New perspectives in Visceral Osteopathic tags/4

(questa è l’ultima, per ora, parte della “saga” sui tags ecografici viscerali…mi riserbo di scriverne prossimamente una 5a a conclusione di quelli che saranno stati i feedback tra voi colleghi, amici, fedeli lettori e assidui frequentatori, lettori occasionali e pazienti curiosi)

Ma…..Se il “punto cistico” sec. McBurney si trova a livello dell’arco costale destro sulle linea ortogonale proveniente dall’ombelico o, come ancor meglio si precisa, sull’incrocio tra linea emiclavicolare e arcata costale destra ecco che, secondo la mappatura dell’osteopatia viscerale classica il coledoco risulterebbe molto più lungo di quanto non sia in realtà, dovendo raggiungere la regione periombelicale al cui quadrante superiore-destro corrisponde lo sfintere di Oddi.

Ovviamente…Qui, come una “C” aperta verso sinistra e centrata all’ombelico, si ritroverebbero la Ia, IIa e IIIa porzione duodenale.

Questi dati non trovano purtroppo supporto anatomo-topografico vista la presenza della testa pancreatica a livello del corpo di L2

Dall’esempio di un esame radiografico con contrasto gastro-duodenale (Rx TD qui sopra) si vede come il ginocchio duodenale inferiore (Duo2-Duo3) si trova a destra del disco L3-L4 e l’ombelico (come già visto in New perspectives parte 2  http://wp.me/p2r1Tq-3  ) si localizza, sia in clino che in ortostatismo, a livello del disco L4-L5.

Il pancreas, anatomicamente e chirurugicamente, si inscrive nella “C” duodenale e risale con la sua coda in direzione dell’ilo splenico.

Quindi anche qui si vengono a evidenziare alcune differenze con i punti di repere anatomici segnalati dagli osteopati viscerali.

Ecco che sorge un problema di corrispondenza  tra i dati osteoaptici e quelli della anatomia topografica viscerale: questo potrebbe essere non un limite ma sicuramente un elemento di necessaria correzione delle tecniche osteopatiche.

Come posso essere sicuro di correggere il duodeno o il pancreas se tengo conto di una mappatura “periombelicale” che abbiamo precedente indicato come scorretta? forse che l’errore concettuale non trova una reale correlazione con le tecniche: cioè l’importanza della intenzione è superiore a quella della visualizzazione?

Devo essere molto sincero che a queste domande ho difficoltà a rispondere e forse ho anche timore reverenziale nei confronti di professionisti di grandissimo calibro che hanno forse avuto a loro volta paura di affrontare le critiche … ora che ci possono essere e che prima non c’erano.

L’ipotesi che ho in più occasioni formulato agli studenti, chiedendo loro uno sforzo collettivo per poterne verificare la veridicità, era la correlazione tra dermatomero e viscere corrispondente.

L’innervazione del duodeno proviene dal plesso celiaco e attraverso questo dal nervo vago (X), per quanto riguarda l’innervazione parasimpatica, e dalla catena dell’ortosimpatico attraverso i gangli paravertebrali. Il plesso lombare si trova anteriormente al corpo di L1 e L2 così come il pancreas. Se ricerchiamo la posizione del dermatomero duodeno/pancreas [“dolore riferito” (tipico per il dolore viscerale)], nello schema che ho estratto da un testo atlante di anatomia, ecco che forse qualcosa si può comprendere.

Il contatto con la zona periombelicale, per i test e le normalizzazioni del duodeno e del pancreas, avviene proprio a livello della regione corrispondente ai dermatomeri T9-T10 a cui afferiscono fibre provenienti dalle radici T10-L1 (!). Potrebbe esserci una correlazione neurologica tra la zona contattata e zona di proiezione viscerale profonda e questo giustificherebbe i risultati ottenuti. Purtroppo rimangono solo ipotesi poichè non risultano pubblicati dati scientifici basati sull’evidenza.

Per rientrare in ambito osteopatico, altrimenti corro il rischio di essere noioso e pedante su questioni che spero sin qui non abbiano introdotto altro che curiosità nel capire e provare, ecco che qui di seguito vi riporto una interessante comunicazione, trovata sul web, dal titolo: “Effect of Visceral Osteopathy on the gastrointestinal abnormalities in children with autistic disorders” presentata al 3rd International Conference on Advances in Osteopathic Research che si tenne il 16th – 17th February 2002 at Victoria University , Melbourne Australia.

