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ECHOOSTEOCHECK – Progetto di integrazione c/o Studio Medico di Ecografia e Osteopatia Courmayeur (in collaborazione con Gran Hotel Royal e Golf)

Unisce l’utilità di una valutazione clinica strumentale ecografica ad una valutazione osteopatica il cui obiettivo è rivolto a riequilibrare gli elementi tensionali viscerali, strutturali e fasciali in disfunzione.

ECHOCHECK è un check-up ecografico indirizzato allo studio dei due più importanti distretti anatomici per numero di strutture e per localizzazione di elementi di prevenzione:addome e collo. Si propone di indagarli come screening clinico per il riscontro occasionale, talvolta sottostimato, di affezioni dei principali organi lì situati. L’indagine si svolge con una iniziale raccolta di dati clinici ed anamnestici che completano la successiva valutazione strumentale, così che l’indagine ecografica abbia l’inquadramento clinico necessario. I parametri di BMI, SatO2 con pulsioximeter, ScanIR e se necessari antropometrici (Antrophos)) saranno utilizzati per ottenere dati oggettivi sullo stato dei tessuti nelle zone sintomatiche che, ripetibili, potranno essere nel caso confrontate eseguite nel tempo e nelle successive valutazione qualora necessarie.

L’ecografia dell’addome, eseguita dopo un digiuno di 6 h e con adeguata idratazione (500 ml di H2O assunti 1h prima), valuterà i principali organi (fegato, vescicola biliare, pancreas, milza, reni …) e le strutture vascolari addominali profonde (aorta addominale, arterie principali, vena porta e splenica), valutando i loro aspetti e caratteristiche (ad. es. steatosi epatica, calcoli biliari o renali e dilatazioni dell’aorta addominale).

Si eseguiranno valutazioni dinamiche (FUSAE) dei movimenti di alcuni dei principali organi per cogliere elementi indicativi e predittivi (ad es. i reni per le lombalgie, gli organi pelvici per le pubalgie).

Il collo verrà valutato per lo studio dettagliato della tiroide standard e con studio EcoColorDoppler della sua vascolarizzazione (i.e. parenchima o eventuali noduli qualora riscontrati, con ricerca di alterazioni predittive di disfunzionalità come le forme flogistiche della tiroide, sempre più frequenti nella popolazione), valutazione delle stazioni linfoghiandolari laterocervicali e delle ghiandole salivari principali. Si associa l’osservazione dell’aspetto delle arterie carotidi per dare indicazioni ad eventuali ulteriori indagini specialistiche vascolari. Lo studio dinamico della deglutizione attiva (transito a livello del tratto cervicale dell’esofago “non invasivo”) potrà riscontrare l’eventuale presenza di elementi predittivi (difficoltà deglutitoria, disfagia) di reflusso gastroesofageo (GERD) e suggerire eventuali ulteriori procedure di indagine più specifiche e in quel caso necessariamente più “invasive”. L’ecografia è strumento diagnostico non invasivo, tollerato e privo di indesiderati effetti per le caratteristiche del suo svolgimento. Gli aspetti dinamici saranno in particolare tenuti in considerazione nel successivo svolgimento valutativo e terapeutico manuale osteopatico (OsteoCHECK).

OsteoCHECK valuta le tensioni fasciali e viscerali. Queste in molte situazioni non hanno correlazione “classica” con aspetti della medicina diagnostica ma la diagnosi di esclusione ed in particolar modo l’osservazione ecografica “dinamica” permette di riscontrare elementi utili nel trattamento di alcune tra le più frequenti situazioni oggetto di trattamento manuale ed in particolare della Terapia e Medicina Manuale Osteopatica. La seduta seguirà un percorso di gerarchizzazione per poter riportare “normalità” nelle strutture, aree e apparati riscontrati in disequilibrio. Alcuni recenti studi hanno permesso ad esempio di valutare le restrizioni dinamiche fasciali1 e di correlarle alle più diffuse disfunzioni e ai più comuni sintomi algici. Tra questi la lombalgia o Low Back Pain (2) eil dolore di spalla (3) che possono essere in alcuni casi anche correlati con disfunzioni di movimento delle fasce profonde viscerali e superficiali, che l’osteopatia è in grado di correggere.

L’integrazione tra le metodiche è buon fattore per l’ottimizzazione delle sinergie tra la diagnostica e la terapia.

Dott. Davide Bongiorno

Medico Chirurgo

Specialista in Chirurgia Generale

Ecografista Clinico

Osteopata D.O.

email: echoosteochec@davidebongiorno.com

web: www.davidebongiorno.com

Rif.Bibl.

  1. Langevin H. M., Stevens-Tuttle D., Fox J. R. et al. 2009. Ultrasound evidence of altered lumbar connective tissue structure in human subjects with chronic low back pain. BMC Musculoskelet Disord. 3(10):151.
  2. Tozzi P., Bongiorno D., Vitturini C. 2012. Low back pain and kidney mobility: local osteopathic fascial manipulation decreases pain perception and improves renal mobility. J Bodyw Mov Ther. 16(3):381–391.
  3. Bongiorno D. 2013. <<Lo studio della mobilità fasciale nella valutazione dello spazio sub-acromiale (F.U.S.A.E.): nuova prospettive per la diagnosi nelle algie disfunzionali di spalla>> Comunicazione durante “XXIV Congresso Nazionale – S.I.U.M.B.” ROMA 15-19 NOVEMBRE 2013
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#FUSAEgoestoanywhere (what I liked on a twitting tourneé) ovvero ciò che mi è piaciuto nel fare una tourneé twittata

Questo post verrà pubblicato sia in italiano che in inglese. Per educazione e ospitalità comincerò con quello in lingua inglese, dedicandolo ai colleghi della Skandinaviska Osteopathögskolan In Sweden for now!

This is a new tagged chapter for FUSAE method. FUSAE recently goes to Sweden at the Skandinaviska Osteopathögskolan  in Goteburg for a postgraduate course in which it was the partner for the Tensegrity – Fascial Unwinding an Still technique taught by Paolo Tozzi.
Once again we have integrated and fused together the ultrasonographic imaging that I developed for the fascial-motion studies with the concept of an holographic structural network.
The participants were really enrolled by the discussion, the aim arguments and the dynamic and real-time pictures and clips of structure, organs and their relative relationships.
In the next days, month and years we will have some sharing project to promote the diffusion of these topics both in congress and institute.
We found a good interface and compliance with colleagues new to these concepts and point of views…that sometimes could be a shock to some acquired concepts and beliefs.
The dynamic US imaging is quite different except forreal time dynamic observation and fascia-motion. Another aspect that  is growing up with THE FUSAE model is the anatomic mapping of structure, not so clearly palpable and the correlation between the cutaneous specific findings and the structure underneath.
The macroscopic direction of fascia and connective tissue (i.e. tendons) are the most important benefits that FUSAE could provide to the knowledge of anatomy in the alive patient helping the dissection anatomic specimen.

Many cases were showed during the first day of the course but with a detailed and simply adapted explication of physical property of US diagnostic imaging, the orientation of the image both in transverse and longitudinal position and also the mainly characteristic of the 256′ greys tone imaging.
After the Keynote “inner motion and deep relationship” some volunteer underwent to US examination to show to the other colleagues what THE FUSAE concept the osteopath ultrasonographic application of this method are.
Along  the second and the third day I checked pre and post TRT the volunteers and patients (#2) that came to school for a specific investigation.
Paolo Tozzi was there to link the pure osteopathic approach and language with my clinic point of view.
All the patients that underwent to US examination were informed realtime of the results and eventually of some abnormal specimens if detected.
The tensegrity mode was illustrated on this second day while the Unwinding and Still tecnique on the third by Paolo himself.
I was there to support his detailed teaching to correlate with clinical US approach.
Now I’m waiting for a feed-back form from so, in order to understand the limits and to increase the quality and comprehension of this not so simple topic.
Paolo and myself know that there are many other courses that try to combine the osteopathic approach with the US investigation, but we think that own fellowship is different ‘cause we both had a multiple modality  approach to the human body due to the our different but comprehensive experience.
For what accounts myself  after so many years in surgery, emergency units and ultrasonology I have found application of this “background” in the osteopathic field, in didactic but also in the objectivation of therapeutic results overall on FASCIA.

