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Un petit parenthèse de terminologié …

Ecografia: metodica di imaging

Ecografo: (device) strumento che consente di eseguire l’ecografia

Ecografista: colui che esegue l’indagine ecografica utilizzando l’ecografo [in Italia non esiste la figura del sonographer (tecnico che al pari dei TSRM esegue l’ecografia per poi sottoporla al medico che repertandola ne scrive dettagli e conclusioni). In ambito non-diagnostico attualmente utilizzano l’ecografo i fisioterapisti che seguono un percorso di formazione per la RUSI (Rehabilitation UltraSonographic Imaging) e gli infermieri professionali dei dipartimenti di Emergenza-Urgenza]

Il primo vantaggio, come alcuni osteopati già conoscono, dell’uso della metodica ecografica, è la sua scarsa invasività, permettendo di rispettare la neutralità del paziente.

Il secondo vantaggio rilevante è la possibilità di avere la libertà, ove possibile, di escogitare punti non-standard o atipici di insonazione per la visualizzazione degli organi addominali, parlando espressamente di viscerale, pur qui non trattandosi di formulare una diagnosi medica (es. calcolosi renale o colecistica, cisti o angiomi epatici…) dove alcune misurazioni e approcci sono obbligatoriamente standardizzati da linee guida. Ammetto che lo studio osteopatico dei visceri mi ha insegnato una anatomia dinamica e funzionale, attraverso la quale ricerco strutture con modi che sono affatto conosciuti da altri ecografisti.

Soltanto conoscendo nel dettaglio l’ecografia e l’ecografo si possono considerare i limiti di una metodica di imaging che ricostruisce l’immagine tramite gli ULTRASUONI (echi) di ritorno alla sonda. Dobbiamo pertanto considerare l’immagine ottenuta non come reale ma realistica. Si devono poi considerare altri limiti correlati alle caratteristiche dei pazienti: ad esempio in quelli con meteorismo intestinale gli ultrasuoni determinano degli artefatti (rumori) di riverbero che impediscono l’identificazione  precisa di alcune strutture.

In altri casi è ancora la metodica stessa ad evidenziare i sui limiti nel visualizzare direttamente alcune strutture ambiziose, come ad esempio lo sfintere di Oddi o il Treitz. In tal caso si ricercano queste strutture anatomiche nelle aree che le rappresentano e comprendono e che sono ben identificabili (ad es. tratto terminale del coledoco per l’Oddi o la quarta porzione duodenale per il Treitz).

In particolare per il pancreas ed il duodeno, alle scansioni ecografiche [fig.1a e 1b] ho associato, ove possibile, proiezioni radiografiche sia in orto- che in clino-statismo (supino) per cogliere le relazioni ma ancora meglio i livelli dei reperi cutanei addominali, nei vari quadranti, rispetto ai livelli delle vertebre dorsali e lombari. Per i radiogrammi è stato ulizzato un repere radio-opaco (filo metallico) posizionato nell’ombelico [qui sotto un esempio in fig.2]. In altri casi ho valutato alcune immagini del tubo digerente superiore con m.d.c. baritato.

Fig.1a

Posizione della sonda addominale per eseguire una scansione assiale (come TC) del pancreas. Si vede la posizione rispetto la cicatrice ombelica (piercing)

Fig. 1b

questa è la scansione ecotomografica corrispondente alla foto (1a). Si identifica la oliva portale (OP), la vena cava (VC), l’aorta addominale (AO), l’antro gastrico, il fegato e la seconda porzione duodenale (D2)

Fig. 2

il cerchio bianco (radiopaco) è l’ombelico

N.B. Per non incorrere in “vizi” correlati al morfotipo, i pazienti erano principalmente normotipi, senza ptosi ipotonica della parete addominale, tale per cui la cicatrice ombelicale si sarebbe potuta trovare inevitabilmente ad un livello inferiore.

La più classica domanda che mi viene rivolta durante le lezioni e la spiegazione dei visceri con lo studio ecografico dinamico è … perché malgrado la differenza di livello oggettivata da queste semplici correlazioni l’osteopatia viscerale  funziona?

questo è ciò che voglio cercare di capire, ipotizzando, condividendo questo mio personale “modello” con chi mi legge. Lo voglio condividere non con chi è diffidente ma con chi non si ferma, chi si pone in atteggiamento critico, chi dubita (come ho scritto su FB alcuni mesi fa: dubita di quel che insegni e insegna a dubitare). Chi sceglie un elemento dogmatico lo fa per scelta personale e lo rispetto,  ma in alcuni casi trovo obbligatorio anche affrontare una nuova via, un nuovo pensiero.

Se partissimo dal presupposto che siamo tutti folli, questo ci aiuterebbe a comprenderci gli uni con gli altri, risolverebbe molti enigmi (M.Twain)

(2/segue)

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Settembre è arrivato, l’anticipato clima autunnale che si è timidamente affacciato a tratti mi ricorda che tra poco verrà l’autunno,”the fall”, quando cadono le foglie. Qui, in Brianza, non sono ancora cadute mentre “il velo” è caduto, quello che stavo aspettando di togliere già da qualche tempo…se volete potete leggere e comprendere ció che intendo …  grazie per la vostra attenzione

Premessa: questo post, insieme ad altri che verranno pubblicati in questo blog, fanno parte di un progetto di verifica delle nozioni di anatomia viscerale che verrà, con maggiore compiutezza, esposto nell’ambito del mio Corso Postgraduate FUSAE – Fascial-motion UltraSonographic Anatomic Evaluation. I movimenti nascosti(sedi e date da definire)

[FUSE / FUSAE (pron. /fjuːz/ fjuːz) – nelle due varianti: 1) modalità di osservazione dei movimenti fasciali nell’indagine ecografica e 2) metodo di valutazione ed insegnamento dinamico dell’anatomia osteopatica]

Come ho avuto già modo di spiegare (http://wp.me/p2r1Tq-70 : L’evoluzione di un progetto e l’anticipazione de l’ecografia per gli osteopati) sin dalle prime lezioni di Osteopatia Viscerale avute nel mio periodo di formazione alla C.E.R.D.O. e con la lettura di alcuni dei più noti testi di tecniche viscerali ho dovuto, per non entrare in crisi, creare un confine tra quelle che erano le mie esperienze in sala operatoria, nella mia attività ospedaliera, e ciò che mi veniva detto. La multidisciplinarietà, che mi piace immensamente (ne dubitavate?? 🙂 ) è difficile da coltivare e da fare crescere in modo corretto.

L’uso dell’ecografia, alla quale mi sono avvicinato nel 1995 grazie all’aiuto della Dott.ssa Franca Meloni (a qual tempo stretta collaboratrice del Dott. Tito Livraghi), mi ha permesso, dopo iniziato il mio percorso di formazione in osteopatia, di trovare un meraviglioso metodo che combinasse le conoscenze cliniche e anatomiche con le nozioni osteopatiche e che potesse evidenziare le relazioni topografiche e i piani di scivolamento tra i differenti organi, oggetto dei nostri trattamenti manipolativi.

Grazie al mio insegnante, nonché grande amico, Roberto Pagliaro (DO) e alla lettura di un libro che lui stesso mi prestò (Ecografia e Osteopatia Viscerale, scritto da G. Finet DO e C.Williame DO) iniziai a pensare quale sarebbe potuto essere l’obiettivo di una mia personale ricerca.

