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Il Cyrano Osteopatico: la concettualizazione dello spazio virtuale (parte 1)

<<Il Cyrano è tornato a guardare la Luna, innamorato e fiducioso del suo amore>>

 

La mia ambizione, ma molto spesso la mia necessità, quella cioè di Davide l’osteopata curioso, più che dell’osteopatia stessa, è spesso stata quella di considerare che le tecniche dovessero avere un substrato concreto, palpabile su cui agire, da dimostrare. Soprattutto nell’osteopatia viscerale che è territorio quasi esclusivo, ahi ahi quante dolorose contraddizioni, di alcuni grandi pensatori, teorizzatori e tecnicisti dell’osteopatia. Così come con la mia “creatura” FUSAE ho impostato il lavoro di valutazione ecografica sulle “relazioni” tra gli organi e sul loro scivolamento reciproco, così anche nell’osteopatia viscerale la mia considerazione si sta orientando sugli spazi più che sugli organi.

La mia considerazione di “spazio” però identifica quello connettivale, quello degli scmabi e non quello organo specifico. Considerate ad esempio l’architettura del lobulo epatico, consideratene i contorni “poligonali” e le strutture vascolari e sinusoidali biliari che vi entrano e che lo delimitano con un reticolo strutturale di tipo connettivale che avvolge le unità epatocellulari. Lo spazio tra gli epatociti è connettivale ed è la sede dello scambio di informazioni tra le singole unità funzionali e ancora seguendo le immagini delle strutture in un movimento retrogrado dal particolare al generale, come in una sequenza caleidoscopica di tipo frattale, si considera che tutto lo spazio sia dato dal conntettivo che è solidità e elasticità, fissazione e movimento…incredibile a pensarci ma forse non per noi comuni mortali dotati della visione “osteopatica” del corpo vivente.

Il “connettivo” è la struttura che pervadendo gli organi ne  garantisce perciò la “concretezza”. Sappiamo però che oltre a determinarne il supporto strutturale ne rappresenta il network di tipo nutrizionale, informativo e relazionale.

Ahimè !! Rappresenta però il bersaglio delle principali patologie infiammatorie … la matrice!

Se osserviamo, facendo un altro esempio, la tiroide, vediamo che nelle patologie tiroidee a carattere infiammatorio il tessuto connettivo perde la sua “elasticità” irrigidendo la struttura della ghiandola e diventando esso stesso promotore in un secondo tempo della disfunzione tireocitaria. La stessa cosa accade, riferendoci all’esempio precedente,  nei casi di epatite dove la fibrosi è a carico del tessuto connettivo, della matrice con conseguente coinvolgimento epatocellulare ma solo in un secondo tempo.

La alterazione del connettivo intraorgano (inner conjunctive)  non è immediatamente sempre causa di insufficienza d’organo perchè i sistemi di compenso possono ritardare o addirittura stabilizzare quello che sembrerebbe inevitabile. In molte occasioni un quadro di tiroidite con flogosi dello stroma connettivale di sostegno della ghiandola non trova alterazioni di tipo ipo- o iperfunzionante,l lasciando i pazienti affetti in uno stato di eutiroidismo. Analogamente le epatoptie croniche non hanno sempre alterazioni della funzionalità epatica con segni di aumento degli enzimi di sintesi (gamma-glutamiltranspeptidasi GGT ) o degli enzimi di necrosi (transaminasi ossalacetica e piruvica: GOT/AST e GPT/ALT). Il margine di sicurezza, come amo definirlo ai miei pazienti sottoposti a follow-up epatologica dove io sono la figura dell’ecografista, può essere anche molto ampio e ” il piede dell’acceleratore lo hai tu e tocca a te talvolta staccarlo e rallentare per non finire rovinosamente contro il muro”.

 

Considerando i concetti tensegritivi siamo indotti a pensare quindi che una tecnica fasciale, seppur eseguita a distanza (ricordiamoci però del focus intenzionale!), vada ad agire sugli organi proprio perché attraverso il “connettivo” possiamo indurre una migliore relazione dell’organo stesso con il suo network esterno.

Se consideriamo gli organi viscerali, il connettivo che si trova al loro interno ha correlazioni anatomiche dirette con l’envelope esterno e da qui ai meso, epiploon e omento.

Il peritoneo è pertanto il tramite da parietale a viscerale alle sue diramazioni intra-organo e inter-organo.

Il peritoneo però sottendere uno spazio di grandissimo interesse, denominato “retroperitoneo”, spazio virtuale ma specializzato e sede di alcuni tra gli organi più importanti (grossi vasi, reni, pancreas, surreni etc) anche se a ben vedere tutti gli organi addominali sono, alcuni virtualmente altri notoriamente, retroperitoneali.

Ogni struttura è avvolta da una sierosa peritoneale per per comodità definiamo peritoneo viscerale ma lo spazio che viene racchiuso tra i due foglietti non comprende solo ad esempio un segmento di intestino tenue ma anche lo spazio che prosegue retroperitonealmente.