 

I hope we’ll meet each other again in the future … sooner or later

 Davide Bongiorno

 

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Il Cyrano Osteopatico: L’osservazione chirurgica in osteopatia (2a parte)

 

(1-segue)

ACCESSI MINI-INVASIVI E CLASSICI

 

Premessa: seppur sempre più frequentemente le incisioni chirurgiche utilizzano accessi e tecniche mini-invasive dobbiamo fare alcune considerazioni:

  1. all’interno delle cavità addominale e toracica i piani di clivaggio e le resezioni chirurgiche sono rimaste più o meno le stesse
  2. la tipologia dei pazienti che consultano un osteopata attualmente mostrano prevalentemente incisioni chirurgiche “classiche” o tomie (es. laparo- o toraco-tomia)
  3. La mininvasività degli interventi, se analizzata da una visione osteopatica, è spesso “falsa” poiché si determinano comunque le aderenze tra visceri e struttura! L’applicazione di una attenta dissezione e successiva ricostruzione sono alla base di un concetto funzionale da noi tradotto in “osteopatico”: RISPETTO DELLE FASCE
  4. Interventi definiti classici, invasivi, possono avere una soluzione di tipo più fisiologico gli uni rispetto agli altri, in base ai principi di ricostruzione dei piani anatomici (ad. esempio nelle toracotomie posterolaterali o nelle laparotomie mediane)

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Laparotomia mediana

Poiché la linea alba, che va dal processo xifoideo alla sinfisi pubica, è relativamente avascolare, le incisioni attraverso essa vengono eseguite più frequentemente rispetto altre:

Si può entrare rapidamente nella cavità addominale con minimo sanguinamento e, nel caso in cui l’incisione dovesse essere allargata, lo si potrà fare con rapidità in altre direzioni necessarie.

Viene dapprima incisa la cute poi il sottocute; la lunghezza dipende dall’esposizione necessaria per l’intervento programmato.

Se ci si mantiene rigorosamente sulla linea mediana si raggiungerà la linea alba (biancastra) che in seguito dovrà essere incisa per accedere, dopo inciso il peritoneo parietale, alla cavità addominale endo-peritoenale propriamente detta.

<<Per i “curiosi” osservando da vicino la cute della regione addominale si identificherà il punto intermedio propriamente detto, caratterizzato da una fine “peluria” e da piccole e lievissime irregolarità cutanee che disegnano le linee di tensione provenienti e afferenti alla linea mediana a cui, nella profondità, corrisponderà la linea alba muscolare, salvo evidenti diastasi dei retti a cui consegue un aspetto simil erniforme…>>

Nella parte superiore dell’incisione il legamento falciforme è inserito sulla linea alba ed è facile e necessario dissecare gli elementi che lo costituiscono e, nel caso sia richiesto dall’accesso in cavità, sezionare il legamento falciforme e il legamento rotondo.

Il legamento falciforme nei pazienti cirrotici con segni di ipertensione portale può divenire caratteristicamente vascolare con ricanalizzazione della vena ombelicale che metteva in comunicazione il fegato con la placenta attraverso il funicolo o cordone ombelicale. Quando l’ipertensione portale aumenta la pressione dei circoli collaterali oltre alle classiche vene esofagee e ai vasi venosi gastrici brevi, sedi delle varici esofagee e del fondo gastrico, si associa una immagine molto caratteristica definita ime “caput medusa” pedata dalla dilatazione dei vasi periombelicali per aumentata pressione e riapertura della vena ombelicale per l’appunto !

Il tempo di chiusura dell’incisione prevede sutura dello strato aponeurotico (linea alba) con sutura continua mediante materiale non riassorbile o a lento riassorbimento. Successivamente si apporranno i punti di sutura alla cute.

 

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Laparotomia paramediana

Presenta caratteristiche di esposizione analoghe a quelle di una laparotomia mediana ma, poiché la guaina del muscolo retto addominale viene tagliata e risuturata al davanti ed al di dietro di questo muscolo, questo la  dovrebbe rendere più robusta impedendo così la probabilità di formare un laparocele mediano (ernia post-chirurugica).

A circa 4 cm lateralmente dalla linea mediana viene eseguita una incisione verticale raggiungendo così la fascia anteriore del m. retto, robusto strato fibroso. Dopo avere inciso la guaina il muscolo viene liberato dalle aderenze anatomiche tendinee.

 

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Successivamente il muscolo viene spostato lateralmente esponendo così la sua guaina posteriore. L’incisione verticale della guaina posteriore viene eseguita per esporre il peritoneo parietale anch’esso inciso per avere accesso alla cavità addominale.

 

 Laparotomia sottocostale

L’incisione sottocostale, preferenzialmente destra, viene di solito utilizzata per avere ampio accesso alla colecisti, all’ilo epatico e per la fossa destra sottoepatica o recesso di Morrison (ricordate lo spazio spato-reanel che utilizzo nello studio dei movimenti renale secondo F.U.S.A.E.?)

La tecnica prevede una incisione cutanea circa 4 cm al di sotto del margine costale, anche se capita di vedere incisioni “scorrette” perché praticate troppo vicine al margine stesso dando poi problemi alla chiusura.

Sezionata la fascia superficiale si raggiunge la guaina del m. retto e l’aponeurosi dell’obliquo esterno con al suo estremo laterale le fibre muscolari.

Sezionato lo strato esterno si raggiunge il piano del m. obliquo interno e di parte del m. retto che, trazionato e caricato lateralmente viene inciso trasversalmente per alcuni centimetri sino ad identificare due strutture vascolari superficiali come la vena e l’arteria epigastrica che vengono legate e sezionate.

Una volta sezionato il muscolo retto addominale completamente si espone la guaina posteriore e si prosegue lateralmente per sezionare il muscolo obliquo interno.

La tecnica prevede la visualizzazione dell’8° e 9° nervo intercostale con i loro vasi che passano obliqui tra il m. obliquo interno e il trasverso dell’addome. Questi vengono sezionati determinando parziale denervazione del m. retto addominale e la perdita della sensibilità cutanea al di sopra dell’ombelico (cosa importantissima da sapere!!)

Una volta sezionate le fibre dell’obliquo interno lateralmente si mette in evidenza la fascia trasversale e il peritoneo al di sotto di essa.

A questo punto si apre la cavità addominale praticando una incisione come per le incisioni paramediana o mediana

La chiusura avviene con sutura monostrato prendendo tutti gli strati muscolari e fasciali.

Questo tipo di incisione è molto più lunga rispetto alla mediana ma permette una migliore esposizione delle regioni epatica e colecistica e pertanto viene preferita in questi casi.

(segue al 3)

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Il Cyrano osteopatico – parte IIa: la spalla e il suono

Il respiro é suono e ciò che risuona può respirare.

Il torace amplifica il suono della voce ricreando, come in una cassa armonica, una risonanza. Ma questa risonanza resta isolata dal suono emesso? la qualità della voce emessa, o almeno di quello che noi percepiamo, non è forse la somma di tutte le risonanza che si associano alla frequenza fondamentale? si sa che le armoniche che si aggiungono creano la piacevolezza e la pienezza del suono.

Così come un suono è armonico o disarmonico così forse i nostri tessuti vibrano meglio se in equilibrio e appaiono disarmonici quando non lo sono.  Così come ho sperimentato ed imparato dall’amico  Bernhard Jaeger (Klangtherapeut, musiciste) il 2 novembre scorso vicino a Locarno (CH).

Avete mai sentito la voce di un paziente pneumonectomizzato? Se vi capitasse sentireste il suo “suono” privo di frequenze medio-basse e enfatizzato da quelle medio-alte, stancante soprattutto per chi lo emette a causa della fatica della muscolatura espiratoria e del ritorno espiratorio del diaframma.

Il diaframma, esaminato in ecografia, si può visualizzare esplorando con la sonda ecografica tra gli spazi intercostali inferiori. Così è possibile valutare le sue caratteristiche ecogeniche ma anche il suo spessore in espirazione ed inspirazione. Purtuttavia risulta poco fattibile, ed anche inutile a mio personale parere, ricercare i caratteri osteopatici di disfunzione alta, basse, espiratoria ed inspiratoria.

[sz-youtube url=”http://youtu.be/D2CshXOAIS8″ /]

 

Quando si osserva un paziente nel proprio ambulatorio,visuale sia lo specifico interesse e la specifica intenzione terapeutica, la prima cosa che interviene é l’ascolto e il respiro.

Questi due elementi sono stati da me sempre riferiti come importanti ed anzi fondamentali nella prima relazione tra terapeuta e paziente. Agli studenti di osteopatia, quando insegnavo le basi della relazione “medico / paziente” come primo step nella semeiologia medica (l’esame obiettivo addominale e toracico), riferito sempre di come fosse importante osservare il proprio paziente all’arrivo in studio e di come fosse importante notare il suo respiro ma anche la sua voce, la presenza di dispnea porta ad una voce frammentata e forzata!

Quindi respiro e suono sono in relazione tra loro perché le vibrazioni indotte dalla voce risuonano in modo differente a seconda delle condizioni e capacità delle cavità pneumatiche del nostro corpo: torace ma non solo, seni pneumatici del cranio ma non solo.