Da allora, passati quasi 15 anni, ho iniziato a muovermi e a condividere le mie esperienze cliniche e la conoscenza anatomica 4D (tridimensionale e real-time) che, iniziata con i compagni di studio è poi, passando il tempo, approdata agli studenti, ai quali portavo le mie esperienze. Alcune di queste sono già state scritte in questo mio blog.
Durante le lezioni tenute con l’ausilio della proiezione delle immagini degli organi viscerali, sapevo già quale sarebbe stata la reazione degli studenti: sconcerto. Ciò che era stato anche per me ma da un punto di vista opposto: l’anatomia chirurgicaosteopatia

… “ciò che sino a quel momento sapevano veniva messo in crisi da quello che io gli andavo mostrando”

questo mi colpiva allora come oggi ma anche mi carica di grande responsabilità

I recenti lavori pubblicati ( P. Tozzi – D. Bongiorno – JBMT 2011 e 2012) e i corsi e workshop tenuti in Italia e all’estero (Amsterdam e Ulm – Fascia Congress e Fascia Research Project) hanno ancora più accresciuto in me questa sensazione e quindi questi eventi mi hanno fatto comprendere che avrei dovuto portare un contributo soprattutto alle nozioni di “base” dell’Osteopatia.

Così è stato. Dopo le recenti lezioni tenute alla CROMON e al CSOT di Roma, nel febbraio e maggio scorso, ho capito che se avessi potuto portare qualcosa di nuovo quel “qualcosa” avrebbe dovuto creare un punto di partenza e di discussione anch’esso nuovo, forse pericoloso e difficoltoso, ma sicuramente indiscutibile poiché poggiato su dati incontrovertibili, anatomici: i punti di repere.

I reperi anatomici sono gli elementi che consentono di “demarcare” gli organi, di “trovarli” nei test, di “ascoltarne” il carattere e di definirne la “disfunzione”.
La mappatura degli organi in Osteopatia Viscerale risulta, per alcuni di essi, imprecisa, sia dal punto di vista anatomico topografico che anatomico chirurgico.
Ciò forse per il riferimento ad una anatomia “ex-vivo” e non “in-vivo”. Personale ipotesi è che alcuni dei test palpatori siano in realtà posteriori ad alcune delle tecniche e ai risultati terapeutici, entrambi risalenti ad un periodo dove l’oggettivazione era ancora lontana.
Ancora personalmente inoltre poco corretto l’utilizzo talvolta dei termini “sull’organo…” anziché “nella regione dell’organo…”, così come utilizzato da molti osteopati e anche da quanti sono responsabili della formazione, inducendo pertanto nell’errore. Quest’ultimo particolare non é cosa da sottovalutare soprattutto quando ci si trovi in ambiti congressuali di discussione, al fianco di altre figure professionali.

Quando si persegue la ricerca di una Medicina Osteopatica basata sull’evidenza a tutti i costi ed uno dei capisaldi delle scienze mediche,come l’anatomia, non è al contempo precisa, mi sembra un elemento del quale necessariamente occuparsi.
[segue]

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Considerazioni Osteopatiche in libertà / p. 4

“Pronto? buongiorno vorrei un appuntamento

sa! mi fa male la spalla da qualche tempo e non capisco….

no, non ho avuto traumi…

mi fa molto male soprattutto di notte…

però è strano perché alcuni movimenti peggiorano il dolore ed altri lo migliorano…

però non è sempre così…

si, ho fatto cure con antidolorifici e antiinfiammatori ma…

no! non passa…forse solo poco ma non completamente…

no! è la prima volta che chiamo un OSTEOPATA!”

Già la prima volta! e chiaramente verrà da noi con una serie di indagini? forse si ma molto probabilmente no.

Durante la esecuzione delle numerose indagini ecografiche muscolo-scheletriche mirate allo studio della spalla che ho e che continuo ad eseguire,  mi chiedo ogni volta quale sia stato l’elemento scatenante, l’agente eziologico che abbia portato a quella sintomatologia…mai la stessa accidenti! Mai uguale tra i vari pazienti, spesso più simile tra soggetti simili, sia morfologicamente che caratterialmente ( pensate che sia poco il tempo disponibile per poter fare una “lettura” del paziente che ho di fronte? Beh sono osteopata come voi e noi osteopati sappiamo andare oltre la sua maschera, la schermatura del paziente, talvolta proiettata per difendersi da chi ha di fronte ma talvolta da ciò che non vuole vedere di se stesso).

A questa grande varietà corrisponde un difficile inquadramento … all’inquadramento seguirà la diagnosi…ma se le diagnosi sono tante perché la terapia è così poco varia e anzi molto standardizzata? La necessità di formulare diagnosi è tipica delle discipline mediche ma perché è così? cioè perché si deve sempre cercare la diagnosi soprattutto nella Medicina che potrei, per differenza, denominare “non funzionale”? e perché tutto ciò che è funzionale sembra per assurdo non rientrare negli interessi terapeutici ma anche intellettualmente speculativi nella medicina clinica?

Per noi osteopati la correlazione viscerale, talvolta primu movens di una algia di spalla (stomaco/sin o fegato/dx) sembra essere normale ma non per noi medici…neppure come ipotesi diagnostica.

A fronte di queste difficoltà ho provato a utilizzare la F.U.S.A.E. associandola a test che inibissero o promuovessero, coinvolgendole, le catene muscolari discendenti (scaleni e SCOM) o ascendenti (gr. dorsale).

Proprio per questo vorrei chiedere anche a voi di fare queste prove per valutare se possono aiutarci nel discriminare meglio le algie di spalla. Non sono niente di speciale e probabilmente qualcuno le ha già pensate prima di me. Mi permetto solo di aggiungere che i “segreti” non ci sono e che non fanno bene a nessuno … quindi continuo nell’opera di divulgazione e integrazione tra le metodiche che conosco.

(1a variante)

Paziente in ortostatismo. L’arto da esaminare addotto lungo il fianco. portarlo in ABD lungo un ipotetico piano frontale con la testa in tre posizioni:

1) neutra frontale

2) guardando in basso dallo stesso lato (contrazione attiva degli scaleni controlaterali la spalla)

3) guardando in basso dal lato opposto (contrazione attiva degli scaleni omolaterali la spalla)

Paziente in ortostatismo rivolto verso il lettino, posto a circa 55-60 cm da terra. Dapprima si terrà eretto sui due piedi successivamente dovrà poggiare il ginocchio, alternando il controlaterale e l’omolaterale alla spalla, sul piano del lettino e caricare sull’arto esteso opposto; questo creerà una NSR (come per il test “della comare”). Da questa posizione muoverà in ABD il braccio ancora come per il test sopracitato. Cambierà poi il ginocchio, così la NSR, per rieseguire il test.

Nel dettaglio:

nel primo test la posizione del capo, in inclinazione controlaterale alla rotazione, determina una messa in tensione passiva degli scaleni di una lato e la contrazione attiva di quelli opposti (ad es. guardando in basso a sinistra attivo quelli controlaterali e tensionerò gli opposti). Anche lo SCOM viene viene attivato in modo analogo. Nei casi di cervico-brachialgia ho osservato che il movimento dell’arto in ABD diviene più limitato e algico quando aggiungo contrazione degli scaleni dallo stesso lato (cioè ruotando il capo dal lato opposto e guardando in basso: ad es. arto sin in ABD e capo in SBsin Rdx). In questi pazienti l’indagine ecografica non risultava positiva per aspetti pagnonomonici di patologia specifica di spalla.

nel secondo test la posizione del tronco e del bacino porta in tensione il t. del m. gran dorsale dal lato della rotazione e opposto alla inclinazione laterale (ad. es. sin in una NSRsin). La funzione del m. gr. dorsale sulla spalla è di adduzione e retroposizione della spalla ma il movimento della spalla in abduzione e una sua rotazione esterna (portando il palmo in su!) lo mette in tensione. Quindi se porto in ABD l’arto superiore sintomatico (ad es. a dx come nella vignetta) con il paziente in ortostatismo (a piedi entrambi a terra) e poi con l’inibizione del gr. dorsale, potrei rilevare una spalla sintomatica da cause ascendenti. In alcuni casi i pazienti rivelano un netto miglioramento dell’ABD e non mostrano segni ecografici di patologia primaria di spalla.