Gli autori, Ioná Bramati Castellarin & Margit Janossa, MD del British College of Naturopathy and Osteopathy, London , UK, hanno studiato la risposta all’OMT della funzionalità viscerale in un campione di bambini autistici. Eccovene un piccolo estratto :

<<Autism is a Pervasive Developmental Disorder; impairment of social relationship, impairment of social communication and social imagination without other disability. Most of the children with autistic disorders suffer from gastrointestinal disorders, such as diarrhea/constipation, bloating and abdominal pain. Recent studies reported that the majority of the children with autistic disorders had gradual improvement in those gastrointestinal symptoms and in social and behavioral skills after repeated injections of a gastrointestinal peptide hormone, called secretin. Our study utilized abdominal-visceral osteopathic techniques on thirteen children aged 31⁄2 to 8 with autistic disorders to investigate the possible effects.

Each subject was given five treatment sessions, one a week for five weeks. Each session was limited to thirty minutes. The children’s parents and teachers, completed the “Before Treatment” and “After Treatment” Questionnaire which were collected a week after the fifth treatment. I visceri trattati sono stati il duodeno, la valvola ileo-ciecale, il sigma e la regione pancreatica.

L’analisi statica ha documentato “significant improvement in the gastrointestinal symptoms of bloating, diarrhea, constipation, abdominal pain, and also in social communication (!)

Questo articolo lo si trova anche in  Journal of Osteopathic Medicine, Volume 5, Number1, April 2002

Un grande plauso personale agli autori per l’argomento.

(alla prossima…)

Considerazioni Osteopatiche in libertà / p. 3

[segue da parte 2]

(come esempio in seguito mi riferirò prevalentemente a disfunzioni unilaterali)

Quando si poggiano le mani in ascolto tessutale a livello cervicale consiglio di ricavare tutte le informazioni attraverso modalità di tipo quantitativo, qualitativo o misto. Quest’ordine non lo è nel senso temporale, nel senso della validità del metodo ma solo per una più facile esemplificazione che vi riporto qui sotto. Ognuno di noi con ogni paziente potrà trovarsi nelle condizioni dove l’uno rispetto l’altro sono più o meno validi nel donarci il dato necessario: denominare la disfunzione.

Quantitativo

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disporre gli indici o i medi lateralmente ai processi spinosi delle cervicali (ricordando che C2 è la prima dall’alto ad avere la spinosa) e, deprimendo i tessuti molli che comprendono i muscoli paravertebrali, raggiungere la superficie posteriore dei processi trasversi per valutare la loro posizione rispetto all’asse verticale (cercando cioè l’eventuale rotazione). Nel caso trovassimo una posteriorità dovremo eseguire una mobilizzazione in flessione o estensione del rachide, sfruttando la posizione delle mano al di sotto dell’occipite salendo dal piano del lettino (flessione) o scendendo al di sotto del piano del lettino (estensione). Dobbiamo però considerare una piccola variante utilizzabile per testare i movimenti delle prime cervicali (C0-C2) che, alzando e abbassando come un “carrello elevatore” la testa del paziente (posta al di fuori del lettino), con un movimento che porta la testa in alto la muove in estensione (scivolamento anteriore dei condili occipitali) mentre portandola in basso la muove in flessione (scivolamento posteriore degli stessi condili).

Trovando la posteriorità a sinistra debbo denominare la disfunzione  perché potrebbe essere una ERSsin o una FRSsin. Se cerco la “normalizzazione” cioè il lato di movimento sagittale, che riporta la vertebra in esame in posizione uguale alle altre e cioè normale, allora potrò definire la disfunzione (ad es. se si normalizza in E sarò di fronte ad una ERSsin)

Qualitativo

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La valutazione qualitativa prende spunto dal fatto che i tessuti corrispondenti alle regioni in sofferenza (tessuti molli para-vertebrali – t.m.p.v.) aumentano fisiologicamente la loro densità (delta Δ) per una maggiore vascolarizzazione (congestione vascolare). Vi sono poche, peraltro, pubblicazioni a prova che la disfunzione somatica abbia di fatto una correlazione con la sofferenza dei tessuti che vi sovra-stanno. Trovato l’aumento o la differente densità dei t.m.p.v. si deve ragionare nella logica della sequenza:

1. lato della disfunzione

2. anteriorità o posteriorità (scivolamento in …) da quel lato

3. traslazione (spinta in scivolamento trasversale della vertebra) che corrisponde ad una inclinazione (SB) opposta

4. denominare la disfunzione

Nei punti 1. e 2. si effettua una palpazione e nel punto 3. il movimento: per definire una disfunzione osteopatica o la sua restrizione si deve necessariamente indurre il movimento della struttura in esame

(ad es. Δ a sinistra con possibilità di avere o E o F, per scivolamento posteriore o anteriore, e cioè ERSsin o FRSdx; la traslazione muove la vertebra e se questa trasla a destra, inclinandosi a sinistra, si riconoscerà una ERSsin oppure trasla a sinistra, inclinandosi a destra, così che si riconoscerà una FRSdx)

Misto (semi-quantitativo o semi-qualitativo)

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in questo test si possono associare indifferentemente i due test precedenti: partendo dall’elemento quantitativo o posizionale della posteriorità dando poi l’elemento di traslazione oppure utilizzando l’elemento qualitativo della densità e poi trovare la posteriorità della trasversa.

Perché la paura non ritorni. Ancora una volta è la conoscenza della anatomia e della fisiologia ad aiutarci: dobbiamo considerare l’anatomia della regione e le strutture vascolari che vi risiedono (vedi fig.)

L’elemento più interessante da considerare è l’implicazione pratica delle modificazioni  del flusso delle arterie vertebrali e delle carotidi interne durante le rotazioni del tratto cervicale. Questo viene ritenuto infatti il limite maggiormente studiato e valutato. Si considerano molto rischiose le manipolazioni a livello cervicale e molti sono i lavori pubblicati aventi questo argomento.

Nel 2008 Physiother Res Int [Dec; 13(4):241-54] J Mitchell a K. Kramschuster pubblicarono uno studio nel quale l’obiettivo era quello di valutare le modificazioni a livello dell’arteria vertebrale (VA3) durante le rotazioni massimali sia in posizione contro- che omolaterale. In questo studio è stato dimostrato che la rotazione determina modificazioni del flusso vascolare sulla arteria omolaterale alla rotazione; non significativa quella controlaterale. La loro conclusione è comunque quella che tali rotazioni (massimali) siano da evitare. Lo stesso J Mitchell, nel 2009 [J Man Manip Ther. 2009;17(1):46-57] pubblicò un articolo molto interessante (Free download tramite PubMed Central) dal titolo “Vertebral Artery Blood flow Velocity Changes Associated with Cervical Spine rotation: A Meta-Analysis of the Evidence with implications for Professional Practice”.

In questo lavoro metanalitico sono emersi dati estremamente variabili e per questo motivo poco convincenti. Lo studio Doppler suggerisce che il flusso arterioso delle vertebrali controlaterali risulta compromesso alla massima rotazione sia in soggetti sani che in pazienti. La compromissione risulta però superiore nel pazienti rispetto ai soggetti sani. Questo dato porterebbe però a suggerire di evitare le rotazioni a fondo-corsa e i thrust rotazionali.

Altri lavori da valutare, per cogliere anche le differenti modalità di trattamento (arriviamo a 3 settimane di trattamento con 3 sedute manipolative alla settimana!! però per le vertigini 🙂 )

1. J Manipulative Physiol Ther. 1999 Feb;22(2):91-5 “Changes and implications of blood flow velocity of the vertebral artery during rotation and extension of the head” Li YK, Zhang YK, Lu CM, Zhong SZ.

[Department of Traditional Chinese Medicine, Institute of Clinical Anatomy and Biomechanics, The First Military Medical University, People’s Republic of China]

2. J Man Manip Ther. 2011 May;19(2):84-90 “Ultrasound analysis of the vertebral artery during non-thrust cervical translatoric spinal manipulation” Creighton D, Kondratek M, Krauss J, Huijbregts P, Qu H.

[Department of Physical Therapy, Oakland University, Rochester, MI, USA.]

3. Zhongguo Gu Shang. 2010 Mar;23(3):212-5 “Randomized controlled trial on manipulation for the treatment of cervical vertigo of high flow velocity type”.[Article in Chinese] Du HG, Wei H, Huang MZ, Jiang Z, Ye SL, Song HQ, Yu JW, Ning XT.