Le vibrazioni invadono tutto il corpo e tutte le sue strutture. Ciò avviene in maniera differente e con “forza” differente in base alla distanza dal centro di trasmissione.

Di recente mi sono riavvicinato alla mia passione primaria, la musica, gli strumenti e in particolare la chitarra soprattutto quella acustica. Ho avuto la fortuna di incontrare un liutaio che mi ha colpito per come, ad un mio quesito riguardo la mia splendida acustica “Made in Italy”, fatta con cura da liutai marchigiani nel 1982 e da tempo spenta, chiusa nel suono e nelle armonie, abbia risposto: ma é la linfa che non scorre piú…un liutaio osteopata!

Noi osteopati utilizziamo soprattuto due termini: riarmonizzare e rilanciare i fluidi (linfa/liquor).

Lui, Vincenzo*, mi parlò in quella e-mail di liquidi, di linfa del legno e di come una chitarra suoni bene se la linfa circola o la si riporta a circolare. Se si tiene una chitarra acustica in un luogo “asciutto” sia nel senso della mancata umidità sia per le assenti vibrazioni sonore, i rumori anche, questa smetterà di vibrare e il suo suono sará spento, sordo. Solo rilanciando con appropriate vibrazioni la linfa della sua tavola armonica potrà tornare a suonare e risuonare.

La curiosità é stata che proprio in quei giorni, esaminando ecograficamente una paziente, trovai una situazione di cronicizzazione con aspetto cistico multiplo della borsa subacromiale.

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Mentre ne valutavo i rilievi vascolari la paziente inizia a parlare ed ecco cosa noto

 

[sz-youtube url=”http://youtu.be/YBNDatCSTRg” /]

 

 

La vibrazione prodotta dalla voce si distribuiva in tutte le strutture solide ma non nel liquido, anche se la presenza del liquido aveva determinato un chiaro aumento della risonanza nelle vicine strutture. Prova ne é il fatto che se viene fatto lo stesso esame in un paziente senza quegli aspetti la risonanza non si verifica in questo modo.

 

Ciò crea interesse per i collegamenti che possiamo trovare negli ambiti terapeutici del canto, delle vibrazioni e dei suoni.

Dopo questa, per così dire, esperienza multimediale….ho provato a poggiare le mani e sentire se le vibrazioni possono essere uno strumento “diagnostico”…ascoltare le vibrazioni e le risonanze.

ma questo alla prossima …

didascalia blog

 

 

*per chi volesse vedere chi è Vincenzo lo può trovare qui : http://guitars-luthier.blogspot.it

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New perspectives in Visceral Osteopatic Tags/1

Settembre è arrivato, l’anticipato clima autunnale che si è timidamente affacciato a tratti mi ricorda che tra poco verrà l’autunno,”the fall”, quando cadono le foglie. Qui, in Brianza, non sono ancora cadute mentre “il velo” è caduto, quello che stavo aspettando di togliere già da qualche tempo…se volete potete leggere e comprendere ció che intendo …  grazie per la vostra attenzione

Premessa: questo post, insieme ad altri che verranno pubblicati in questo blog, fanno parte di un progetto di verifica delle nozioni di anatomia viscerale che verrà, con maggiore compiutezza, esposto nell’ambito del mio Corso Postgraduate FUSAE – Fascial-motion UltraSonographic Anatomic Evaluation. I movimenti nascosti(sedi e date da definire)

[FUSE / FUSAE (pron. /fjuːz/ fjuːz) – nelle due varianti: 1) modalità di osservazione dei movimenti fasciali nell’indagine ecografica e 2) metodo di valutazione ed insegnamento dinamico dell’anatomia osteopatica]

Come ho avuto già modo di spiegare (http://wp.me/p2r1Tq-70 : L’evoluzione di un progetto e l’anticipazione de l’ecografia per gli osteopati) sin dalle prime lezioni di Osteopatia Viscerale avute nel mio periodo di formazione alla C.E.R.D.O. e con la lettura di alcuni dei più noti testi di tecniche viscerali ho dovuto, per non entrare in crisi, creare un confine tra quelle che erano le mie esperienze in sala operatoria, nella mia attività ospedaliera, e ciò che mi veniva detto. La multidisciplinarietà, che mi piace immensamente (ne dubitavate?? 🙂 ) è difficile da coltivare e da fare crescere in modo corretto.

L’uso dell’ecografia, alla quale mi sono avvicinato nel 1995 grazie all’aiuto della Dott.ssa Franca Meloni (a qual tempo stretta collaboratrice del Dott. Tito Livraghi), mi ha permesso, dopo iniziato il mio percorso di formazione in osteopatia, di trovare un meraviglioso metodo che combinasse le conoscenze cliniche e anatomiche con le nozioni osteopatiche e che potesse evidenziare le relazioni topografiche e i piani di scivolamento tra i differenti organi, oggetto dei nostri trattamenti manipolativi.

Grazie al mio insegnante, nonché grande amico, Roberto Pagliaro (DO) e alla lettura di un libro che lui stesso mi prestò (Ecografia e Osteopatia Viscerale, scritto da G. Finet DO e C.Williame DO) iniziai a pensare quale sarebbe potuto essere l’obiettivo di una mia personale ricerca.

Da allora, passati quasi 15 anni, ho iniziato a muovermi e a condividere le mie esperienze cliniche e la conoscenza anatomica 4D (tridimensionale e real-time) che, iniziata con i compagni di studio è poi, passando il tempo, approdata agli studenti, ai quali portavo le mie esperienze. Alcune di queste sono già state scritte in questo mio blog.
Durante le lezioni tenute con l’ausilio della proiezione delle immagini degli organi viscerali, sapevo già quale sarebbe stata la reazione degli studenti: sconcerto. Ciò che era stato anche per me ma da un punto di vista opposto: l’anatomia chirurgicaosteopatia

… “ciò che sino a quel momento sapevano veniva messo in crisi da quello che io gli andavo mostrando”

questo mi colpiva allora come oggi ma anche mi carica di grande responsabilità

I recenti lavori pubblicati ( P. Tozzi – D. Bongiorno – JBMT 2011 e 2012) e i corsi e workshop tenuti in Italia e all’estero (Amsterdam e Ulm – Fascia Congress e Fascia Research Project) hanno ancora più accresciuto in me questa sensazione e quindi questi eventi mi hanno fatto comprendere che avrei dovuto portare un contributo soprattutto alle nozioni di “base” dell’Osteopatia.

Così è stato. Dopo le recenti lezioni tenute alla CROMON e al CSOT di Roma, nel febbraio e maggio scorso, ho capito che se avessi potuto portare qualcosa di nuovo quel “qualcosa” avrebbe dovuto creare un punto di partenza e di discussione anch’esso nuovo, forse pericoloso e difficoltoso, ma sicuramente indiscutibile poiché poggiato su dati incontrovertibili, anatomici: i punti di repere.

I reperi anatomici sono gli elementi che consentono di “demarcare” gli organi, di “trovarli” nei test, di “ascoltarne” il carattere e di definirne la “disfunzione”.
La mappatura degli organi in Osteopatia Viscerale risulta, per alcuni di essi, imprecisa, sia dal punto di vista anatomico topografico che anatomico chirurgico.
Ciò forse per il riferimento ad una anatomia “ex-vivo” e non “in-vivo”. Personale ipotesi è che alcuni dei test palpatori siano in realtà posteriori ad alcune delle tecniche e ai risultati terapeutici, entrambi risalenti ad un periodo dove l’oggettivazione era ancora lontana.
Ancora personalmente inoltre poco corretto l’utilizzo talvolta dei termini “sull’organo…” anziché “nella regione dell’organo…”, così come utilizzato da molti osteopati e anche da quanti sono responsabili della formazione, inducendo pertanto nell’errore. Quest’ultimo particolare non é cosa da sottovalutare soprattutto quando ci si trovi in ambiti congressuali di discussione, al fianco di altre figure professionali.

Quando si persegue la ricerca di una Medicina Osteopatica basata sull’evidenza a tutti i costi ed uno dei capisaldi delle scienze mediche,come l’anatomia, non è al contempo precisa, mi sembra un elemento del quale necessariamente occuparsi.
[segue]

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SAT, SSTS, TOS … acronimi differenti per una stessa sindrome

Ringraziandovi per l’attesa e scusandomi per il ritardo, causa di forza maggiore, vi invito alla lettura di questo argomento estivo

Questo articolo, necessariamente prolisso, nasce da due considerazioni: la prima è che per poter descrivere un argomento come questo vi è la necessità di creare spazio, attesa e ancora spazio perché troppo facilmente ho sentito parlare  ma anche troppo semplicemente inquadrare come una problematica squisitamente osteopatica la sindrome dello stretto toracico superiore…dimenticandosi le sue numerose varianti eziologiche…e delle varie procedure a disposizione.