DB

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Prostatite Cronica e Dolore Pelvico Cronico. Il punto di vista osteopatico

Che sappiamo della prostata?

…la prostata è una ghiandola esocrina che occupa un ruolo importante nella conversione del testosterone in diidrotestosterone, forma metabolicamente attiva dell’ormone….vabbè ma poi?

Parliamone in modo più osteopatico per favore 🙂 🙂

La prostata per la posizione che occupa svolge un ruolo meccanico particolare nel determinare il corretto angolo del collo vescicale e la posizione del medesimo, basterebbe vedere il collo vescicale dopo una TUR-P (Trans-Uretral Resection – Prostate) per capire la sua importanza.

La posizione retropubica della prostata ci obbliga a due diversi accessi diagnostici in ecografia: sovrapubico e transrettale. Quello sovrapubico necessita di una finestra acustica che ben si ottiene attraverso la distensione della vescica (bastano circa 100-150 cc) mentre l’accesso transrettale permette una migliore definizione dei tessuti, delle porzioni anatomiche e delle strutture adiacenti e complementari (vescicole seminali).

La dimensione trasversale della prostata, che è poi la più misurata, risulta in media di circa 4 cm (3,5-4,5 cm) con tendenza ad aumentare dopo i 50 anni a valori di 5 cm. Il volume e la forma sono però gli indicatori più importanti. In cc (centimetri cubi) il volume normale si aggira attorno a valori di  25-30 e la forma è quella di una grossa castagna. L’aumento del volume, quando interessi la porzione centroghiandolare, ne coinvolge i lobi destro, sinistro e talvolta il “medio”. Quest’ultimo è quello che, anche nei casi di normale volumetria, la sua ipertrofia determina disturbi minzioni per una effetto “valvolare”. Si comporta come una valvola che durante la minzione forzata ostruisce l’orifizio uretrale interno (trigono) diminuendo il flusso urinario e determinando un residuo post-minzionale significativo (il rapporto percentuale tra volume residuo rispetto al volume di riempimento iniziale non deve mai essere >=20%).

Trascurerò il capitolo delle patologie neoplastiche e l’oncologia correlata ricondando solo quello che da tempo si conosce sulla metastatizzazione del carcinoma postatico che, particolarmente affine al tessuto osseo, interessa in percentuale maggiore la colonna vertebrale (rif. Harrison).

Per essere vitale (produzione di liquido seminale quale terreno di conservazione e nutrimento degli spermatozoi provenienti dalle gonadi maschili)  la prostata ha bisogno degli ormoni maschili, conosciuti come androgeni: testosterone (testicoli), diidroepiandrosterone (gh. surrenali) e diidrotestosterone (dal testosterone per azione enzimatica da parte della prostata). Ecco il perchè della sua involuzione progressiva al passare della età e degli stimoli ormonali (andropausa).

Quando questi ormoni non hanno più il loro fisiologico equilibrio ecco che la ghiandola prostatica subisce modificazioni di volume che corrispondono alla ipertrofia prostatica benigna (IPB in italiano o BPH in inglese).

La confusione” o quella che io considero l’errore matematico nelle scienze mediche….

<<Anche i tumori prostatici si è trovato abbiano correlazioni con gli ormoni tanto è vero che aumentano con l’età e con lo squilibrio tra estrogeni e androgeni, di questi utlmi in particolare il testosterone. Per anni si pensò che il testosterone fosse responsabile dei tumori prostatici poi alcuni anni fa si concluse che il testosterone poteva avere un ruolo protettivo nei confronti del tumore e che fosse poi lo squilibrio tra estrogeni e testosterone, con prevalenza dei primi, a determinare una maggiore incidenza di tumore prostatico. Attualmente si conosce che livelli ridotti di testosterone non proteggono dal tumore della prostata e anzi potrebbero aumentarne il rischio soprattutto se associati ad elevati livelli di estrogeni. E’ importante comunque sottolineare che nei soggetti in cui esiste un tumore e soprattutto in quelli già trattati con terapie soppressive del testosterone, una sua assunzione potrebbe accelerare la crescita del tumore>>

Ecco perché una gran parte di ricercatori e di clinici stanno sperimentando, ed hanno già evidenziato i benefici, di alcune terapie complementari. Vi è tutta una lunga lista di alimenti e di micronutrienti che svolgono funzione di protezione verso i tumori prostatici (i.e. AGP, AntiOx, Vit E, Vit D ecc.)

Tornando alla prostata nelle sue problematiche benigne, non neoplastiche, dobbiamo considerare che la sua posizione la mette in condizioni di rischio per il coinvolgimento flogistico rispetto alle strutture adiacenti (vescica, retto, vescicole prostatiche)  ma anche come elemento “tampone”, meccanicamente correlato alla regione perineale che vede pube, coccige e ischi a chiudere il perimetro del perineo e strutture mio-fasciali a completarla.

Considerando le correlazioni viscerali-vascolari-fasciali-meccaniche a livello del piccolo bacino ecco che l’eziologia delle prostatiti, specialmente di quelle sterili (abatteriche), potrebbe derivare da un alterato equilibrio biomeccanico a cui si assocerebbe una congestione vascolare dapprima transitoria e funzionale, poi organizzata (prostatite inizialmente acuta e successivamente cronica).

Ecco un lavoro assai interessante che ho voluto esporvi e che risulta pubblicato dagli stessi autori in due differenti riviste scientifiche nel tentativo da un lato di porre all’attenzione degli osteopati questa problematica (Does osteopathic treatment have an influence on the symptoms of patients with chronic prostatitis/ chronic pelvic pain syndrome (CPPS)? A randomized controlled trial – S. Marx  Int J Osteop Med Vol. 9 (1):44 (2006)) e dall’altro di attirare l’attenzione degli urologi (Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Influence of osteopathic treatment – a randomized controlled study – S Marx, U Cimniak, R Beckert, F Schwerla and K L Resch Urologe A 48(11):1339-45 (2009) PMID 19705093)

PREMESSA: La prostatite è la più comune patologia urologica neli uomini di età superiore a 50 aa. Solo meno del 5% hanno eziologia batterica, infettiva, mentre nella maggior parte dei casi sono riconducibili a prostati croniche abatteriche. Il complesso sintomatologico, spesso descritto e compreso  nelle “prostatiti croniche”  e nella “sindrome del dolore pelvico cronico” (CP-CPPS), sembra essere multifattoriale così che un loro miglioramento si può ottenere con forme di terapia convenzionale .