Potremmo affermare quindi che per la medicina e per la chirurgia in particolare la definizione è utile per definire l’interessamento di alcune strutture piuttosto che altre ma per noi Osteopati ogni spazio è virtualmente connettivale e in addome retroperitoneale…così come nel torace lo potremmo definire azzardatamente retropleurico

Questo è lo spazio delle relazioni … lì vi è il tutto su cui noi lavoriamo (ad onor del vero se conoscete alcuni principi dell’omeopatia e soprattutto dell’omotossicologia è proprio sulla matrice che ci si trova a lavorare nel passaggio tra forme acute e croniche. Ad es. Fasi di deposito e di impregnazione: la prima ancora compensativa/reattiva la seconda scompensata/insufficiente

 

 

(segue…)

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Considerazioni osteopatiche in libertà: la FUSionÆ possibile

Buongiorno a tutti Voi,

sono trascorse alcune settimane dall’ultimo post e mi sono chiesto perché.

Non ho più argomenti?

Forse non sono più così innamorato di questo bloggare osteopatico? Mi sono pertanto sforzato di cercare delle risposte.

Tra gli ultimi argomenti trattati alcuni in particolare mi hanno impegnato molto dal punto di vista intellettuale ed anche emotivo…mi sono chiesto se fosse stata presunzione la mia. Che la valutazione ecotopografica dinamica anatomica e i punti di repere fosse troppo critica??

Quello che ho descritto con FUSÆ aveva un obiettivo “rimettere al vostro giudizio alcune nozioni di osteopatia viscerale che non trovano corrispondenza con l’anatomia reale”

e cosa è successo?…

…il silenzio!

Le esperienze avute dal 2002 ad oggi mi permettono di porre l’accento su un carattere che purtroppo ho riscontrato più spesso tra i colleghi di altre specialità, in particolare di quanti rifiutano di confrontarsi con l’obiettività.

Chi conosce me, conosce il mio lavoro di questi ultimi 10 anni, conosce il mio punto di vista sui protocolli, sui concetti di medicina basata sull’evidenza e sulla sua applicabilità all’osteopatia e conosce anche come sia difficile trovare un modo perché un concetto , non una completa interpretazione filosofica, possa essere accettato.

Recentemente è  accaduto un evento che mi ha colpito. Uno studente prossimo al diploma in osteopatia, volendo impostare una revisione della letteratura “osteopatica viscerale”  sui reperi viscerali secondo un modello anatomico “ecotopografico”, ha avuto problemi nel far comprendere come alcuni reperi viscerali avrebbero meritato una revisione critica.

In un epoca dove la velocità dell’evoluzione tecnologica crea continue nuove regole accade che talvolta si abbia la difficoltà, quasi per un atteggiamento “vintage”, ad accettare che le basi e i principali concetti debbano essere rivisti.

L’ultima vera rivoluzione è stata quella galileiana e qui poi non si tratta di questo ma semplicemente di riferirsi ad una anatomia topografica, chirurgica, radiologica ed ecografica. Affermare che i punti palpatori dell’osteopatia viscerale fanno riferimento all’anatomia deve poi farci ricordare che l’anatomia, se considerata scienza esatta, deve essere confrontabile e ripetibile.

Confrontabile e ripetibile e questo è quello che è accaduto ancora ieri nel corso del secondo incontro (conclusivo?) con alcuni degli osteopati della S.O.A. (Suedtirol-Osteopathy-Alto Adige), per l’oggettivazione ecografica valutata in un meraviglioso workshop dove ho invitato i colleghi a lavorare a coppia secondo le loro modalità e indicazioni osservando le modificazioni pre- post-trattamento di alcuni organi o strutture scelte come target: reni (dx e sin), vene giugulari, esofago cervicale e vene dell’inlet inguino-femorale. Incredibile l’entusiasmo e l’atmosfera che si è creata.

Un esempio su tutti la differenziazione tra mobilità o restrizione di mobilità anteriore (rene/fegato) e posteriore (rene/psoas). Un “paziente” ha avuto incrementi di mobilità viscero-viscerale con le tecniche viscerali (2 tempi di applicazione delle tecniche con step di valutazione intermedia), ma la restrizione di mobilità viscere/struttura si è normalizzata solo dopo aver interagito direttamente sulla struttura. Chiaramente stiamo parlando di modificazioni istantanee riaffermando, come già da me detto in varie occasioni sul blog o in ambiti piú tipicamente didattici, che  le tecniche viscerali introducono, piú di altre, l’onda lunga delle risposte neurovegetative e occorre piú tempo per ottenere lo stesso risultato (!)…in taluni casi piú duratura perchè non solo meccanica.

La conoscenza dei punti di reperi anatomici è la vera responsabile dell’efficacia terapeutica per quello che comprende visualizzazione ed intenzione, entrambi molte volte ritenuti il “lato oscuro” dell’osteopatia.

La diffusione delle conoscenze anatomiche, valutate e identificate in tempo reale con la tecnica F.U.S.A.E., consentono di rendere uniforme e confrontabile l’esperienza semeiologica tra osteopati e medici negli ambiti di diagnosi differenziale che talvolta a noi osteopati manca, a mio parere, per una troppo semplicistica e talvolta errata identificazione di organo/quadrante, la mappatura palpatoria. Questo è stato il feed-back dell’incontro con alcuni colleghi del Trentino, del workshop in alto-Adige e anche, non ultimo, quello dei “somatici” studenti della SOMA di Milano che ho portato al limite della sopportazione il 1* marzo scorso (…non è ancora finita 😉 )

…work in progress? “la spalla che suona”

A presto

DB

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New perspectives in Visceral Osteopatic Tags/2

Un petit parenthèse de terminologié …

Ecografia: metodica di imaging

Ecografo: (device) strumento che consente di eseguire l’ecografia

Ecografista: colui che esegue l’indagine ecografica utilizzando l’ecografo [in Italia non esiste la figura del sonographer (tecnico che al pari dei TSRM esegue l’ecografia per poi sottoporla al medico che repertandola ne scrive dettagli e conclusioni). In ambito non-diagnostico attualmente utilizzano l’ecografo i fisioterapisti che seguono un percorso di formazione per la RUSI (Rehabilitation UltraSonographic Imaging) e gli infermieri professionali dei dipartimenti di Emergenza-Urgenza]

Il primo vantaggio, come alcuni osteopati già conoscono, dell’uso della metodica ecografica, è la sua scarsa invasività, permettendo di rispettare la neutralità del paziente.