Nello scorrere brochure, presentazioni di siti o di professionisti, troppo spesso ho trovato la frase “sindrome dello stretto toracico superiore”….come se questa fosse una patologia comune ma, prescindendo da questo elemento, come se fosse così semplice inquadrarla…che già il termine sindrome ci smentisce.

<<SINDROME: (dal Dizionario Medico Baillière – edi.ermes) complesso di sintomi e/o di segni, a diversa patogenesi, che si presentano frequentemente assieme in una determinata malattia>>

Una delle regole fondamentali da adottare quando ci si trovi di fronte ad un paziente che manifesti sintomatologia di tipo parestesico o disestesico agli arti superiori è quello di escludere, attraverso una accurata valutazione clinico-anamnestica ed esame obiettivo, la presenza di una compressione del fascio vascolo e/o nervoso dell’arto superiore.

Di fatto per noi osteopati la sd. dello stretto toracico superiore (che d’ora in poi abbrevierò in SSTS per una abitudine ormai radicata) coinvolge assai più strutture di quelle classicamente ritenute coinvolte nella compressione vascolo-nervosa. Non possiamo infatti dimenticare le correlazioni anatomo-topografiche con le strutture collegate, i sistemi gnatologico e cranio-sacrale, e neppure dimenticare le correlazioni somato-emozionali e le disfunzioni fasciali, queste ultime anche a notevole distanza dalla focalizzazione sintomatologica.

Ma come viene vista dai non-osteopati?

Classicamente la variante più rappresentata percentualmente vede gli anatomici e i clinici affermare che il principale muscolo coinvolto nella manifestazione sintomatologica e clinica della sd. dello STS sia lo Scaleno Anteriore, e che secondariamente lo sia anche lo Scaleno Medio.

Purtroppo non solo i sintomi sono più d’uno ma anche le cause possono essere varie seppur differenziabili in due grossi ambiti:  organici/strutturali e funzionali.

Tra le strutturali comprendiamo le Coste Cervicali spesso considerate come una delle più frequenti cause della sd. STS. A queste si correlano anche le megapofisi traverse (i.e. C7) che simulano delle vere e proprie coste. Ma così come per le ernie del disco L4-L5 e L5-S1 non sempre la presenza delle coste cervicali e delle megapofisi è correlabile clinicamente a sintomi neurologici. Talvolta queste strutture sono misconosciute e risultano talvolta come riscontri occasionali in corso di ecografia del collo o di radiografie del rachide cervicale. Altre volte si mettono in evidenza a seguito di un colpo di frusta cervicale che ne complica la presenza.

Tra le patologie più importanti per una diagnosi-differenziale o di esclusione dobbiamo considerare il tumore di Pancoast  (tumori dell’apice polmonare e del seno costo-vetebrale) per i suoi rapporti con i rami del plesso brachiale che decorrono al di sopra della regione apicale del polmone. Anche alcune localizzazioni metastatiche sovraclavicolari (a sinistra per es. in caso di K gastrico)

Altra importanza riveste il colpo di frusta cervicale per il coinvolgimento delle strutture afferenti e/o topograficamente adiacenti (SCOM, Clavicola, K1 e K2, Scaleni, Sterno-clavicolare, fasce cervicali, osso ioide e muscoli sopra e sottoioidei, polmoni, legamento sospensore polmone, diaframma…).

Le correlazioni posturali sono sicuramente importanti ma prevalentemente quando lo schema posturale e l’atteggiamento non sono in relazione tra loro

Esiti traumatici come fratture costali superiori, clavicolari e esiti chirurugici come la sterno-tomia mediana sono da considerare importanti nel determinare la sindrome.

La semeiotica classica distingue classicamente i segni clini come qui sotto viene esemplificato:

1. vascolari

a) venoso

b) arterioso

2. neurologici

a) plesso brachiale

b) rami del plesso (n. ulnare)

I sintomi venosi sono più frequenti e questo per la maggiore compressibilità delle strutture venose rispetto a quelle arteriose (pressione endoluminale più bassa e pareti meno rigide); tra questi i più tipici sono l’edema intermittente, prevalentemente posizionale, l’ingorgo venoso dell’arto e la cianosi.

I sintomi arteriosi sono generalmente  dipendenti da anomalie anatomiche a carico delle vertebre cervicali, la nota ipertrofia dello scaleno anteriore, con conseguente ristrettezza del triangolo degli scaleni (tra ant. e medio all’inserzione); ancora alle apofisi traverse ipertrofiche o coste cervicali palpabili nella fossa sovraclaveare. I sintomi più tipici saranno in quel caso pallore, ipotermia e paresi dell’arto. L’iperattività irritativa del simpatico può condurre a manifestazioni cliniche come il fenomeno di Raynaud e una maggiore sensibilità al freddo.

I sintomi neurologici, globalmente a carico del plesso brachiale, si manifestano con parestesie, disestesie, spasmi o crampi muscolari, senso di pesantezza e perdita della fine abilità manuale (quest’ultima da porre in diagnosi differenziale con le sd. del tunnel carpale). I disturbi possono avere distribuzione radicolare o diffusa e meno definita. Le forme radicolari possono interessare il plesso superiore (C5-C7) o il plesso inferiore (C8 e T1) con distribuzione riflessa cutanea secondo i dermatomeri di pertinenza.

Alcuni tests consentono di fare diagnosi differenziale e in taluni casi di identificare “l’obiettivo” della compressione, se cioè vascolare o neurologica. Nella vignetta più sotto (in senso orario dalla prima in alto a sinistra) sono illustrati i più noti: il più famoso è il Test di Adson a cui si affiancano i T. di Ross, di East e quello di Allen.

Il T. o manovra di Adson viene eseguito mentre il paziente esegue una profonda inspirazione, ruotando e si estendendo la testa omolateralmente al braccio valutato, mentre il clinico valuta il polso arterioso radiale. Questo scompare se vi è una Sd. dello Scaleno.

Il T. di Allen prevede che il paziente ruoti la testa controlateralmente all’arto superiore esaminato che metteremo in abduzione, flesso di 90° al gomito e leggermente in posizione posteriore al piano frontale. La palpazione del polso radiale e la conseguente scomparsa porta a considerare il test positivo.

Il T. di Ross vede il paziente abdurre a 90° gli arti superiori ed eseguire apertura e chiusura dei pugni per 3 minuti; il T. di East ne è una variante con braccia abdotte e gomiti leggermente dietro la testa sempre aprendo e chiudendo le mani per 3 minuti. I T. sono ritenuti positivi se vi è pesantezza delle mani e intorpidimento (!)…professionisti di tutto il mondo provateci!!! poi ditemi se non avete i disturbi segnalati.

<<Il numero elevato di tests a disposizione deve necessariamente portare a un loro specifico impiego per cogliere le differenze tra le varie cause anche se, personalmente, ritengo che quando si abbiano a disposizione numerosi tests questo porti anche ad una confusione e ad un non specifico riconoscimento eziologico>>

Le compressioni più frequenti, per nostra fortuna, sono quelle funzionali o riconducibili a posizioni del capo sul collo ad opera di stati contratturali dei muscoli scaleni, in particolare dell’anteriore e del medio. La relazione, infatti, di questi muscoli con l’arteria succlavia può portare, assieme alla altrettanto importante relazione anatomo-topografica con il plesso brachiale, ad alterazioni della sensibilità miste, di origine neurogena e/o vascolare.

BREVE REVISIONE DELLA LETTERATURA

Partirò da un case report, riportato dall’equipe chirurugica di un reparto in India; curioso per le implicazioni teoriche osteopatiche. Per quanto noi si sappia la correlazione anatomica tra succlavia , K1, K2, e C7, in questo lavoro viene ad essere indicata come “rara” l’eziologia della TOS (sd. dell’outlet toracico o dello stretto toracico superiore) dovuta a frattura di una costa cervicale. La rarità in medicina, per esperienza personale, deve sempre essere messa in relazione a due elementi:  la condivisione di notizie e la loro pubblicazione in riviste specializzate. Talvolta i “case report” non sono considerati interessanti dal punto di vista statistico e quindi non pubblicati (!)