MATERIALI E METODI: Lo scopo di questo studio era quello di investigare come il trattamento osteopatico potesse influenzare i sintomi della CP-CPPS (studio randomizzato controllato, 5 sedute, follow-up dopo 6 settimane e 18 mesi). Furono compresi nello studio un totale di 35 uomini con diagnosi di CP-CPPS e di età compresa tra 29-70 anni. Di questi 20 furono collocati nel gruppo di trattamento e 15 nel gruppo placebo (quest’ultimo vide la defezione di 2 pazienti per ritiro volontario). I pazienti del gruppo trattato vennero sottoposti a 5 sedute osteopatiche inizialmente (1-3) intervallate di 1 settimana e poi (4-5) di 3 settimane (complessivamente il periodo fu di 8 settimane). Le disfunzioni osteopatiche vennero trattate secondo i principi della medicina ostoepatica. Il gruppo placebo venne sottoposto a semplice ginnastica e sedute fisioterapiche.

RISULTATI: La comparazione dei risultati del gruppo trattato rispetto a quello di controllo placebo dimostrarono una differenza statisticamente significativa a favore del gruppo trattato. Questo ha ottenuto buoni risultati negli indicatori utilizzati mentre, al contrario, il gruppo placebo è rimasto pressoché invariato. Anche il controllo nei due step di follow-up a 6 settimane e 1.5 anni (18 mesi) hanno evidenziato stabilità dei risultati ottenuti.

CONCLUSIONI: Il risultato positivo di questo studio indica che il trattamento ostoepatico può essere considerato una reale alternativa ai trattamenti convenzionali della CP-CPPS e che la stretta collaborazione tra internisti urologi e osteopati sarebbe auspicabile.

Altro interessante lavoro, anche se reperibile con grandi difficoltà sui siti Medline (PubMed, PubGet, …) rispetto a quello sopra citato, è quello dal titolo “Osteopathic treatment of patients with lower urinary tract symptoms and benign prostatic hyperplasia: A pre-post pilot trial -Uwe Conrad et al. Int J Osteopath Med 13(3):117 (2010)” che è stato peraltro presentato nel corso del “THE EIGHTH INTERNATIONAL CONFERENCE ON ADVANCES IN OSTEOPATHIC MEDICINE” tenutosi presso l’ICOM di Milano dal 23 al 25 aprile del 2010. Questo che segue è l’abstract che gentilmente mi ha inviato il suo autore, l’osteopata Uwe Conrad:

Background

The benign enlargement of the prostate (Benign Prostatic Hyperplasia) ranks among the most common diseases of ageing men. There are about 12.000.000 men over fifty years in Germany. A representative examination of these men has shown that nowadays 40,5% suffer from symptoms in need of treatment in the lower urinary tract and 26,9% having an enlarged prostate (ipertrofia).

Objective

Can osteopathic treatment have a positive influence on micturition disorders (disordini minzionali: nicturia, pollacchiuria, disuria) and the quality of life coming along with the benign enlargement of the prostate.

Design

Two-phase pre-post pilot trial

Setting

The study was run by two examined osteopaths, having trained at the Institut für angewandte Osteopathie (IFAO), and took place in their private practises.

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Materials and methods

26 men aged from 40 to 70 (average age 60,7 years) participated in the study suffering from a benign enlargement of the prostate diagnosed by a doctor. Only men were allowed for the participation in the study with an IPSS-Score bigger than 8. A 4 weeks period without any interventional treatment was followed by a 10 weeks period with 4 osteopathic treatments based on medical results at 2 weeks intervals each.

The primary outcome parameter was the seriousness of the micturition disorders based on the IPSS-Score. The secondary outcome parameter (quality of life) was captured by the quality of life index (Qol) and the SF – 36. The osteopathic diagnosis followed a special pattern. The malfunctions in the parietal, visceral and cranio-sacral system were treated individually with osteopathic methods on the day of examination (non vengono specificate le disfunzioni osteopatiche ma queste possono interessare i sistemi fasciali, visceral e cranio-sacrali…individualmente trattate)

Results

Comparing the period without any treatment with the period of treatment results in a statistical significance for the IPSS sum score with a difference of 5,5 points (95% CI:  2,9 to 8,1; p<0,001). Positive effects were already diagnosed in the waiting period with an 0,5 improvement of the IPSS sum score (95% CI: 0,03 to 1,0; p= 0,04). Whereas the result for the period of treatment was a sum score improvement of 6 (95% CI: 3,6 to 8,4; p<0,001).

The outcome parameter quality of life shows in both questionnaires statistically significant positive effects, too, in relation to the period of treatment compared to the period of waiting.

Conclusion

4 osteopathic treatments in a period of 10 weeks lead to statistically significant improvements for men with micturition disorders coming along with a benign prostatic hyperplasia (il miglioramento dei sintomi disurici non risulta comunque disgiunto dalla presenza dell’ipertrofia prostatica benigna). Further studies are needed especially with a randomized controlled design.

Facendo riferimento al primo lavoro e al tipo di trattamento osteopatico utilizzato si è tenuto a sottolineare che “Le disfunzioni osteopatiche vennero trattate secondo i principi della medicina ostoepatica” e che quindi non si sono utilizzati protocolli di trattamento schedulati o stabiliti a priori. Anche nel secondo lavoro le tecniche utilizzate, non specificate, fanno però riferimento ai differenti livelli di trattamento strutturale/viscerale/duramerico.

Già scorgendo gli elementi da me apprezzati (lavorare per una “taylorized osteopathy” è cosa per la quale avevo già espresso i miei favori in un post del gruppo Osteopathy su FB) una ipotesi di trattamento protocollato, ben sapendo chi mi conosce quanto non abbia mai dato eccessivo credito ai protocolli soprattutto se rigidi, non mi troverebbe d’accordo. Personalmente mi trovo quasi sempre orientato nel puntare l’attenzione alle strutture che hanno una correlazione dinamica e anatomo-topografica con la prostata.

Queste strutture sono ben note a tutti noi, in particolare quelle che si organizzano nello spazio perianale, nei cui contorni si collocano, come già segnalato, il coccige, la sinfisi pubica e gli ischi (spine e tuberosità). I test che eseguo vanno a verificare gli equilibri degli appoggi in particolare nelle connessioni “a distanza” sia ascendenti, con gli adduttori, sia discendenti con gli ileo-psoas. La parete addominale con la linea alba devono essere osservati e testati per riscontrarne eventuali deficit e disequilibri disfunzionali (relazione tra tratto lombare e fascia toraco-lombare quale ripartitore tra cingolo pelvico e cingolo scapolare)…consiglierei di controllare questi parametri soprattutto nei ciclisti spesso soggetti definiti prostatici tout-court.

Ho recentemente avuto modo di trattare un paziente con dolore pelvico cronico in cui la mia attenzione ai test di pressione portavano a valutare una sequenza anatomicamente logica ma chiaramente poco compresa dai medici che lo avevano visto precedentemente: la correlazione tra parete addominale, linea alba, uraco, vescica e prostata. Tutti gli esami urologici fatti precedentemente aveevano escluso patologia prostatica severa e avevano “dimesso il paziente con una terapia sintomatica sia antidolorifica che con benzodiazepine, riferendogli che stava diventando una sua fissazione (chissà perchè quando non riusciamo a trovare una ragione per un qualsiasi disturbo allora lo definiamo come “un problema” psicologico quando non anche psichiatrico!!…abbiamo provato mai ad avere un disturbo che non ci lascia mai o quasi mai? abbiamo mai provato ad avere difficoltà a spiegare il disturbo e sentirci poco considerati dai medici dai quali siamo andati in visita? almeno abbiamo mai provato ad immedesimarCi in questi pazienti e a immaginarCi quale deve essere il livello di frustrazione?)