[The First Affiliated Hospital of Zhejiang University of TCM, Hangzhou 310006, Zhejiang, China. duhgxy@yahoo.com]

4. J Manipulative Physiol Ther 1998 May;21(4):141-4 “Vertebral artery flow and spinal manipulation: a randomized controlled and observer-blinded study”. Licht PB, Christensen HW, Højgaard P, Marving J.

[Department of Clinical Physiology and Nuclear Medicine, Odense University Hospital, Denmark]

 

Il più recente è il lavoro di revisione pubblicato sull’International Journal of Osteopathic Medicine dal titolo “Vertebral and internal carotid artery flow during vascular premanipulative testing using duplex Doppler ultrasound measurements: A systematic review (Autori: Miguel Malo-Urriés, José Miguel Tricás-Moreno, Orosia Lucha-López, Elena Estébanez-de-Miguel, César Hidalgo-García, Silvia Pérez-Guillén) nel quale si opera una rivisitazione sistematica delle conoscenze del flusso arterioso sovra-aortico (vertebrali e carotidi) utilizzando la diagnostica ecografica con Duplex Doppler per riscontrare le effettive variazioni durante i pre-test manipolativi. Di tutti i dati raccolti da questo studio metanalitico, solo 7 pubblicazioni sono state prese in considerazione. Anche questo lavoro, peraltro, non mostra comune consenso nel  comportamento delle arterie cervicali conseguente ai movimenti cervicali e/o ai pre-test manipolativi.

CONCLUSIONI

Cercherò di esprimere alcuni miei pensieri  che possano essere per voi spunto di riflessione critica sugli argomenti sin qui trattati e motivo di discussione nei commenti di fondo o, da ospite, sulla pagina FB del gruppo Osteopathy. Ovviamente le faccio da ecografista clinico e da teorico dell’osteopatia strutturale.

Le valutazioni messe in evidenza dalla pubblicazioni che ho potuto leggere mostrano due punti di focalizzazione che sono in parte simili ma in parte profondamente e biomeccanicamente differenti; su quest’ultimo punto cercherò di essere ancora più preciso.

1. le mobilizzazioni considerate sono prevalentemente sviluppate sul piano orizzontale (ROTAZIONI) anche se in alcuni si parla di estensione (ricordando che a livello di C0/C1 la estensione prevede uno scivolamento anteriore dei condili)

2. le ROTAZIONI sono massimali

3. Non si tiene conto della posizione delle vertebre in relazione al morfotipo.

4. la differente risposta tra movimenti massimali spontanei e provocati non viene considerata

3. il tempo di mantenimento della posizione non è “istantaneo” come in un thrust. Quindi la posizione (quella dei pre-test) dura di più rispetto ad un thrust e non possono essere paragonati l’uno all’altro.

4. una specifica tipologia di thrust, poi,  ha sviluppo dinamico in SB o meglio nella chiusura della divergenza (per disfunzione di flessione) o nella apertura della convergenza (per disfunzione di estensione); seguendo la meccanica vertebrale di Fryette (ndr: dal mio p.d.v. come vi dicevo in precedenza utilissimo) se impostiamo l’inversione dei parametri lasciando in ultimo la rotazione il range di mobilizzazione in questo vettore di direzione sarà molto limitato e quindi controllato.

5. l’indagine ecografica e la valutazione della variazione del flusso avviene posizionando la sonda e utilizzando il modulo EcoColorDoppler (ECD) in pose statiche, a posizione raggiunta. Non è possibile valutare cosa succede “durante” un thrust mentre è possibile valutarne gli effetti solo in fase “post” sia precoce che tardiva (vedere a tale proposito la  pubblicazione al punto 4.). L’impossibilità è tecnica poiché la posizione della sonda per insonare l’arteria vertebrale o la carotide interna non può essere mantenuta durante la manipolazione (e se si utilizzasse …. già forse potrei … ma … vedremo! ci proverò e vi farò sapere)

Comunque quello che emerge dagli articoli, in particolare dalle due revisioni metanalitiche, è la variabilità dei risultati

…a mia esperienza, quando i risultati non sono univoci, significa che il problema può essere una forzatura … intellettuale…

🙂 scusate la provocazione

it’s a joke, folks!

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Bio’s

Il Dott. Davide Bongiorno nasce a Milano nell’agosto del 1962.