Il secondo vantaggio rilevante è la possibilità di avere la libertà, ove possibile, di escogitare punti non-standard o atipici di insonazione per la visualizzazione degli organi addominali, parlando espressamente di viscerale, pur qui non trattandosi di formulare una diagnosi medica (es. calcolosi renale o colecistica, cisti o angiomi epatici…) dove alcune misurazioni e approcci sono obbligatoriamente standardizzati da linee guida. Ammetto che lo studio osteopatico dei visceri mi ha insegnato una anatomia dinamica e funzionale, attraverso la quale ricerco strutture con modi che sono affatto conosciuti da altri ecografisti.

Soltanto conoscendo nel dettaglio l’ecografia e l’ecografo si possono considerare i limiti di una metodica di imaging che ricostruisce l’immagine tramite gli ULTRASUONI (echi) di ritorno alla sonda. Dobbiamo pertanto considerare l’immagine ottenuta non come reale ma realistica. Si devono poi considerare altri limiti correlati alle caratteristiche dei pazienti: ad esempio in quelli con meteorismo intestinale gli ultrasuoni determinano degli artefatti (rumori) di riverbero che impediscono l’identificazione  precisa di alcune strutture.

In altri casi è ancora la metodica stessa ad evidenziare i sui limiti nel visualizzare direttamente alcune strutture ambiziose, come ad esempio lo sfintere di Oddi o il Treitz. In tal caso si ricercano queste strutture anatomiche nelle aree che le rappresentano e comprendono e che sono ben identificabili (ad es. tratto terminale del coledoco per l’Oddi o la quarta porzione duodenale per il Treitz).

In particolare per il pancreas ed il duodeno, alle scansioni ecografiche [fig.1a e 1b] ho associato, ove possibile, proiezioni radiografiche sia in orto- che in clino-statismo (supino) per cogliere le relazioni ma ancora meglio i livelli dei reperi cutanei addominali, nei vari quadranti, rispetto ai livelli delle vertebre dorsali e lombari. Per i radiogrammi è stato ulizzato un repere radio-opaco (filo metallico) posizionato nell’ombelico [qui sotto un esempio in fig.2]. In altri casi ho valutato alcune immagini del tubo digerente superiore con m.d.c. baritato.

Fig.1a

Posizione della sonda addominale per eseguire una scansione assiale (come TC) del pancreas. Si vede la posizione rispetto la cicatrice ombelica (piercing)

Fig. 1b

questa è la scansione ecotomografica corrispondente alla foto (1a). Si identifica la oliva portale (OP), la vena cava (VC), l’aorta addominale (AO), l’antro gastrico, il fegato e la seconda porzione duodenale (D2)

Fig. 2

il cerchio bianco (radiopaco) è l’ombelico

N.B. Per non incorrere in “vizi” correlati al morfotipo, i pazienti erano principalmente normotipi, senza ptosi ipotonica della parete addominale, tale per cui la cicatrice ombelicale si sarebbe potuta trovare inevitabilmente ad un livello inferiore.

La più classica domanda che mi viene rivolta durante le lezioni e la spiegazione dei visceri con lo studio ecografico dinamico è … perché malgrado la differenza di livello oggettivata da queste semplici correlazioni l’osteopatia viscerale  funziona?

questo è ciò che voglio cercare di capire, ipotizzando, condividendo questo mio personale “modello” con chi mi legge. Lo voglio condividere non con chi è diffidente ma con chi non si ferma, chi si pone in atteggiamento critico, chi dubita (come ho scritto su FB alcuni mesi fa: dubita di quel che insegni e insegna a dubitare). Chi sceglie un elemento dogmatico lo fa per scelta personale e lo rispetto,  ma in alcuni casi trovo obbligatorio anche affrontare una nuova via, un nuovo pensiero.

Se partissimo dal presupposto che siamo tutti folli, questo ci aiuterebbe a comprenderci gli uni con gli altri, risolverebbe molti enigmi (M.Twain)

(2/segue)

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Prostatite Cronica e Dolore Pelvico Cronico. Il punto di vista osteopatico

Che sappiamo della prostata?

…la prostata è una ghiandola esocrina che occupa un ruolo importante nella conversione del testosterone in diidrotestosterone, forma metabolicamente attiva dell’ormone….vabbè ma poi?

Parliamone in modo più osteopatico per favore 🙂 🙂

La prostata per la posizione che occupa svolge un ruolo meccanico particolare nel determinare il corretto angolo del collo vescicale e la posizione del medesimo, basterebbe vedere il collo vescicale dopo una TUR-P (Trans-Uretral Resection – Prostate) per capire la sua importanza.