Testando con piccole pressioni la linea alba addominale ombelico-pubica emergeva, al passaggio tra 1/3 inferiore e 2/3 superiori, una densità del connettivo che veniva anche avvertita dal paziente; lui stesso mi indicava come quel punto corrispondesse esattamente a quello da cui iniziava il dolore. Sotto le dita si avvertiva un vero e proprio ispessimento fusiforme, denso e teso che non dava dolore solo in quel punto ma che, compresso, prioettava il “fastidio” a livello perineale.


Utilizzando una valutazione ecografica superficiale, con sonda ad alta frequenza, trovai che a quel punto palpabile corrispondeva una evidente maggiore spessore del connettivo a livello della linea alba e in quello che doveva certamente essere il residuo embriologico corrispondente all’uraco. Chiedendo al paziente di contrarre il pavimento pelvico non si evidenziava una completa libertà di scivolamento nei piani viscerali vescico-prostatici anche se per averne una migliore visione si sarebbero dovute eseguire scansioni per via transrettale … non avevo alcuna intenzione di eseguire tale indagine, in un paziente non preparato e soprattutto già sottoposto ad innumerevoli indagini anche invasive, senza una reale necessità clinica…non siamo ancora pronti (!).

Eseguii pertanto, tra le altre, tecniche fasciali delle regioni inguinali e degli arti inferiori con punto d’appoggio sull’uraco con tecniche di Fascial Unwinding (FU). Liberazione strutturale delle strutture ossee del bacino, soprattutto della sinfisi pubica in relazione a disfunzioni di rotazione delle ginocchia (tensione dell’adduttore da un lato e trazione dell’adduttore dall’altro). Chiesi al paziente di tenermi informato su qualsiasi cambiamento dei sintomi,  loro aumento, diminuzione o il loro cambiamento di posizione e di tempi e modi di manifestazione. Dissi al paziente che avrei voluto parlare di questo con il medico che me lo aveva inviato, esperto di medicina cinese e agopuntura, e così è stato dopo che si ebbero segnali positivi sulla diminuzione del dolore sia per intensità che per frequenza. Scoprii che vi potevano essere correlazioni tra i meridiani e la sintomatologia e che il mio approccio aveva messo in luce queste correlazioni…

…nel segno della complementarietà

DB

 

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Insufficienza Mesenterica, Claudicatio Abdominis, IBD. Miscellanea di clinica per osteopati

Ci si potrebbe chiedere perché, cioè il motivo per cui, in un blog definito per Osteopati, si trovino elementi che sembrerebbero di non specifica pertinenza osteopatica, eccone spiegati alcuni motivi.

Da quando ho iniziato a condividere le mie conoscenze e le esperienze professionali con gli studenti che ho incontrato, ho sempre posto l’accento sulla necessità di avere chiara la clinica, la più ampia visione clinica possibile per avere la migliore diagnosi differenziale. L’errore diagnostico purtroppo è sempre in agguato poichè la medicina non ha granché di matematico, anzi per alcuni proprio per nulla, così da poter “confondere” sintomi uguali che uniti ad altri simili portano a diagnosi differenti (!)

L’elemento più importante è l’onestà intellettuale e la non sottovalutazione dell’insieme sintomi, segni e storia anamnestica del paziente.

Anche se noi Osteopati ci occupassimo unicamente di “ALGIE e FLOGOSI” seppur in senso ampio (muscoli, articolazioni, radici nervose, strutture vascolari, visceri,strutture endocrine, fasce profonde e superficiali) dovremo essere comunque in grado di eseguire una adeguata diagnosi differenziale che per esperienza preferirei fosse alcune volte sovrastimata, per sospetto, piuttosto che sottostimata.

Dobbiamo cercare di fare delle nostre qualità paLpatorie, cliniche e correlative, virtù per ottimizzare la diagnosi, ponendo il corretto DUBBIO o SOSPETTO diagnostico che è il punto cruciale di tutte le medicine perchè è ciò che traccia il percorso.

Capita talvolta di avere pazienti che ci riferiscono dolori lombari medio-alti, correlati con le fasi digestive precoci e medio-tardive, quelle cioè nelle quali il flusso delle arterie splancniche aumenta per consentire il regole svolgimento dei processi digestivi, metabolici e secretivi.

La fisica dei fluidi (l’idraulica!! tanto per chiamarla con un nome) che tanti di noi ricordano come un lumicino lontano nella baia dei ricordi, ci spiega il perchè riducendo il calibro debba necessariamente aumentare la velocità di flusso, sempre che possano mantenersi costanti  i valori di portanza e flusso. Quando il sistema non equilibria domanda e offerta si cominciano ad avere segni di defaiance perché  non si riesce a mantenere l’apporto vascolare offerto nelle fasi dove la richiesta aumenta (digestive!)

Questo semplice esempio di correlazione clinico-anamnestica consente di introdurre la semiologia della “insufficienza mesenterica transitoria e funzionale”

L’insufficienza mesenterica, poi, trova varie cause che possono essere classificate in svariati modi: Intrinseche, Estrinseche, Primarie, Secondarie, Iatrogene, Riflesse, Croniche, Acute.

Dal punto di vista eziologico le ischemie intestinali (quei processi cioè che portano ad una sofferenza ipossica dei visceri a cui puoi conseguire l’ischemia e l’infarto dei tessuti interessati), a cui associamo l‘insufficienza mesenterica, possono essere conseguenza di vari processi:

  • shock (basso flusso arterioso): la condizione di basso flusso emodinamico porta ad una vasocostrizione splancnica riflessa
  • da ostruzione vascolare (arteriosa, venosa, mista)
Dal manuale John J. Bergan – Chirurugia Vascolare cogliamo:
<<Malgrado le stenosi e i blocchi delle arterie viscerali siano abbastanza comuni, l’angina intestinale è rara. Inoltre, la diagnosi clinica dell’ischemia intestinale cronica resta difficile.Nell’ischemia intestinale cronica, la limitazione circolatoria progredisce gradualmente fino all’occlusione totale. Contemporaneamente, si crea una circolazione collaterale che garantisce che l’infarto intestinale non si verifichi in circostanze normali.
Tuttavia, questo processo non è in grado di produrre l’iperemia necessaria alla digestione. Il paziente soffre spesso di crampi e dolori addominali generalizzati dopo i pasti e, spesso, si verifica anche una perdita di peso dovuta all’assunzione ridotta di cibi.
In ambito chirurgico la ricostruzione e il ristabilito flusso arterioso vengono presi in considerazione quando il dolore addominale correlato all’assunzione di cibo persiste e quando è stata comprovata la presenza di un blocco arterioso>>

Ma quando non ci si trovi di fronte ad una problematica ostruttiva arteriosa bensì, come nella maggior parte dei casi, ad insufficienze funzionali o a squilibri del sistema nervoso vegetativo (Peristalsi/Flusso arterioso: all’aumentare dell’una deve corrispondere l’aumentare dell’altra) ecco che le tecniche di manipolazione viscerale (radice del mesentere) oltre che di quelle a distanza (Diaframma, CV4, rilancio MCS) possono trovare spazio.

L’arteria mesenterica superiore, secondo ramo ad emergenza ventrale dall’aorta addominale, il cui ostio si trova in maggior percentuale circa 0,5-1 cm sotto il tripode celiaco, vascolarizza grande parte dell’intestino, dal quarto duodeno alla metà destra del colon traverso, cioè tutto l’ileo (fig.1)

fig. 1

Come tutte le arterie anche quelle splacniche possono essere coinvolte in processi di tipo ateromasico (depositi di colesterolo) che determinando una progressiva diminuzione del proprio calibro alterando qualità e quantità del flusso (processo cronico).

