica andando a normalizzare le tensioni che riscontriamo visceralmente altra cosa è dire quale è l’organo a cui corrisponde quella tensione, densità o cambiamnto della qualità tessutale…qui si gioca la credibilità correlandoci e confrontandoci con i medici e gli altri terapeutici…è chiaro che gli osteopati in questi anni vedono la necessità di “gareggiare” talvolta con i medici 🙂 lo si percepisce in ogni riunione, conferenza, corso o congresso a cui si vada.

Vedremo quale saranno i risultati

ringrazio tutti i partecipanti per la loro pazienza e il loro interesse.

un grazie al Dr. Still per avere reso possibile tutto questo

un grazie ad Alain e Martina per l’amicizia e la fiducia

DB

New perspectives in Visceral Osteopathic tags/3

La regione epigastrica è quella che mi permette di affrontare al meglio, in termini di reperi anatomici, l’argomento espresso nel titolo di questo ampio articolo.

Dalle prime iniziali valutazioni ecografiche dell’addome ho sempre poi indagato con estrema attenzione questo quadrante addominale poiché zona cruciale di numerosi errori valutativi sia diagnostici che clinici, oltre ad essere la zona percentualmente più caratteristica per affezioni estese dal funzionale all’organico.

Proprio perché incrocio così importante è qui che, a mio parere, si gioca la partita più importante di confronto tra noi osteopati e i medici clinici. Posso dirvi che anche tra i medici non sono rari gli errori valutativi, identificativi, di una regione così importante ove si incrociano e sovrappongono anatomicamente stomaco, duodeno, pancreas, vie biliari, asse venoso porto-cavale e aorta addominale. Ognuna di queste meriterebbe un discorso a parte e non è escluso che nelle prossime “news dal mio blog” non inizi a parlarvene in modo integrato, ovvio, come penso di averVi abituato.

La tecnica FUSAE, inizia con la ricerca e visualizzazione della ghiandola pancreatica che, tramite la sonda ecografica, si trova centrata nell’epigastrio. La ricerca di quest’organo, come di altri “target” anatomici, si effettua con il reperimento delle strutture vascolari che sono in genere le meglio visualizzabili; per il pancreas sono l’oliva portale e l’arteria mesenterica superiore (più sotto una tabella esemplificativa)

Scivolando al limite inferiore dell’apofisi xifoidea con la sonda si mette in evidenza il pancreas. L’asse pancreatico è orientato supero-inferiormente, da sinistra a destra e postero-anteriormente: complessivamente in basso, avanti e destra.

Questo accesso sonografico, noto agli ecografisti, disegna il pancreas (fig.) con le strutture vascolari che ne permettono l’ancora più precisa identificazione. A questo vi associo i punti che, nell’ambito dell’Osteopatia Viscerale, sono attribuibili a punti di repere:

  1. Arteria mesenterica superiore (radice del mesentere)
  2. Duodeno (1a porzione orizzontale che si trova anteriore al corpo pancreatico)
  3. Legamento epato-duodenale (piccolo epiploon idealmente disegnato dall’istmo pancreatico verso l’ilo epatico)
  4. Vena porta (“oliva portale” dove cioè la v. splenica si unisce alla v. mesenterica superiore)
  5. Via biliare principale extraepatica (VBP-Cistico-Coledoco)
  6. Termine retroduodenale della via biliare (Area riferibile alla Papilla di Vater – Sfintere di Oddi) spesso mascherato da aria e “rumore” intestinale

Qui sotto (frame by frame) scansioni epigastriche ortogonali (cranio-caudali). Le immagini sono da osservare da sin a dx e dall’alto in basso.

Personalmente considero che qui si celebri uno dei punti di massima confusione e differenza tra l’anatomia reale e quella dell’osteopatia classica.

Dobbiamo però fare alcune considerazioni:

le scansioni ecografiche sono state effettuate in modo ordinato e regolare partendo dal piano iuxta-xifoideo e mantenendo l’orizzontalità secondo il piano del lettino, come fosse una tomografia assiale. Ovviamente essendo eseguita a “mano libera” non posso pretendere che si creda alla perpendicolarità ortogonale (90°). La prima parte ortogonale sul piano corrispondente alla regione xifoidea e l’ultima a livello dell’ombelico (si intravede un’ombra perpendicolare che si situa al punto medio dell’immagine ecografia. L’Aorta Addominale mostra il punto di carrefour Aorto-Iliaco.

…segue