La posizione retropubica della prostata ci obbliga a due diversi accessi diagnostici in ecografia: sovrapubico e transrettale. Quello sovrapubico necessita di una finestra acustica che ben si ottiene attraverso la distensione della vescica (bastano circa 100-150 cc) mentre l’accesso transrettale permette una migliore definizione dei tessuti, delle porzioni anatomiche e delle strutture adiacenti e complementari (vescicole seminali).

La dimensione trasversale della prostata, che è poi la più misurata, risulta in media di circa 4 cm (3,5-4,5 cm) con tendenza ad aumentare dopo i 50 anni a valori di 5 cm. Il volume e la forma sono però gli indicatori più importanti. In cc (centimetri cubi) il volume normale si aggira attorno a valori di  25-30 e la forma è quella di una grossa castagna. L’aumento del volume, quando interessi la porzione centroghiandolare, ne coinvolge i lobi destro, sinistro e talvolta il “medio”. Quest’ultimo è quello che, anche nei casi di normale volumetria, la sua ipertrofia determina disturbi minzioni per una effetto “valvolare”. Si comporta come una valvola che durante la minzione forzata ostruisce l’orifizio uretrale interno (trigono) diminuendo il flusso urinario e determinando un residuo post-minzionale significativo (il rapporto percentuale tra volume residuo rispetto al volume di riempimento iniziale non deve mai essere >=20%).

Trascurerò il capitolo delle patologie neoplastiche e l’oncologia correlata ricondando solo quello che da tempo si conosce sulla metastatizzazione del carcinoma postatico che, particolarmente affine al tessuto osseo, interessa in percentuale maggiore la colonna vertebrale (rif. Harrison).

Per essere vitale (produzione di liquido seminale quale terreno di conservazione e nutrimento degli spermatozoi provenienti dalle gonadi maschili)  la prostata ha bisogno degli ormoni maschili, conosciuti come androgeni: testosterone (testicoli), diidroepiandrosterone (gh. surrenali) e diidrotestosterone (dal testosterone per azione enzimatica da parte della prostata). Ecco il perchè della sua involuzione progressiva al passare della età e degli stimoli ormonali (andropausa).

Quando questi ormoni non hanno più il loro fisiologico equilibrio ecco che la ghiandola prostatica subisce modificazioni di volume che corrispondono alla ipertrofia prostatica benigna (IPB in italiano o BPH in inglese).

La confusione” o quella che io considero l’errore matematico nelle scienze mediche….

<<Anche i tumori prostatici si è trovato abbiano correlazioni con gli ormoni tanto è vero che aumentano con l’età e con lo squilibrio tra estrogeni e androgeni, di questi utlmi in particolare il testosterone. Per anni si pensò che il testosterone fosse responsabile dei tumori prostatici poi alcuni anni fa si concluse che il testosterone poteva avere un ruolo protettivo nei confronti del tumore e che fosse poi lo squilibrio tra estrogeni e testosterone, con prevalenza dei primi, a determinare una maggiore incidenza di tumore prostatico. Attualmente si conosce che livelli ridotti di testosterone non proteggono dal tumore della prostata e anzi potrebbero aumentarne il rischio soprattutto se associati ad elevati livelli di estrogeni. E’ importante comunque sottolineare che nei soggetti in cui esiste un tumore e soprattutto in quelli già trattati con terapie soppressive del testosterone, una sua assunzione potrebbe accelerare la crescita del tumore>>

Ecco perché una gran parte di ricercatori e di clinici stanno sperimentando, ed hanno già evidenziato i benefici, di alcune terapie complementari. Vi è tutta una lunga lista di alimenti e di micronutrienti che svolgono funzione di protezione verso i tumori prostatici (i.e. AGP, AntiOx, Vit E, Vit D ecc.)

Tornando alla prostata nelle sue problematiche benigne, non neoplastiche, dobbiamo considerare che la sua posizione la mette in condizioni di rischio per il coinvolgimento flogistico rispetto alle strutture adiacenti (vescica, retto, vescicole prostatiche)  ma anche come elemento “tampone”, meccanicamente correlato alla regione perineale che vede pube, coccige e ischi a chiudere il perimetro del perineo e strutture mio-fasciali a completarla.

Considerando le correlazioni viscerali-vascolari-fasciali-meccaniche a livello del piccolo bacino ecco che l’eziologia delle prostatiti, specialmente di quelle sterili (abatteriche), potrebbe derivare da un alterato equilibrio biomeccanico a cui si assocerebbe una congestione vascolare dapprima transitoria e funzionale, poi organizzata (prostatite inizialmente acuta e successivamente cronica).

Ecco un lavoro assai interessante che ho voluto esporvi e che risulta pubblicato dagli stessi autori in due differenti riviste scientifiche nel tentativo da un lato di porre all’attenzione degli osteopati questa problematica (Does osteopathic treatment have an influence on the symptoms of patients with chronic prostatitis/ chronic pelvic pain syndrome (CPPS)? A randomized controlled trial – S. Marx  Int J Osteop Med Vol. 9 (1):44 (2006)) e dall’altro di attirare l’attenzione degli urologi (Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Influence of osteopathic treatment – a randomized controlled study – S Marx, U Cimniak, R Beckert, F Schwerla and K L Resch Urologe A 48(11):1339-45 (2009) PMID 19705093)

PREMESSA: La prostatite è la più comune patologia urologica neli uomini di età superiore a 50 aa. Solo meno del 5% hanno eziologia batterica, infettiva, mentre nella maggior parte dei casi sono riconducibili a prostati croniche abatteriche. Il complesso sintomatologico, spesso descritto e compreso  nelle “prostatiti croniche”  e nella “sindrome del dolore pelvico cronico” (CP-CPPS), sembra essere multifattoriale così che un loro miglioramento si può ottenere con forme di terapia convenzionale .