Per comprendere i processi patologici dobbiamo però comprendere anche le caratteristiche anatomiche e le differenti tipologie di flusso vascolare.

Mentre le arterie muscolari hanno una disposizione prevalentemente rettilinea con flusso ad alta resistenza e una disposizione pseudo-terminale quelle splacniche presentano flusso a bassa resistenza, disposizione piú ramificata, una serie di derivazioni e collegamenti con maggiori possibilità di compenso…sono piú osteopatiche!

Prendendo spunto dal concetto del ruolo supremo dell’arteria, espresso da A.T.Still, e cercando nell’ambito viscerale la veridicità e conferma di questa affermazione possiamo affermare che: proprio per la presenza di tutta una serie di collegamenti e di possibilità di shunt vascolari si potrebbe dimostrare che “motore metabolico” deve essere salvaguardato. Se volessimo agire per concetti figurati ecco allora che la “centralina” ipofisaria prevede anch’essa un flusso a bassa resistenza e di tipo “portale” (flusso centripeto vendo e arterioso).

I chirurghi vascolari lo sanno bene che la possibilità di ricanalizzazione spontanea di una arteria muscolare è di fatto un evento frequente nei pazienti arteriopatici periferici. Si deve inoltre considerare che nei pazienti affetti da AOCP (arteriopatia occlusiva cronica e persistente) agli arti inferiori non si associa necessariamente una arteriopatia splancnica.

Sono i concetti di fisiologia (la IIIa delle 3 discipline, per me da sempre considerate come necessarie per il confronto tra Medicine, assieme ad anatomia e biochimica) che si devono considerare per giustificare la frequenza delle patologie e gli aspetti clinici associati. Quelli che distinguono i due sistemi a BASSA e ALTA resistenza (fig.2), rispettivamente per il circolo splacnico (ma anche il più nobile encefalo) e per quello muscolo-scheletrico.

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Fig. 2

Dalla figura sopra riportata si evidenzia come nel flusso arterioso ad alta Resistenza al picco sistolico segua un rapido decremento del flusso quasi ad invertirne il valore da nettamente positivo a transitoriamente negativo (al di sotto della linea “0”). Nelle arterie dirette verso i parenchimi nobili e al circolo splancnico il flusso non scende mai allo “0” neppure in fase diastolica dove viene garantita la presenza di un flusso anche nelle fasi di diastole cardiaca, chiamato appunto “flusso diastolico”. Quest’ultimo è carattere distintivo delle arterie con flusso a bassa resistenza (ad esempio carotide interna rispetto alla carotide esterna).

Recentemente ho postato un abstract che mi è parso molto interessante, in fase di pubblicazione peraltro sull’European Journal of Gastroenterology and Hepatology (2012), dal titolo “Osteopathy improves the severity of irritable bowel syndrome: a pilot randomized sham-controlled study” di cui vi riporto qui di seguito il testo:

<<BACKGROUND: Effective therapies for irritable bowel syndrome (IBS) are disappointing. Therefore, IBS patients have a growing interest for alternative medicines including osteopathy. AIM: We aimed to evaluate the effect of osteopathy on the severity of IBS in a randomized sham-controlled trial. METHODS: We prospectively assigned 30 patients with IBS (23F, 7M, mean age 45.8±16.4 years) fulfilling the Rome III criteria in a 2/1 ratio to receive either osteopathy or sham osteopathy. Two separate sessions were performed at a 7-day interval (days 0 and 7) with a further 3 weeks of follow-up (day 28). The primary outcome included at least a 25% improvement in the IBS severity score at day 7. The secondary outcomes included the impact of IBS on quality of life, psychological factors, and bowel habits. RESULTS: The severity of IBS decreased in both groups at days 7 and 28. At day 7, this decrease was significantly more marked in patients receiving osteopathy compared with those receiving the sham procedure (-32.2±29.1 vs. -9.0±16.0, mean difference normalized to the baseline P=0.01). This difference did not persist at day 28 (P=0.4). Both anxiety and depression scores decreased without difference between groups. Stool frequency and consistency were not significantly modified. CONCLUSION: Osteopathy improves the severity of IBS symptoms and its impact on quality of life. Osteopathy should therefore be considered for future research as an effective complementary alternative medicine in the management of IBS symptoms>>DOI: 10.1097/MEG.0b013e3283543eb7

Il miglioramento della severità dei sintomi delle IBD, come dicono gli autori, indicano l’osteopatia come una MEDICINA ALTERNATIVA COMPLEMENTARE  in grado di essere efficace nel trattamento dei sintomi.

Altro esempio in letteratura l’articolo “Constipation-Predominant Irritable Bowel Syndrome Complicating Asymptomatic Nonrotation of the Midgut – Timothy P. Plackett, DO; Jonathan Myers, DO; Ronald A. Gagliano Jr, MD (From the departments of surgery (Drs Plackett and Gagliano) and internal medicine (Dr Meyers) at Tripler Army Medical Center in Honolulu, Hawaii).

Abstract

Nonrotation is a part of the spectrum of anatomic anomalies comprising malrotation. Most cases of nonrotation are symptomatic and managed surgically with a Ladd’s procedure. However, incidental discovery of asymptomatic patients has also been reported. In these cases, the role of surgery is debated. The authors describe a case of nonrotation in a young woman with constipation-predominant irritable bowel syndrome that caused symptoms associated with nonrotation. Medical management of her irritable bowel syndrome resulted in the resolution of all abdominal complaints and a Ladd’s procedure was not recommended. The authors include a literature review of nonrotation with an emphasis on the treatment of asymptomatic disease.

della serie “quando possiamo evitare l’intervento perché non evitarlo?”. Cosicché anche in situazioni limite tra ambto medico e chirurgico, funzionale e strutturale, congenito e acquisito, forse c’è davvero spazio per una rivalutazione delle procedure manipolative osteopatiche. Ricordandoci l’aforisma di Ippocrate, assai più antico di Still e che certamente anche lui riconosceva come fondamentale: PRIMUM NON NOCERE

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Ernia o ernie jatali? Brevi annotazioni di Chirurgia per Osteopati

Recentemente ho avuto occasione di visitare una paziente (ndr donna 55 aa)  sottoposta, alcuni mesi fa, ad intervento chirurgico (videolaparoscopico) per patologia da reflusso gastro-esofageo. Le era stata praticata e confezionata una plastica antireflusso con “fundoplicatio sec. Nissen-Rossetti” (!). Il motivo della visita e dell’esecuzione della ecografia addominale era che la paziente dopo circa 2 mesi dall’intervento presentava dolore in corrispondenza della zona posteriore sinistra a livello della cerniera dorso-lombare, che sappiamo avere una stretta correlazione anatomotopografica con il pilastro sinistro e con le strutture dello jato esofageo del diaframma. La paziente non presentava più i sintomi di reflusso per i quali era stata operata e non manifestava le complicanze più note quali difficoltà al transito esofago-cardiale e difficoltà alla eruttazione (i.e. quando la plastica risulta troppo stretta).

Per me è stato come un rivivere il periodo in cui, chirurgo in erba, frequentavo la Clinica Chirurgica dell’Università di Milano (diretta allora dal Prof. Giorgio Vincre) e nella quale ho imparato a valutare le ernie jatali e le patologie disfunzionali dell’esofago mediante i controlli manometrici e pH-metrici. Inoltre eseguivo, con i miei amici e colleghi Dott.i Ghelma e Bianchi, la manometria (valutazione della pressione endoluminale dell’esofago) per calibrare la plastica antireflusso (sec. Allison)…ma di queste tecniche parleremo più avanti perché la mia schizofrenia professionale non deve vincere la logica e la chiarezza espositiva che vorrei mantenere.