Isolated Cervical Rib Fracture: A Rare Etiology of Thoracic Outlet Syndrome

Rayees Ahmad Dar,1 Sabiya Hamid Wani,2 and Majid Mushtaque3

  1. 1 Department of General and Minimal Invasive Surgery, Sher-i-Kashmir Institute of Medical Sciences, Soura, 190011 Srinagar, J&K, India
  2. 2 Department of General Surgery, Government Medical College, Srinagar, J&K, India
  3. 3 Department of Cardiovascular and Thoracic Surgery, Sher-I-Kashmir Institute of Medical Sciences, Soura,190011 Srinagar, J&K, India

Correspondence should be addressed to Rayees Ahmad Dar, dr.rayeesdar@gmail.com Received 17 July 2011; Accepted 23 August 2011

Isolated fracture of a cervical rib is a very rare entity and usually presents as a painless swelling or as thoracic outlet syndrome. We describe a case of a 45-year-old woman with history of fall two months back. She presented with symptoms of neurogenic thoracic outlet syndrome for one month. Isolated left cervical rib fracture was documented on X-ray cervical spine. Her fractured cervical rib was resected through a supraclavicular approach, and symptoms resolved completely in the postoperative period.

Introduction: By definition a cervical rib is an extra rib arising from the cervical vertebrae. It is usually associated with the 7th cervical vertebra. Anatomically, it is an enlarged costal element of the appropriate vertebra, causing the subclavian artery and vein and brachial plexus to arch over it. They are usually asymptomatic but may present with illdefined neurological or vascular symptoms, commonly referred to as the thoracic outlet syndrome (TOS) [1]. Cervical ribs typically produce root irritation or compression of the lower trunks of the brachial plexus resulting in pain or neurological loss in the hand. Cervical rib fracture due to neck trauma is an extremely rare cause of TOS [2]. Because of its position and the absence of muscle attachments, the only possible mechanism for a fracture of cervical rib is direct trauma. A case of isolated fracture of a cervical rib in a middle-aged woman is presented. The mechanism of injury was blunt trauma due to fall. She was not aware of the presence of a cervical rib.

Case: A 45-year-old woman, normotensive, nondiabetic, presented at the outpatient clinic of our institute. Her chief complaints were progressive pain, numbness, and tingling along the inner surface of her left forearm and lateral aspect of the fifth finger for one month. She had a history of fall (on her left shoulder) from about three meters two months back. At that time she was admitted on short stay basis and after certain investigations she was discharged home. She had no other complaints and no history suggestive of tuberculosis. General physical examination was normal in all aspects. There was tenderness in the left supraclavicular region. Left upper limb was warm, nontender, and distal pulses were present. Reflexes were intact. Her motor functions were normal. However, sensations were relatively diminished along medial aspect of left forearm and hand. A plain X-ray of cervical spine showed a left cervical rib which was fractured (Figure 1). Electrophysiologic study suggested the presence of left lower brachial plexus neuropathy. It was decided to remove fractured cervical rib. The patient was admitted, and cervical rib was excised along with first rib through supraclavicular approach. The patient made an uneventful recovery and was discharged on the 5th postoperative day. Her symptoms resolved completely in the postoperative period.

Discussion: According to Schein et al. [3], a cervical rib is present in 0.5–0.7% of the population and appears more commonly in females than males, in a ratio of 2:1. The condition is bilateral in about two-thirds of cases [4], but often the two sides are asymmetrical. Although a cervical rib is a congenital anomaly, it is most often an incidental finding causing no problems. When symptoms do appear they are usually initiated by sagging of the shoulder girdle, thus occurring mainly after the onset of middle age. The main manifestations are either neurological or vascular or both. Sensory function is first disturbed (paraesthesiae, pain, and clumsiness) and later motor function. Signs are most often found in the ulnar nerve distribution, but other nerves may also be involved. Vascular complications usually follow a well-known course. Halstead (as cited by Connell et al. [4]) was the first to report that when an artery is subjected to incomplete pressure an aneurysm develops distal to the point of pressure. This is due to changes in the turbulence of the blood flow. While this aneurysm develops, thrombus formation may occur, which may lead either to multiple small emboli causing eventual gangrene of the distal parts or to eventual total blockage of the subclavian artery.

Isolated cervical rib fracture due to neck trauma is an extremely rare cause of TOS. As already mentioned, because of its position and the absence of muscle attachments, it is postulated that the only possible mechanism for a fracture is direct trauma. If TOS does develop, the rib should be excised to relieve the stretching of the nerves and artery. Surgery for neurogenic TOS in patients with cervical ribs should include both cervical and first rib resection. The failure rate for cervical rib resection without first rib resection in the work-related group was 75%. In contrast, when both cervical and first ribs were resected, the failure rate in the work- related group fell to 25% [5]. Connell et al. believe that, if secondary vascular changes are present, one should remove the affected part of the artery and replace it with a Teflon or vein graft. It is unnecessary to remove the whole rib, and one can leave about 1.5 cm of the proximal part. The periosteum should also be removed to prevent regeneration. The following conditions should be kept in mind in the differential diagnosis of TOS: (i) protruding intervertebral disc in the lower cervical spine; (ii) a lung tumor (mainly of the lung apex) infiltrating the neurovascular structures; (iii) carpal tunnel syndrome; (iv) ulnar nerve compression at the elbow.

Conclusion: The first problem in our case was that an isolated fracture of a cervical rib is extremely rare, and very few cases have been reported so far. The second problem arose as to why the patient developed signs of a thoracic outlet syndrome one month after her original injury. It may be that movement at the fracture site caused increased pressure on the neurovascular structures. This was greatly enhanced by edema and general inflammatory changes due to continuous friction at the fracture site. Surgery for neurogenic TOS in patients with cervical ribs should include both cervical and first rib resection.

Altro lavoro pubblicato, nel 2002, considera le relazioni tra la STSS e costa cervicale oltre a anomalia di K1

Management of cervical ribs and anomalous first ribs causing neurogenic thoracic outlet syndrom (R.J. Sanders, MD and S.L. Hammond, MD) – J. Vasc. Surg, Vol. 36, 1, Pages 51-56, July 2002

Objective: Cervical and anomalous first ribs are rare conditions, occurring in less than 1% of the population. This manuscript reviews our management of neurogenic thoracic outlet syndrome (TOS) associated with these congenital anomalies.Methods: During the past 26 years, 65 operations were performed for abnormal ribs that produced symptoms of TOS. Of these, 54 operations were for neurogenic TOS and are covered in this paper. Indications for surgery were disabling pain and paresthesia and failure to respond to conservative treatment. Surgical technique for neurogenic TOS was supraclavicular cervical rib resection and scalenectomy without first rib resection in 22 cases, supraclavicular cervical and first rib resection in 17 cases, supraclavicular excision of anomalous first ribs in five cases, and transaxillary anomalous first rib resections in two cases (total, 46 cases). Eight reoperations were performed for recurrent TOS in patients who previously had undergone cervical and first rib resections. Results: Neck trauma was the cause of neurogenic symptoms in 80% of patients with cervical or anomalous first ribs. The surgical failure rate was 28% for 46 primary operations. A significant variable in results was the etiology of the symptoms. The failure rate for patients in whom symptoms developed after work-related injuries or repetitive stress at work was 42%, and the failure rates for patients whose symptoms followed an auto accident or developed spontaneously were 26% and 18%, respectively. The failure rate in each etiology group also was affected by the operation performed. The failure rate for cervical rib resection without first rib resection in the work-related group was 75% compared with a failure rate of 38% in the non-work-related group. In contrast, when both cervical and first ribs were resected, the failure rate in the work-related group fell to 25% and in the non-work-related group to 20%. These failure rates for the work-related and non-work-related groups are similar to our failure rates in patients without cervical ribs. Conclusion: Surgery for neurogenic TOS in patients with cervical ribs should include both cervical and first rib resection. The presence of cervical or anomalous first ribs in patients with neurogenic TOS does not improve the success rate from surgery compared with patients without abnormal ribs. Neck trauma is the most common cause for neurogenic TOS in patients with abnormal ribs. Cervical and anomalous first ribs are the predisposing factors rather than the cause. (J Vasc Surg 2002;36:51-6.)

Nel 1991 veniva pubblicato un articolo dal titolo “Sindrome ricorrente dell’apertura toracica dopo la resezione della prima costa” (Lindgrenn K.-A et all) il cui commento del recensore era “Vi sono molti casi di sintomatologia ricorrente dopo la resezione della prima costa con sintomi neurologici della sindrome dell’apertura toracica”…noi avremmo forse aggiunto qualche concetto in più. Per farlo dovremo però prima leggere l’articolo e ricordare cosa è ma soprattutto cosa implica clinicamente e fisiopatologicamente la SSTS.