MATERIALI E METODI: Lo scopo di questo studio era quello di investigare come il trattamento osteopatico potesse influenzare i sintomi della CP-CPPS (studio randomizzato controllato, 5 sedute, follow-up dopo 6 settimane e 18 mesi). Furono compresi nello studio un totale di 35 uomini con diagnosi di CP-CPPS e di età compresa tra 29-70 anni. Di questi 20 furono collocati nel gruppo di trattamento e 15 nel gruppo placebo (quest’ultimo vide la defezione di 2 pazienti per ritiro volontario). I pazienti del gruppo trattato vennero sottoposti a 5 sedute osteopatiche inizialmente (1-3) intervallate di 1 settimana e poi (4-5) di 3 settimane (complessivamente il periodo fu di 8 settimane). Le disfunzioni osteopatiche vennero trattate secondo i principi della medicina ostoepatica. Il gruppo placebo venne sottoposto a semplice ginnastica e sedute fisioterapiche.

RISULTATI: La comparazione dei risultati del gruppo trattato rispetto a quello di controllo placebo dimostrarono una differenza statisticamente significativa a favore del gruppo trattato. Questo ha ottenuto buoni risultati negli indicatori utilizzati mentre, al contrario, il gruppo placebo è rimasto pressoché invariato. Anche il controllo nei due step di follow-up a 6 settimane e 1.5 anni (18 mesi) hanno evidenziato stabilità dei risultati ottenuti.

CONCLUSIONI: Il risultato positivo di questo studio indica che il trattamento ostoepatico può essere considerato una reale alternativa ai trattamenti convenzionali della CP-CPPS e che la stretta collaborazione tra internisti urologi e osteopati sarebbe auspicabile.

Altro interessante lavoro, anche se reperibile con grandi difficoltà sui siti Medline (PubMed, PubGet, …) rispetto a quello sopra citato, è quello dal titolo “Osteopathic treatment of patients with lower urinary tract symptoms and benign prostatic hyperplasia: A pre-post pilot trial -Uwe Conrad et al. Int J Osteopath Med 13(3):117 (2010)” che è stato peraltro presentato nel corso del “THE EIGHTH INTERNATIONAL CONFERENCE ON ADVANCES IN OSTEOPATHIC MEDICINE” tenutosi presso l’ICOM di Milano dal 23 al 25 aprile del 2010. Questo che segue è l’abstract che gentilmente mi ha inviato il suo autore, l’osteopata Uwe Conrad:

Background

The benign enlargement of the prostate (Benign Prostatic Hyperplasia) ranks among the most common diseases of ageing men. There are about 12.000.000 men over fifty years in Germany. A representative examination of these men has shown that nowadays 40,5% suffer from symptoms in need of treatment in the lower urinary tract and 26,9% having an enlarged prostate (ipertrofia).

Objective

Can osteopathic treatment have a positive influence on micturition disorders (disordini minzionali: nicturia, pollacchiuria, disuria) and the quality of life coming along with the benign enlargement of the prostate.

Design

Two-phase pre-post pilot trial

Setting

The study was run by two examined osteopaths, having trained at the Institut für angewandte Osteopathie (IFAO), and took place in their private practises.

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Materials and methods

26 men aged from 40 to 70 (average age 60,7 years) participated in the study suffering from a benign enlargement of the prostate diagnosed by a doctor. Only men were allowed for the participation in the study with an IPSS-Score bigger than 8. A 4 weeks period without any interventional treatment was followed by a 10 weeks period with 4 osteopathic treatments based on medical results at 2 weeks intervals each.

The primary outcome parameter was the seriousness of the micturition disorders based on the IPSS-Score. The secondary outcome parameter (quality of life) was captured by the quality of life index (Qol) and the SF – 36. The osteopathic diagnosis followed a special pattern. The malfunctions in the parietal, visceral and cranio-sacral system were treated individually with osteopathic methods on the day of examination (non vengono specificate le disfunzioni osteopatiche ma queste possono interessare i sistemi fasciali, visceral e cranio-sacrali…individualmente trattate)

Results

Comparing the period without any treatment with the period of treatment results in a statistical significance for the IPSS sum score with a difference of 5,5 points (95% CI:  2,9 to 8,1; p<0,001). Positive effects were already diagnosed in the waiting period with an 0,5 improvement of the IPSS sum score (95% CI: 0,03 to 1,0; p= 0,04). Whereas the result for the period of treatment was a sum score improvement of 6 (95% CI: 3,6 to 8,4; p<0,001).

The outcome parameter quality of life shows in both questionnaires statistically significant positive effects, too, in relation to the period of treatment compared to the period of waiting.

Conclusion

4 osteopathic treatments in a period of 10 weeks lead to statistically significant improvements for men with micturition disorders coming along with a benign prostatic hyperplasia (il miglioramento dei sintomi disurici non risulta comunque disgiunto dalla presenza dell’ipertrofia prostatica benigna). Further studies are needed especially with a randomized controlled design.