Laureatosi in Medicina e Chirurgia presso l’Università di Milano nel 1989 si iscrive successivamente alla Scuola di Specializzazione in Chirurgia Generale (diretta inzialmente dal Prof. G. Pezzuoli e successivamente dal suo prezioso associato Prof. Roviaro assieme al Prof. P. Pietri). A quel tempo, già dal 1986, svolge attività come Studente e successivamente come Medico Interno nel Reparto di Clinica Chirurgica e Chirurgia Toracica dell’H.S.Paolo (Dir. Prof. G.Vincre).

Dal 1990 al 1991 svolge servizio militare, terminato il 104° Corso AUC alla Scuola di Sanità Militare di Firenze ed ottenuta la nomina come SottoTenente Medico di complemento (STenMed cpl) svolge attività per 12 mesi presso la Scuola Militare Alpina di Aosta (SMALP).

Lasciata nel Giugno 1992 Milano per l’Ospedale Civile di Vimercate (a quei tempi in provincia di MI ora MB) diretta dal Dott. Curzio Villa,  vince nel successivo Dicembre del 1993 il concorso pubblico per Assistente Medico presso la Div. di Chirurugia Ia.

Nel 1994 si consegue la specializzazione in Chirurgia Generale e rimane nel ruolo di chirurgo ospedaliero sino al 2001 decidendo di dimettersi per proseguire le due attività che dalla metà degli anni ’90 aveva parallelamente iniziato a completamento della formazione e dell’attività svolta nelle sedi di reaprto, ambultario e Pronto Soccorso: l’ecografia e l’osteopatia.

Dal 1996 al 2001 frequenta infatti il C.E.R.D.O. (Centre pour l’Etude, la Recherche et la Diffusion Osteopathiques) scuola privata di formazione in Osteopatia, diplomandosi come Osteopata (D.O.) nel 2002.

In precedenza, dal 1994, frequenta la sezione di ecografia dell’Ospedale di Vimercate diretta dal Dott. Tito Livraghi, avendo come insegnante e riferimento la Dott.ssa Franca Meloni.

Nel 2000 inizia a svolgere attività di tutor nel Corso Nazionale di Ecografia organizzato dalla Società Italiana di Ultrasonologia in Medicina e Biologia (S.I.U.M.B.) di cui ancora oggi ne è socio e collaboratore.

L’esperienza Ecografica si arricchisce professionalmente di esperienze all’Ospedale S.Raffaele-Turro di Milano (Dott. G. Balconi) e in Alliance Medical – CRL di Lissone (MB)

Dal 2002 e successivamente dal 2007 svolge anche attività di docenza presso due scuole di osteopatia italiane: C.E.R.D.O. e A.T.S.A.I. (A. T. Still Academy Italia)

Dal 2002 inizia a standardizzare l’indagine ecografica come metodica di validazione delle procedure e tecniche osteopatiche: questo sfruttandone i caratteri dinamici e nell’osservazione del movimento delle strutture oggetto di indagine. Inoltre l’ecografia gli appare come un metodo di studio anatomico real-time perfetto per gli studenti di osteopatia: una anatomia ricostruita, realistica ma soprattutto, come già detto, “dinamica” rispetto alle abituali lezioni di anatomia statica e alle dissezioni anatomiche su cadavere.

Dal 2008, anno in cui inizia e si dona corpo e struttura al metodo chiamato Dynamic UltraSonographic Topographic Anatomy (D.U.S.T.A.) sostituito attualmente dalla metodica di studio e valutazione chiamata F.U.S.A.E. (FASCIAL-MOTION ULTRASONOGRAPHIC ANOTOMIC EVALUATION). Dalla preziosa collaborazione con il collega e amico Dott. P. Tozzi (ricercatore, referente e osteopata della scuola C.R.O.M.O.N. di Roma) si diffonde la metodica in ambienti scientifici di ricerca collegati all’osteopatia, alle terapie manuali, alle Fasce (Amsterdam, Los Angeles, Vancouver, Ulm) e in ambito ecografico (Congressi Nazionali di Torino 2010 e Roma 2011 della S.I.U.M.B.).

SEDI PROFESSIONALI

Come Ostetopata opera in provincia di Monza e Brianza presso Concept* e a Milano presso Studio O.P.** mentre come Ecografista in provincia Monza e Brianza dal 2001 al CRL-Alliance Medical*** e prossimamente a Milano (T.B.A.)

* Via Valassina 30 – 20851 Lissone (MB) – +393355449466

**Galleria Strasburgo 3 (ang. Via Durini) – Milano – +393355449466

*** Via G. Mameli 42 – 20851 Lissone (MB) +39039461022

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