In questo capitolo cercherò di sviluppare tre punti principali (ci sono anche cenni personali e storici perché si deve sapere da dove si viene per scegliere dove andare, quale direzione prendere senza dimenticarsi o rinnegare il punto di partenza):

  1. relazione tra ernia jatale e patologia da reflusso
  2. tipi di interventi chirurgici per correggere sia le Ernie Jatali che il RGE
  3. esempio schematico di trattamento

Storicamente la prima volta che venne descritta l’associazione tra ernia jatale e reflusso gastro-esofageo fu nel 1951 da parte di Allison, medico Inglese noto per una tecnica chirurgica di plastica dello jatus diaframmatico con accesso toracotomico che porta il suo nome.

L’accesso, che un tempo era diviso il laparotomico o toracotomico, ora è quasi esclusivamente laparoscopico con una diffusione rara, anche se sempre più diffusa, di approccio robotico (vedi chirurugia robotica delle ernie natali). Nel settembre e ottobre del 1995 ho avuto la possibilità di frequentare la Divisione di Chirurgia Toraco-Polmonare del Toronto General Hospital (dir. Dr. Todd) e di incontrare il Dr. Pearson allora Senior Surgeon di quella divisione chirurgo di fama mondiale e allievo del Prof. Belsey, uno dei padri della chirurugia esofagea e al cui nome è legata una procedura nota come plastica antireflusso sec. Belsey.

L’occasione fu incredibile per rivedere e comprendere ció che dal 1986 al 1992 avevo vissuto direttamente studiando la fisiopatologia e i disturbi della motilità esofagea ( in medicina motilità e motility indicano la peristalsi o movimento intrinseco dei visceri cavi cioè quella data dal legame tra muscolatura liscia e innervazione vagale).

Le ernie iatali (letteralmente quando una parte dello stomaco migra al di sopra del diaframma attraverso lo iato esofageo) si distinguono in tre differenti tipi classicamente distinti in base agli aspetti radiologici:

  1. Tipo I o ernia da “scivolamento”
  2. Tipo II o ernia “paraesofagea” o da “rotolamento”
  3. Tipo III o ernia mista o da “scivolamento paraesofagea” (fig. 1)

fig. 1

L’anatomia della regione esofago-gastrica in corrispondenza dello jato esofageo è una tra le piú complesse e integrate, dove cioè ogni singola parte anatomica partecipa alla complessiva funzionalità e ruolo: la continenza del sistema nota come sistema antireflusso (tab. 1):

  • LES (lower esophageal sphincter)
  • Pilastri diaframmatici (crural diaphragm)
  • Angolo di Hiss e valvola di Gubaroff (con il PGL / phreno-gastric ligament)
  • Fascia di Laimer-Bertelli (fig. 2 e 3) o membrana freno-esofagea (L-Bm)
  • Gradiente pressorio (positivo in addome / negativo in torace)

fig. 2

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fig. 3

Gli interventi chirurgici, qui quanto mai precisamente ricostruttivi, seguono la conoscenza della fisiologia e della anatomia della regione e ricercando almeno uno dei punti qui sotto riportati (tab. 2)  quando non tutti.

Le tecniche sono tante (tab. 2-3) e le differenze in alcuni casi sostanziali. Per ovvi motivi di spazio e di interesse non segnaleró tutte le tecniche chirurgiche. È chiaramente da sapere che la principale differenza è la via d’accesso: addominale o toracica.


tab. 2

tab. 3

Le fundoplicatio (plicatura o ripiegatura del fondo gastrico attorno all’esofago terminale) sono distinte in parziali e totali (fig. 4). Le parziali vedono il fondo che si ripiega attorno l’esofago terminale  parzialmente con valori che in gradi non raggiungono mai il valore dell’angolo giro (360°) poiché queste ultime sono le totali, dove cioè il fondo gastrico avvolge per tutta la circonferenza esterna il lume esofageo. Tra le forme parziali la distinzione oltre che in gradi è anche in base alla direzione dell’avvolgimento posteriore o anteriore.

La tecnica di Allison prevede l’accesso toracico con riduzione dell’ernia all’interno dell’addome.  Il concetto di partenza, a favore di questo approccio, è che la riduzione avviene dal “lato” dove l’ernia si manifesta verso il punto di provenienza: cioè dalla cavità toracica verso la cavità addominale. Il secondo motivo è che il minore impatto e danno sulle strutture anatomiche, responsabili della mancato reflusso, per quanto danneggiati dall’ernia ma ancora in parte presenti, sia migliore rispetto all’approccio addominale che potrebbe danneggiarl. I fautori dell’approccio addominale portano ora in forte consederazione l’approccio addominale laparoscopico che permette una visione dettagliata delle strutture e la possibilità di ottenere migliori risultati in tempi piú brevi rispetto alla via toracica.

fig. 4

L’approccio osteopatico, quando ve ne sia l’indicazione e cioè quando le complicanze della patologia di reflusso non abbiano oltrepassato il limite funzionale divenendo organiche, deve fare riferimento alla conoscenza dell’anatomia topografica della regione esofagea cervicale, della giunzione esofago-gastrica, dello stomaco e di tutte le strutture che si associano (vedi tab. 1). I punti di repere  addominali vanno ricercati con attenzione ricordandoci che la cicatrice ombelicale si proietta tra L4 e L5, sia in orto- che in clinostatismo, e che la porzione antro-pilorica si trova poco al di sotto dell’apofisi stiloidea dello sterno.


fig. 5

Caso clinico 1

Paziente donna sottoposta a recente intervento di plastica laparoscopica sec. Nissen-Rossetti (fundoplicatio); riferisce dolore alla regione dorso-lombare posteriore paravertebrale sinistra (zona dei pilastri). I chirurghi interpellati non hanno trovato correlazione con il dolore in atto. La nostra conoscenza delle dinamiche diaframmatiche e delle relazioni tra i dolori di cerniera e i pilastri ci portano a porre forte sospetto di una “normale” algia post-intervento data dalle relazioni della fundoplicatio con il pilastro diaframmatico. Dalla ecografia addominale non sono emersi elementi significativi di patologia mentre la cupola diaframmatica di sinistra aveva una escursione dinamica (ESP/INSP) significativamente ridotta rispetto ai valori normali. La palpazione del pilastro sinistro evidenziava tensione e dolorabilità profonda. La mobilità della regione dorso-lombare risultava diminuita con restrizione di mobilità in estensione. E’ stata da me invitata a recarsi dal proprio osteopata di fiducia (ndr aveva già avuto contatto con un osteopata per altre problematiche in passato) pregandola di portare l’ecografia in visione.

Caso clinico 2

Uomo sottoposto a plastica di Nissen per RGE da ernia jatale alcuni anni prima. Da quel momento dolore violento urente costante a livello della regione posteriore (D10) ed in regione dei pilastri. Sottoposto a sedute di osteopatia nella sua regione venne invitato a recarsi presso il mio studio per una valutazione osteopatica più viscerale, correlata sopratutto alla mia pregressa esperienza chirurugica: all’esame ostoepatico trovai tensione importante a livello della loggia renale di sinistra con tensione dei pilastri e restrizione di mobilità alla cernierà D-L. Suggerii la esecuzione e la valutazione ecografica da farsi presso collega ecografista, per il paziente più comodo logisticamente, che su mia indicazione eseguì una ecografia dinamica (F.U.S.E.) con studio degli scivolamenti renali trovando una diminuita mobilità renale sinistra ben correlabile con la sintomatologia e sopsrattutto con i precedenti chirurugici. E’ ora candidato ad intervento di “second look” chirurgico data l’estrema tenacia delle aderenze e la mancata soluzione osteopatica.