Facendo riferimento al primo lavoro e al tipo di trattamento osteopatico utilizzato si è tenuto a sottolineare che “Le disfunzioni osteopatiche vennero trattate secondo i principi della medicina ostoepatica” e che quindi non si sono utilizzati protocolli di trattamento schedulati o stabiliti a priori. Anche nel secondo lavoro le tecniche utilizzate, non specificate, fanno però riferimento ai differenti livelli di trattamento strutturale/viscerale/duramerico.

Già scorgendo gli elementi da me apprezzati (lavorare per una “taylorized osteopathy” è cosa per la quale avevo già espresso i miei favori in un post del gruppo Osteopathy su FB) una ipotesi di trattamento protocollato, ben sapendo chi mi conosce quanto non abbia mai dato eccessivo credito ai protocolli soprattutto se rigidi, non mi troverebbe d’accordo. Personalmente mi trovo quasi sempre orientato nel puntare l’attenzione alle strutture che hanno una correlazione dinamica e anatomo-topografica con la prostata.

Queste strutture sono ben note a tutti noi, in particolare quelle che si organizzano nello spazio perianale, nei cui contorni si collocano, come già segnalato, il coccige, la sinfisi pubica e gli ischi (spine e tuberosità). I test che eseguo vanno a verificare gli equilibri degli appoggi in particolare nelle connessioni “a distanza” sia ascendenti, con gli adduttori, sia discendenti con gli ileo-psoas. La parete addominale con la linea alba devono essere osservati e testati per riscontrarne eventuali deficit e disequilibri disfunzionali (relazione tra tratto lombare e fascia toraco-lombare quale ripartitore tra cingolo pelvico e cingolo scapolare)…consiglierei di controllare questi parametri soprattutto nei ciclisti spesso soggetti definiti prostatici tout-court.

Ho recentemente avuto modo di trattare un paziente con dolore pelvico cronico in cui la mia attenzione ai test di pressione portavano a valutare una sequenza anatomicamente logica ma chiaramente poco compresa dai medici che lo avevano visto precedentemente: la correlazione tra parete addominale, linea alba, uraco, vescica e prostata. Tutti gli esami urologici fatti precedentemente aveevano escluso patologia prostatica severa e avevano “dimesso il paziente con una terapia sintomatica sia antidolorifica che con benzodiazepine, riferendogli che stava diventando una sua fissazione (chissà perchè quando non riusciamo a trovare una ragione per un qualsiasi disturbo allora lo definiamo come “un problema” psicologico quando non anche psichiatrico!!…abbiamo provato mai ad avere un disturbo che non ci lascia mai o quasi mai? abbiamo mai provato ad avere difficoltà a spiegare il disturbo e sentirci poco considerati dai medici dai quali siamo andati in visita? almeno abbiamo mai provato ad immedesimarCi in questi pazienti e a immaginarCi quale deve essere il livello di frustrazione?)

Testando con piccole pressioni la linea alba addominale ombelico-pubica emergeva, al passaggio tra 1/3 inferiore e 2/3 superiori, una densità del connettivo che veniva anche avvertita dal paziente; lui stesso mi indicava come quel punto corrispondesse esattamente a quello da cui iniziava il dolore. Sotto le dita si avvertiva un vero e proprio ispessimento fusiforme, denso e teso che non dava dolore solo in quel punto ma che, compresso, prioettava il “fastidio” a livello perineale.


Utilizzando una valutazione ecografica superficiale, con sonda ad alta frequenza, trovai che a quel punto palpabile corrispondeva una evidente maggiore spessore del connettivo a livello della linea alba e in quello che doveva certamente essere il residuo embriologico corrispondente all’uraco. Chiedendo al paziente di contrarre il pavimento pelvico non si evidenziava una completa libertà di scivolamento nei piani viscerali vescico-prostatici anche se per averne una migliore visione si sarebbero dovute eseguire scansioni per via transrettale … non avevo alcuna intenzione di eseguire tale indagine, in un paziente non preparato e soprattutto già sottoposto ad innumerevoli indagini anche invasive, senza una reale necessità clinica…non siamo ancora pronti (!).

Eseguii pertanto, tra le altre, tecniche fasciali delle regioni inguinali e degli arti inferiori con punto d’appoggio sull’uraco con tecniche di Fascial Unwinding (FU). Liberazione strutturale delle strutture ossee del bacino, soprattutto della sinfisi pubica in relazione a disfunzioni di rotazione delle ginocchia (tensione dell’adduttore da un lato e trazione dell’adduttore dall’altro). Chiesi al paziente di tenermi informato su qualsiasi cambiamento dei sintomi,  loro aumento, diminuzione o il loro cambiamento di posizione e di tempi e modi di manifestazione. Dissi al paziente che avrei voluto parlare di questo con il medico che me lo aveva inviato, esperto di medicina cinese e agopuntura, e così è stato dopo che si ebbero segnali positivi sulla diminuzione del dolore sia per intensità che per frequenza. Scoprii che vi potevano essere correlazioni tra i meridiani e la sintomatologia e che il mio approccio aveva messo in luce queste correlazioni…

…nel segno della complementarietà

DB

 

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Ernia o ernie jatali? Brevi annotazioni di Chirurgia per Osteopati

Recentemente ho avuto occasione di visitare una paziente (ndr donna 55 aa)  sottoposta, alcuni mesi fa, ad intervento chirurgico (videolaparoscopico) per patologia da reflusso gastro-esofageo. Le era stata praticata e confezionata una plastica antireflusso con “fundoplicatio sec. Nissen-Rossetti” (!). Il motivo della visita e dell’esecuzione della ecografia addominale era che la paziente dopo circa 2 mesi dall’intervento presentava dolore in corrispondenza della zona posteriore sinistra a livello della cerniera dorso-lombare, che sappiamo avere una stretta correlazione anatomotopografica con il pilastro sinistro e con le strutture dello jato esofageo del diaframma. La paziente non presentava più i sintomi di reflusso per i quali era stata operata e non manifestava le complicanze più note quali difficoltà al transito esofago-cardiale e difficoltà alla eruttazione (i.e. quando la plastica risulta troppo stretta).