Abstract: Seventy-seven patients with 84 operated limbs participated in a follow-up examination on an average of about six years after the resection of the first rib for thoracic outlet syndrome (TOS). Forty-two limbs (50%) were totally asymptomatic one month after the operation and remained so for at least half a year postoperatively. In the follow-up examination, 31 limbs were still asymptomatic, whereas 11 limbs had the same symptoms as before the operation. Of the nine patients with recurrent TOS (two with bilateral resection), seven were women and two were men. These nine patients were on average 38 years old (range = 19 to 51 years) and their jobs consisted of monotonous desk work. Seven of 11 stumps of the first rib were subluxated disclosed by the cervical rotation-lateral-flexion test. The occurrence of a subluxated stump of the first rib in the group of asymptomatic patients was far lower, only 3% (p less than .001). Of the 42 patients with persistent problems, a subluxated stump was encountered in seven (17%). Results of this follow-up examination suggest that monotonous desk work is an important factor causing kinesiologic abnormalities in the thoracic aperture. This abnormal kinesiology contributes to the recurrence of TOS symptoms even after the resection of the first rib.

Cioè anche dopo resezione di K1 ci si può trovare di fronte ad un paziente sintomatico e la causa sarebbero movimenti anormali in mansioni lavorative monotone e ripetitive. Questo commento mi sembra molto limitato e soprattutto tiene conto delle sole ripercussioni post-chirurugiche, non chiarendo quali erano i sintomi effettivamente presenti prima dell’intervento e non evidenziando poi del tutto che 11 arti dei totali 84 (11-12%) manifestarono gli stessi sintomi pre-operatori dopo la resezione costale. Non viene presa in considerazione che forse le anomalie di movimento dell’apertura toracica erano correlate proprio all’assenza della K1 e quindi della dinamica cervico-dorsale e delle strutture coinvolte nello costituire lo STS.

Sul Journal of the National  Medical  Association del 1997 venne pubblicato un lavoro dal titolo “Bilateral rudimentary first ribs as a cause of thoracic outlet syndrome”

First rib abnormalities are an uncommon cause of thoracic outlet syndrome. Cervical ribs are a much more frequent source of thoracic outlet syndrome, and in more than 95% of these patients, the symptoms are neurologic, not vascular. Rudimentary first ribs, however, uncommonly produce exclusively neurologic symptoms and usually manifest with vascular pathology. This article reviews a case of a patient with bilateral extensively neurologic thoracic outlet syndrome symptoms arising from bilateral rudimentary first ribs. The symptoms, pathologic features, and treatment, as well as an algorithm for working up patients with thoracic outlet syndrome, are discussed. Bilateral transaxillary first rib resection was curative in this patient and is the treatment of choice for either neurologic or vascular manifestations of thoracic outlet syndrome associated with rudimentaryfirst ribs.

Dobbiamo però anche segnalare, per noi osteopati che seriamente indichiamo vie alternative e non traumatiche non solo come punti di vista filosofici ma soprattutto come reali procedure terapeutiche, un lavoro pubblicato nel 1986 sulla rivista Muscle and Nerve (Autori  M.M.Cherington et all.) dal titolo esaustivo…”Surgery for TOS may be hazardous to your health” di cui di seguito vi riporto l’abstract:

We are reporting five patients who suffered serious injuries from surgery forthoracic outlet syndrome, which has been a controversial subject from many aspects. Many argue that it is much overdiagnosed and overtreated. The term disputed thoracic outlet syndrome has recently been applied to the majority of cases in which there are little or no clinical findings. The much more rare true neurogenic thoracic outlet syndrome does have associated neurologic and electrical findings. Recently, the use and misuse of electrodiagnostic studies in the diagnosis of disputed thoracic outletsyndrome has been discussed in the literature. The cases that we are reporting are especially tragic because the elective surgeries were performed in patients who had little or no clinical abnormalities on examination prior to the surgery.

Ed concluderei affermando anche che, talvolta, i rilievi elettromiografici sono sovrastimati per fenomeni di “perturbazione” della trasmissione nervosa non dipendenti dalla regione corrispondente allo STS. A questo proposito vi invito a digitare come stringa di ricerca “Overstimated EMG findings”…

DB

(in preparazione “semeiotica vascolare dei polsi periferici: note di clinica strumentale”)

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Insufficienza Mesenterica, Claudicatio Abdominis, IBD. Miscellanea di clinica per osteopati

Ci si potrebbe chiedere perché, cioè il motivo per cui, in un blog definito per Osteopati, si trovino elementi che sembrerebbero di non specifica pertinenza osteopatica, eccone spiegati alcuni motivi.

Da quando ho iniziato a condividere le mie conoscenze e le esperienze professionali con gli studenti che ho incontrato, ho sempre posto l’accento sulla necessità di avere chiara la clinica, la più ampia visione clinica possibile per avere la migliore diagnosi differenziale. L’errore diagnostico purtroppo è sempre in agguato poichè la medicina non ha granché di matematico, anzi per alcuni proprio per nulla, così da poter “confondere” sintomi uguali che uniti ad altri simili portano a diagnosi differenti (!)

L’elemento più importante è l’onestà intellettuale e la non sottovalutazione dell’insieme sintomi, segni e storia anamnestica del paziente.

Anche se noi Osteopati ci occupassimo unicamente di “ALGIE e FLOGOSI” seppur in senso ampio (muscoli, articolazioni, radici nervose, strutture vascolari, visceri,strutture endocrine, fasce profonde e superficiali) dovremo essere comunque in grado di eseguire una adeguata diagnosi differenziale che per esperienza preferirei fosse alcune volte sovrastimata, per sospetto, piuttosto che sottostimata.

Dobbiamo cercare di fare delle nostre qualità paLpatorie, cliniche e correlative, virtù per ottimizzare la diagnosi, ponendo il corretto DUBBIO o SOSPETTO diagnostico che è il punto cruciale di tutte le medicine perchè è ciò che traccia il percorso.

Capita talvolta di avere pazienti che ci riferiscono dolori lombari medio-alti, correlati con le fasi digestive precoci e medio-tardive, quelle cioè nelle quali il flusso delle arterie splancniche aumenta per consentire il regole svolgimento dei processi digestivi, metabolici e secretivi.

La fisica dei fluidi (l’idraulica!! tanto per chiamarla con un nome) che tanti di noi ricordano come un lumicino lontano nella baia dei ricordi, ci spiega il perchè riducendo il calibro debba necessariamente aumentare la velocità di flusso, sempre che possano mantenersi costanti  i valori di portanza e flusso. Quando il sistema non equilibria domanda e offerta si cominciano ad avere segni di defaiance perché  non si riesce a mantenere l’apporto vascolare offerto nelle fasi dove la richiesta aumenta (digestive!)

Questo semplice esempio di correlazione clinico-anamnestica consente di introdurre la semiologia della “insufficienza mesenterica transitoria e funzionale”

L’insufficienza mesenterica, poi, trova varie cause che possono essere classificate in svariati modi: Intrinseche, Estrinseche, Primarie, Secondarie, Iatrogene, Riflesse, Croniche, Acute.

Dal punto di vista eziologico le ischemie intestinali (quei processi cioè che portano ad una sofferenza ipossica dei visceri a cui puoi conseguire l’ischemia e l’infarto dei tessuti interessati), a cui associamo l‘insufficienza mesenterica, possono essere conseguenza di vari processi:

  • shock (basso flusso arterioso): la condizione di basso flusso emodinamico porta ad una vasocostrizione splancnica riflessa
  • da ostruzione vascolare (arteriosa, venosa, mista)
Dal manuale John J. Bergan – Chirurugia Vascolare cogliamo:
<<Malgrado le stenosi e i blocchi delle arterie viscerali siano abbastanza comuni, l’angina intestinale è rara. Inoltre, la diagnosi clinica dell’ischemia intestinale cronica resta difficile.Nell’ischemia intestinale cronica, la limitazione circolatoria progredisce gradualmente fino all’occlusione totale. Contemporaneamente, si crea una circolazione collaterale che garantisce che l’infarto intestinale non si verifichi in circostanze normali.
Tuttavia, questo processo non è in grado di produrre l’iperemia necessaria alla digestione. Il paziente soffre spesso di crampi e dolori addominali generalizzati dopo i pasti e, spesso, si verifica anche una perdita di peso dovuta all’assunzione ridotta di cibi.
In ambito chirurgico la ricostruzione e il ristabilito flusso arterioso vengono presi in considerazione quando il dolore addominale correlato all’assunzione di cibo persiste e quando è stata comprovata la presenza di un blocco arterioso>>

Ma quando non ci si trovi di fronte ad una problematica ostruttiva arteriosa bensì, come nella maggior parte dei casi, ad insufficienze funzionali o a squilibri del sistema nervoso vegetativo (Peristalsi/Flusso arterioso: all’aumentare dell’una deve corrispondere l’aumentare dell’altra) ecco che le tecniche di manipolazione viscerale (radice del mesentere) oltre che di quelle a distanza (Diaframma, CV4, rilancio MCS) possono trovare spazio.