La problematica della patologia di reflusso è divenuta negli ultimi anni molto più considerata anche grazie alla conoscenza di alcune correlazioni sintomatiche un tempo non correlate all’eziopatogenesi. Si pensi, ad esempio, alla grande quantità di sintomi tipicamente motivo di consulto otorinolaringoiatrico ed ora deviati in parte verso i gastroenterologi: raucedine, tosse stizzosa alta, senzazione di corpo-estraneo in faringe con “bolo isterico”, tracheiti ricorrenti etc.etc. queste ora sono ben riassunte e integrate nel capitolo della Malattia da Reflusso…prima che sia una vera “malattia” è un disturbo che può essere controllato integrando l’osteopatia con le altre terapie anche farmacologiche…penso che la farmacia interna (quella di cui il Dott. Still parlava con grande intuito empirico) debba essere prima svegliata, attivata e messa nelle condizioni di svolgere la sua fisiologica funzione; fatto questo l’assunzione esogena di molecole farmacologiche potrà essere diminuita o sospesa in assoluta trasparenza e sicurezza per il paziente.

Malgrado l’importanza delle ernie jatali dal punto di vista sintomatologico e la loro presenza in molti pazienti (riscontro talvolta occasionale in corso di gastroscopia per epigastralgie non correlate a complicanze di esofagite da reflusso) ecco i risultati della ricerca su JAOA:

…molto poco confortanti non vi pare? se volete provare con PubMed la correlazione con la medicina osteopatica, ma anche manual therapy o visceral manipulation, è praticamente nulla con solo riferimenti , quando si associno i termini “GERD” (gastro-esophageal reflux disease) con “hiatal hernia”, agli studi di fisiopatologia e alle nuove procedure chirurugiche laparoscopiche, robotiche e “transorali” (?).

Buona lettura

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Aderenze retroperitoneali e restrizione di mobilità osteopatica: due casi di low back pain

Facendo una appendice all’articolo sulle aderenze viscerali (rif. lisi viscerali) vorrei illustrarvi due singolari casi di low back pain (LBP) in due pazienti: l’uno post-chirurgico e l’altro funzionale.

Le differenze?  dal punto di vista della sintomatologia e della clinica questi due pazienti riferivano saltuaria lombalgia con solo differenze correlate al periodo di insorgenza e alla persistenza del sintomo, mentre ben più importanti erano le correlazioni anamnestiche nella sfera patologica prossima: il paziente A era stato sottoposto a resezione parziale del rene destro (fig.1) mentre il paziente B non aveva dati anamnestici significativi per patologia pregressa, remota o prossima.

I clip video sono due e relativi ai nostri due esempi (A e B).

I pazienti sono stati valutati in posizione supina con sonda ecografia in corrispondenza dello spazio tra K9-K10

fig.1

Come si può vedere nella foto  (fig.1) il paziente A (post-chirurugico) presenta una evidente resezione parziale per processo eteroformativo (capsulato) a carico della porzione polare superiore laterale. Dal video sotto riportato si può osservare come, a livello dell’area cicatriziale posta all’interfaccia epato-renale (area iperecogena fibro-connettivale) i movimenti del fegato sono fissati a quelli del rene.

Nel paziente B (fig. 2) la fissazione renale corrisponde ad una tipologia di movimento già riassunta nel lavoro presentato a Los Angeles (rif.  JBMT ) nota come Type B o “fixed kidney”. Le fasce perirenale e il peritoneo posteriore sono, in questo caso,  integre e la restrizione di mobilità è di tipo “dis-funzionale osteopatica”.

fig.2

Dal clip potete osservarne le caratteristiche.

L’osteopata che si trovi di fronte ad un paziente che manifesti una sintomatologia lombalgica e ove il paziente riferisca un pregresso intervento chirurugico, può agire nel verosimile sospetto di una dinamica modificata come per il paziente A. Le fasce perirenale e il retroperitoneo adesi o con un maggiore attrito (grip) possono dare luogo a sintomi anche meno tipici, rispetto al dolore lombare basso (LBP) e simulare dolori di cerniera per la loro vicinanza con i pilastri diaframmatici.

Tecniche di liberazione dei pilastri migliorano la sintomatologia e possono modificare le correlazioni tra sintomo e dinamica di movimento. Quando l’aderenza è strutturale, come nel caso degli esiti chirurugici suddetti, non sembrano esserci elementi che confermino un cambiamento nella cinetica epato-renale (ecografia pre e post-TRT), mentre dal punto di vista della sintomatologia espressa (sia in termini qualitativi che quantitativi) si hanno differenze significative nei punteggi attribuiti ai questionari specifici (Short-Form McGill Pain Assessment Questionnaire – SF-MPQ) o alle scale V.A.S.

DB

Transito esofageo, disfagia e valutazione ecografica

La deglutizione, attiva e volontaria, è un processo complesso che può alterarsi attraverso vari processi.

Quando questi non sono patologici si parla di disturbi funzionali: disfunzioni della peristalsi (dismotility).

La correlazione con il sistema neurovegetativo trova un punto di contatto anche con la sfera emozionale.

La disfagia è una delle più frequenti cause di consulto ambulatoriale per gli specialisti ORL e Gastroenterologi.

Dal 1986 al 1992 frequentai, dapprima come studente e poi come medico interno, il reparto di Chirurugia Toracica (diretto dal Prof. G.Vincre) ed ebbi la grande fortuna di specializzarmi sullo studio manometrico e pH-manometrico dell’esofago sia per le alterazioni della motilità che per le ernie jatali.

A fronte di questa esperienza con il tempo e con l’utilizzo dell’ecografia ho potuto verificare che la disfagia alta può essere messa bene in evidenza, come documentato da questo clip, attraverso lo studio della dinamica di transito del bolo salivare all’interno del tratto cervicale dell’esofago. Se il transito si compie regolarmente ma a fine deglutizione il bolo ha movimento retrogrado all’interno della cavità la percentuale di correlazione clinica con un RGE è molto dlevata (circa 8/10 pz.)

lume esofageo prima e durante il transito del bolo salivare

Dagli studi eseguiti nei lavori prodotti con il Dott. P.Tozzi (CROMON – Roma) e pubblicati su JBMT le tecniche osteopatiche modificano il tempo di percorrenza e migliorano il transito.

Introduction to “New perspectives in Visceral Osteopathic tags”

Carissimi,

periodicamente su questo blog verranno pubblicati articoli, immagini e clip ecografici che proverò a condividere con Voi.
L’obiettivo è quello di avere un feedback, attraverso i vostri suggerimenti e commenti, per l’organizzazione e il perfezionamento delle prossime lezioni di Anatomia EcoTopografica Dinamica (D.U.S.T.A.) e Fascial-motion UltraSonographic Evuation (F.U.S.E.).

Grazie

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Dear all,

in the next weeks I’m going to publish on a timely basis some new articles, new videos and pictures of my ultrasonographic approach to the abdominal cavity and to other structures (i.e. soft tissues) in the osteopathic field ‘n’ feeling.

My goal is to get a feed-back from you in order to possibly improve my future lessons with D.U.S.T.A. and F.U.S.E.

Thanks for your comments