Per me è stato come un rivivere il periodo in cui, chirurgo in erba, frequentavo la Clinica Chirurgica dell’Università di Milano (diretta allora dal Prof. Giorgio Vincre) e nella quale ho imparato a valutare le ernie jatali e le patologie disfunzionali dell’esofago mediante i controlli manometrici e pH-metrici. Inoltre eseguivo, con i miei amici e colleghi Dott.i Ghelma e Bianchi, la manometria (valutazione della pressione endoluminale dell’esofago) per calibrare la plastica antireflusso (sec. Allison)…ma di queste tecniche parleremo più avanti perché la mia schizofrenia professionale non deve vincere la logica e la chiarezza espositiva che vorrei mantenere.

In questo capitolo cercherò di sviluppare tre punti principali (ci sono anche cenni personali e storici perché si deve sapere da dove si viene per scegliere dove andare, quale direzione prendere senza dimenticarsi o rinnegare il punto di partenza):

  1. relazione tra ernia jatale e patologia da reflusso
  2. tipi di interventi chirurgici per correggere sia le Ernie Jatali che il RGE
  3. esempio schematico di trattamento

Storicamente la prima volta che venne descritta l’associazione tra ernia jatale e reflusso gastro-esofageo fu nel 1951 da parte di Allison, medico Inglese noto per una tecnica chirurgica di plastica dello jatus diaframmatico con accesso toracotomico che porta il suo nome.

L’accesso, che un tempo era diviso il laparotomico o toracotomico, ora è quasi esclusivamente laparoscopico con una diffusione rara, anche se sempre più diffusa, di approccio robotico (vedi chirurugia robotica delle ernie natali). Nel settembre e ottobre del 1995 ho avuto la possibilità di frequentare la Divisione di Chirurgia Toraco-Polmonare del Toronto General Hospital (dir. Dr. Todd) e di incontrare il Dr. Pearson allora Senior Surgeon di quella divisione chirurgo di fama mondiale e allievo del Prof. Belsey, uno dei padri della chirurugia esofagea e al cui nome è legata una procedura nota come plastica antireflusso sec. Belsey.

L’occasione fu incredibile per rivedere e comprendere ció che dal 1986 al 1992 avevo vissuto direttamente studiando la fisiopatologia e i disturbi della motilità esofagea ( in medicina motilità e motility indicano la peristalsi o movimento intrinseco dei visceri cavi cioè quella data dal legame tra muscolatura liscia e innervazione vagale).

Le ernie iatali (letteralmente quando una parte dello stomaco migra al di sopra del diaframma attraverso lo iato esofageo) si distinguono in tre differenti tipi classicamente distinti in base agli aspetti radiologici:

  1. Tipo I o ernia da “scivolamento”
  2. Tipo II o ernia “paraesofagea” o da “rotolamento”
  3. Tipo III o ernia mista o da “scivolamento paraesofagea” (fig. 1)

fig. 1

L’anatomia della regione esofago-gastrica in corrispondenza dello jato esofageo è una tra le piú complesse e integrate, dove cioè ogni singola parte anatomica partecipa alla complessiva funzionalità e ruolo: la continenza del sistema nota come sistema antireflusso (tab. 1):

  • LES (lower esophageal sphincter)
  • Pilastri diaframmatici (crural diaphragm)
  • Angolo di Hiss e valvola di Gubaroff (con il PGL / phreno-gastric ligament)
  • Fascia di Laimer-Bertelli (fig. 2 e 3) o membrana freno-esofagea (L-Bm)
  • Gradiente pressorio (positivo in addome / negativo in torace)

fig. 2

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fig. 3

Gli interventi chirurgici, qui quanto mai precisamente ricostruttivi, seguono la conoscenza della fisiologia e della anatomia della regione e ricercando almeno uno dei punti qui sotto riportati (tab. 2)  quando non tutti.

Le tecniche sono tante (tab. 2-3) e le differenze in alcuni casi sostanziali. Per ovvi motivi di spazio e di interesse non segnaleró tutte le tecniche chirurgiche. È chiaramente da sapere che la principale differenza è la via d’accesso: addominale o toracica.


tab. 2

tab. 3

Le fundoplicatio (plicatura o ripiegatura del fondo gastrico attorno all’esofago terminale) sono distinte in parziali e totali (fig. 4). Le parziali vedono il fondo che si ripiega attorno l’esofago terminale  parzialmente con valori che in gradi non raggiungono mai il valore dell’angolo giro (360°) poiché queste ultime sono le totali, dove cioè il fondo gastrico avvolge per tutta la circonferenza esterna il lume esofageo. Tra le forme parziali la distinzione oltre che in gradi è anche in base alla direzione dell’avvolgimento posteriore o anteriore.