L’arteria mesenterica superiore, secondo ramo ad emergenza ventrale dall’aorta addominale, il cui ostio si trova in maggior percentuale circa 0,5-1 cm sotto il tripode celiaco, vascolarizza grande parte dell’intestino, dal quarto duodeno alla metà destra del colon traverso, cioè tutto l’ileo (fig.1)

fig. 1

Come tutte le arterie anche quelle splacniche possono essere coinvolte in processi di tipo ateromasico (depositi di colesterolo) che determinando una progressiva diminuzione del proprio calibro alterando qualità e quantità del flusso (processo cronico).

Per comprendere i processi patologici dobbiamo però comprendere anche le caratteristiche anatomiche e le differenti tipologie di flusso vascolare.

Mentre le arterie muscolari hanno una disposizione prevalentemente rettilinea con flusso ad alta resistenza e una disposizione pseudo-terminale quelle splacniche presentano flusso a bassa resistenza, disposizione piú ramificata, una serie di derivazioni e collegamenti con maggiori possibilità di compenso…sono piú osteopatiche!

Prendendo spunto dal concetto del ruolo supremo dell’arteria, espresso da A.T.Still, e cercando nell’ambito viscerale la veridicità e conferma di questa affermazione possiamo affermare che: proprio per la presenza di tutta una serie di collegamenti e di possibilità di shunt vascolari si potrebbe dimostrare che “motore metabolico” deve essere salvaguardato. Se volessimo agire per concetti figurati ecco allora che la “centralina” ipofisaria prevede anch’essa un flusso a bassa resistenza e di tipo “portale” (flusso centripeto vendo e arterioso).

I chirurghi vascolari lo sanno bene che la possibilità di ricanalizzazione spontanea di una arteria muscolare è di fatto un evento frequente nei pazienti arteriopatici periferici. Si deve inoltre considerare che nei pazienti affetti da AOCP (arteriopatia occlusiva cronica e persistente) agli arti inferiori non si associa necessariamente una arteriopatia splancnica.

Sono i concetti di fisiologia (la IIIa delle 3 discipline, per me da sempre considerate come necessarie per il confronto tra Medicine, assieme ad anatomia e biochimica) che si devono considerare per giustificare la frequenza delle patologie e gli aspetti clinici associati. Quelli che distinguono i due sistemi a BASSA e ALTA resistenza (fig.2), rispettivamente per il circolo splacnico (ma anche il più nobile encefalo) e per quello muscolo-scheletrico.

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Fig. 2

Dalla figura sopra riportata si evidenzia come nel flusso arterioso ad alta Resistenza al picco sistolico segua un rapido decremento del flusso quasi ad invertirne il valore da nettamente positivo a transitoriamente negativo (al di sotto della linea “0”). Nelle arterie dirette verso i parenchimi nobili e al circolo splancnico il flusso non scende mai allo “0” neppure in fase diastolica dove viene garantita la presenza di un flusso anche nelle fasi di diastole cardiaca, chiamato appunto “flusso diastolico”. Quest’ultimo è carattere distintivo delle arterie con flusso a bassa resistenza (ad esempio carotide interna rispetto alla carotide esterna).

Recentemente ho postato un abstract che mi è parso molto interessante, in fase di pubblicazione peraltro sull’European Journal of Gastroenterology and Hepatology (2012), dal titolo “Osteopathy improves the severity of irritable bowel syndrome: a pilot randomized sham-controlled study” di cui vi riporto qui di seguito il testo:

<<BACKGROUND: Effective therapies for irritable bowel syndrome (IBS) are disappointing. Therefore, IBS patients have a growing interest for alternative medicines including osteopathy. AIM: We aimed to evaluate the effect of osteopathy on the severity of IBS in a randomized sham-controlled trial. METHODS: We prospectively assigned 30 patients with IBS (23F, 7M, mean age 45.8±16.4 years) fulfilling the Rome III criteria in a 2/1 ratio to receive either osteopathy or sham osteopathy. Two separate sessions were performed at a 7-day interval (days 0 and 7) with a further 3 weeks of follow-up (day 28). The primary outcome included at least a 25% improvement in the IBS severity score at day 7. The secondary outcomes included the impact of IBS on quality of life, psychological factors, and bowel habits. RESULTS: The severity of IBS decreased in both groups at days 7 and 28. At day 7, this decrease was significantly more marked in patients receiving osteopathy compared with those receiving the sham procedure (-32.2±29.1 vs. -9.0±16.0, mean difference normalized to the baseline P=0.01). This difference did not persist at day 28 (P=0.4). Both anxiety and depression scores decreased without difference between groups. Stool frequency and consistency were not significantly modified. CONCLUSION: Osteopathy improves the severity of IBS symptoms and its impact on quality of life. Osteopathy should therefore be considered for future research as an effective complementary alternative medicine in the management of IBS symptoms>>DOI: 10.1097/MEG.0b013e3283543eb7

Il miglioramento della severità dei sintomi delle IBD, come dicono gli autori, indicano l’osteopatia come una MEDICINA ALTERNATIVA COMPLEMENTARE  in grado di essere efficace nel trattamento dei sintomi.

Altro esempio in letteratura l’articolo “Constipation-Predominant Irritable Bowel Syndrome Complicating Asymptomatic Nonrotation of the Midgut – Timothy P. Plackett, DO; Jonathan Myers, DO; Ronald A. Gagliano Jr, MD (From the departments of surgery (Drs Plackett and Gagliano) and internal medicine (Dr Meyers) at Tripler Army Medical Center in Honolulu, Hawaii).

Abstract

Nonrotation is a part of the spectrum of anatomic anomalies comprising malrotation. Most cases of nonrotation are symptomatic and managed surgically with a Ladd’s procedure. However, incidental discovery of asymptomatic patients has also been reported. In these cases, the role of surgery is debated. The authors describe a case of nonrotation in a young woman with constipation-predominant irritable bowel syndrome that caused symptoms associated with nonrotation. Medical management of her irritable bowel syndrome resulted in the resolution of all abdominal complaints and a Ladd’s procedure was not recommended. The authors include a literature review of nonrotation with an emphasis on the treatment of asymptomatic disease.

della serie “quando possiamo evitare l’intervento perché non evitarlo?”. Cosicché anche in situazioni limite tra ambto medico e chirurgico, funzionale e strutturale, congenito e acquisito, forse c’è davvero spazio per una rivalutazione delle procedure manipolative osteopatiche. Ricordandoci l’aforisma di Ippocrate, assai più antico di Still e che certamente anche lui riconosceva come fondamentale: PRIMUM NON NOCERE

L’ambito toraco-polmonare: Atelettasia, ARDS, BPCO – 1a Parte

Al Congresso di Osteopatia organizzato nel 2010 dalla Fondazione Lumenolis, CROMON e dall’amico Paolo Tozzi, mi trovai coinvolto in un bellissimo dibattito dove un Cardiochirurgo chiese alla platea di D.O. presenti quale fosse il motivo per il quale avrebbe dovuto richiedere all’amministrazione di assumere nel suo Reparto anche un Osteopata e non soltanto un Fisioterapista…molto tempo dopo provo a rispondergli.

Durante il periodo in cui ero responsabile del corso di “vertebrale e coste” per la ATSAI ho potuto schematizzare e condividere con gli studenti un approccio costale  per le  disfunzioni che, non specificamente riconosciute dall’Osteopatia come Espiratorie e Inspiratorie, rientravano in una semplice “restrizione di mobilità” o una diminuita dinamica toracica settoriale.

La premessa a queste osservazioni nasce anni fa quando, nell’ambulatorio ospedaliero di “toracica”, mi capitò di valutare i pazienti che venivano ai controlli ambulatoriali per esiti traumatici costali o chirurugici toracotomici. La cosa che più mi colpiva in loro era la presenza di alterazioni dinamiche della mobilità costale nell’area dell’insulto (traumatico o chirurugico che fosse) e che queste miglioravano sensibilmente inducendo una respirazione ampia e focalizzata (chiedevo al paziente di aumentare la profondità degli atti respiratori concentrando la sua “spinta” a livello dell’area che contattavo). All’inizio il mio approccio, molto classico e legato alla semeiologia medica, era stato solo arricchito dalla curiosità (!) ma con il passare degli anni e con lo studio dell’osteopatia alla C.E.R.D.O. fui invogliato ad applicare in ambito viscerale quello che andavo via via imparando.

La correlazione tra propriocettività (ben conosciuta dai Fisioterapisti che si occupano di Riabilitazione Cardio-Respiratoria) e la nozione osteopatica di normalizzazione delle disfunzioni costali,  mi portò a standardizzare un approccio che ho in seguito chiamato didatticamente “tecnica reinformativa”.

Si deve sapere che, prima dell’avvento della toracoscopia o della toracotomia mini-invasiva, le incisioni maggiormente praticate erano quelle toracotomiche in V o VI spazio intercostale che consentiva al chirurugo il pieno controllo delle strutture dell’ilo polmonare, vascolari soprattutto.

Noi Osteopati, soprattutto, possiamo arricchire di uno specifico significato anatomico-funzionale l’interruzione di questo spazio intercostale particolarmente importante, se non il più importante; a questo livello si incontrano infatti il tratto vertebro-costale che comprende D4/D5 (pivot e punto di passaggio di linee di carico fondamentali in stazione eretta) e K4/K5 (limite tra le due zone costali, superiore e inferiore, dove il torace ha dinamiche di espansione A-P o movimento a “braccio di pompa” o con quelle L-L note come movimento a “ansa di secchio”).

Nel post-operatorio il paziente riprende gradualmente la respirazione (generalmente tramite un drenaggio “a valvola”) a cui si associa l’espansione polmonare; quest’ultima può talvolta rallentare la riespansione della gabbia toracica dimostrando l’influenza reciproca tra la scarsa elasticità della parete muscolo-scheletrica e la riespansione polmonare. Il paziente “sente” inizialmente che ha la difficoltà ad espandere il torace ma questo diviene poi un compenso asintomatico che determina a sua volta compensi in altre sedi che noi osteopati conosciamo molto bene.

La reinformazione della costa “dominante” del gruppo, riportandola a salire e a scendere in inspirazione ed espirazione, consente un miglioramento della sintomatologia e il riequilibrio tra le due fasi della fisiologia respiratoria.

Nella tecnica si procede ad una vera e propria reinformazione del sistema di correlazione tra i muscoli intercostali (esterni/inspiratori e interni/espiratori) promuovendone una sorta di sincronizzazione, sicuramente empirica, ma efficace al punto da evidenziare un incremento della apertura e chiusura dello spazio intercostale. Successivamente, qualora residuasse una disfunzione specifica di costa ALTA o BASSA, si può procedere con tecniche mirate: mio-fasciali, T.E.M. o strutturali.

Perchè questa tecnica?

può essere applicata anche su cicatrici relativamente recenti perché  non si interferisce con la cicatrizzazione per prima intenzione e non si possono creare danni o complicanze (i.e. raccolte, ematomi, aderenze) peraltro assai rare a livello toracico rispetto a quello addominale*; si dona peraltro una buona mobilità sui piani di sutura.

(* http://davidebongiorno.wordpress.com/2012/05/26/articolo-jbmt-…in-a-rat-model/)

Il timore per i chirurghi e per  i medici rianimatori è l’atelettasia, cioè quel processo attraverso il quale una “occlusione” bronchiale, ad esempio dovuta a  secrezioni endobronchiali o a coaguli formatisi da gemizio emorragico post-resettivo, possa bloccare il lume aereo di un segmento, lobo o ancora peggio di un polmone intero, determinandone lo schiacciamento come per un effetto di vacuum (prendete un palloncino ed invece di insufflare aria lo aspirate, questo collassa: avete compreso l’atelettasia).

Altre disfunzioni respiratorie sono l’Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) e la Bronco-Pneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO); la prima definisce una insufficienza respiratoria acuta con dispnea che si manifesta prevalentemente nei pazienti traumatizzati mentre la seconda  risulta particolarmente diffusa nella popolazione anziana dove provoca dispnea progressiva con spasmo bronchiale.

1/2 (…continua)

Su PubMed articolo italiano sulla fascia in ambito osteopatico – 18/10/2011

Per la prima volta nella storia della letteratura osteopatica, un articolo scientifico specifico sulla fascia di origine tutta italiana, pubblicato sulla prestigiosa rivista internazionale Journal of Bodywork and Movement Therapies (JBMT), indicizzato e consultabile sull’accreditato motore di ricerca scientifico Pubmed.
Il merito di questo straordinario traguardo, che ha contribuito ad innalzare l’evidenza osteopatica italiana agli standard scientifici internazionali, spetta al Dr. Paolo Tozzi, BSc (Hons) Ost, DO, Vicedirettore della Scuola di Osteopatia C.R.O.M.O.N. di Roma e al Dr. Davide Bongiorno, medico, ecografista ed osteopata della Scuola di Osteopatia A.T.S.A.I.
Dal Primo Congresso Nazionale di Medicina Osteopatica, promosso ed organizzato dalla Scuola di Osteopatia C.R.O.M.O.N., nel recente Giugno 2008 (a cui è seguita la seconda edizione nel 2010 e a cui seguirà una terza nel Settembre 2012), la ricerca in ambito osteopatico nella nostra nazione ha intrapreso un percorso evolutivo di crescita profonda e di considerevole spessore. Parallelamente, il crescente interesse per il tessuto connettivo, e per la fascia in particolare, dalla sua organizzazione micro-strutturale alla sua rilevanza in ambito clinico, ha visto professionisti dai background più disparati, riunirsi in eventi congressuali internazionali di impareggiabile valore scientifico, quale l’International Fascia Research Congress (a cui gli stessi autori hanno partecipato in qualità di relatori).
La rilevanza del tessuto connettivo, e della fascia in particolare, nella pratica osteopatica è di indiscussa primarietà. L’approccio osteopatico fasciale rappresenta senz’altro uno degli strumenti più comuni ed efficaci a disposizione dell’osteopata per il trattamento di numerose condizioni cliniche e diversi quadri disfunzionali. Tuttavia, l’opinion-based Osteopathy, sulla quale per anni gli osteopati si sono adagiati, auto-referenziandosi, non ha mai avuto e non potrà mai godere di un valore ed una voce di rispetto nel mondo scientifico (nonché politico) sia a livello nazionale che internazionale, se non viene supportata da adeguata evidenza, dimostrabile in un contesto controllato e con un linguaggio scientifico condiviso.
L’articolo del Dr. Tozzi e del Dr. Bongiorno rappresenta una pietra miliare in questo percorso di svolta; risultato di due anni e mezzo di ricerca, in cui gli autori hanno dimostrato l’efficacia di alcune tecniche fasciali osteopatiche nel migliorare il range e la qualità di scivolamento tra i piani fasciali in diverse regioni corporee, su pazienti affetti da cervicalgia e lombalgia aspecifiche, tramite valutazione ecografica in real-time – Dynamic Ultrasound Topographic Anatomy Evaluation (D.Us.T.A.E) – codificata dal Dr. Bongiorno. Sono stati dimostrati non soltanto evidenti cambiamenti tissutali fasciali, a seguito delle tecniche osteopatiche applicate in situ, ma anche la significativa riduzione della sintomatologia nei medesimi pazienti, valutata tramite somministrazione dello Short-Form McGill Pain Assessment Questionnaire.
Dai risultati di questo studio, presentato non solo all’International Fascia Research Congress ad Amsterdam nel 2009, ma anche al 7° Interdisciplinary World Congress on Low Back & Pelvic Pain a Los Angeles nel 2010, gli autori hanno anche riscontrato e dimostrato l’efficacia dell’approccio osteopatico sulla mobilità degli organi connessi, avvolti, sospesi, sostenuti dalle lamine fasciali corrispondenti, e che tale miglioramento di mobilità corrispondeva con la risoluzione della sintomatologia nei pazienti osservati. Le implicazioni cliniche di questi risultati sono enormi e vengono dettagliatamente presentate e ampiamente discusse nell’articolo in oggetto.
Alla luce delle seguenti considerazioni, gli autori hanno poi proseguito la loro ricerca focalizzando l’attenzione sulla mobilità renale e le sue relazioni con la fascia renale, calcolando un Indice di Mobilità Renale in soggetti asintomatici, per poi paragonarlo a quello riscontrato in pazienti con lombalgia aspecifica, tramite valutazione ecografica dinamica. Infine, se tale indice di mobilità migliori dopo tecnica fasciale specifica, in correlazione ad una riduzione della sintomatologia nei pazienti lombalgici. Questo secondo studio, ormai culminato in un secondo articolo, è al momento in valutazione dai revisori del Journal of Bodywork and Movement Therapies (JBMT), concorrendo alla pubblicazione sul Primo numero specifico sulla Fascia del JBMT, previsto per Gennaio 2012, nonché alla presentazione al 3° International Fascia Research Congress che si terrà a Vancouver nel 2012.

Ringrazio Simone Bartolucci per la cortesia. DB