La tecnica di Allison prevede l’accesso toracico con riduzione dell’ernia all’interno dell’addome.  Il concetto di partenza, a favore di questo approccio, è che la riduzione avviene dal “lato” dove l’ernia si manifesta verso il punto di provenienza: cioè dalla cavità toracica verso la cavità addominale. Il secondo motivo è che il minore impatto e danno sulle strutture anatomiche, responsabili della mancato reflusso, per quanto danneggiati dall’ernia ma ancora in parte presenti, sia migliore rispetto all’approccio addominale che potrebbe danneggiarl. I fautori dell’approccio addominale portano ora in forte consederazione l’approccio addominale laparoscopico che permette una visione dettagliata delle strutture e la possibilità di ottenere migliori risultati in tempi piú brevi rispetto alla via toracica.

fig. 4

L’approccio osteopatico, quando ve ne sia l’indicazione e cioè quando le complicanze della patologia di reflusso non abbiano oltrepassato il limite funzionale divenendo organiche, deve fare riferimento alla conoscenza dell’anatomia topografica della regione esofagea cervicale, della giunzione esofago-gastrica, dello stomaco e di tutte le strutture che si associano (vedi tab. 1). I punti di repere  addominali vanno ricercati con attenzione ricordandoci che la cicatrice ombelicale si proietta tra L4 e L5, sia in orto- che in clinostatismo, e che la porzione antro-pilorica si trova poco al di sotto dell’apofisi stiloidea dello sterno.


fig. 5

Caso clinico 1

Paziente donna sottoposta a recente intervento di plastica laparoscopica sec. Nissen-Rossetti (fundoplicatio); riferisce dolore alla regione dorso-lombare posteriore paravertebrale sinistra (zona dei pilastri). I chirurghi interpellati non hanno trovato correlazione con il dolore in atto. La nostra conoscenza delle dinamiche diaframmatiche e delle relazioni tra i dolori di cerniera e i pilastri ci portano a porre forte sospetto di una “normale” algia post-intervento data dalle relazioni della fundoplicatio con il pilastro diaframmatico. Dalla ecografia addominale non sono emersi elementi significativi di patologia mentre la cupola diaframmatica di sinistra aveva una escursione dinamica (ESP/INSP) significativamente ridotta rispetto ai valori normali. La palpazione del pilastro sinistro evidenziava tensione e dolorabilità profonda. La mobilità della regione dorso-lombare risultava diminuita con restrizione di mobilità in estensione. E’ stata da me invitata a recarsi dal proprio osteopata di fiducia (ndr aveva già avuto contatto con un osteopata per altre problematiche in passato) pregandola di portare l’ecografia in visione.

Caso clinico 2

Uomo sottoposto a plastica di Nissen per RGE da ernia jatale alcuni anni prima. Da quel momento dolore violento urente costante a livello della regione posteriore (D10) ed in regione dei pilastri. Sottoposto a sedute di osteopatia nella sua regione venne invitato a recarsi presso il mio studio per una valutazione osteopatica più viscerale, correlata sopratutto alla mia pregressa esperienza chirurugica: all’esame ostoepatico trovai tensione importante a livello della loggia renale di sinistra con tensione dei pilastri e restrizione di mobilità alla cernierà D-L. Suggerii la esecuzione e la valutazione ecografica da farsi presso collega ecografista, per il paziente più comodo logisticamente, che su mia indicazione eseguì una ecografia dinamica (F.U.S.E.) con studio degli scivolamenti renali trovando una diminuita mobilità renale sinistra ben correlabile con la sintomatologia e sopsrattutto con i precedenti chirurugici. E’ ora candidato ad intervento di “second look” chirurgico data l’estrema tenacia delle aderenze e la mancata soluzione osteopatica.

La problematica della patologia di reflusso è divenuta negli ultimi anni molto più considerata anche grazie alla conoscenza di alcune correlazioni sintomatiche un tempo non correlate all’eziopatogenesi. Si pensi, ad esempio, alla grande quantità di sintomi tipicamente motivo di consulto otorinolaringoiatrico ed ora deviati in parte verso i gastroenterologi: raucedine, tosse stizzosa alta, senzazione di corpo-estraneo in faringe con “bolo isterico”, tracheiti ricorrenti etc.etc. queste ora sono ben riassunte e integrate nel capitolo della Malattia da Reflusso…prima che sia una vera “malattia” è un disturbo che può essere controllato integrando l’osteopatia con le altre terapie anche farmacologiche…penso che la farmacia interna (quella di cui il Dott. Still parlava con grande intuito empirico) debba essere prima svegliata, attivata e messa nelle condizioni di svolgere la sua fisiologica funzione; fatto questo l’assunzione esogena di molecole farmacologiche potrà essere diminuita o sospesa in assoluta trasparenza e sicurezza per il paziente.

Malgrado l’importanza delle ernie jatali dal punto di vista sintomatologico e la loro presenza in molti pazienti (riscontro talvolta occasionale in corso di gastroscopia per epigastralgie non correlate a complicanze di esofagite da reflusso) ecco i risultati della ricerca su JAOA:

…molto poco confortanti non vi pare? se volete provare con PubMed la correlazione con la medicina osteopatica, ma anche manual therapy o visceral manipulation, è praticamente nulla con solo riferimenti , quando si associno i termini “GERD” (gastro-esophageal reflux disease) con “hiatal hernia”, agli studi di fisiopatologia e alle nuove procedure chirurugiche laparoscopiche, robotiche e “transorali” (?).

Buona lettura